呼氣觸發(fā)靈敏度對壓力支持通氣時慢性阻塞性肺疾病患者呼吸力學及血流動力學影響.pdf

1、目的：機械通氣治療是針對各種原因引起的急、慢性呼吸功能衰竭或呼吸功能不全的重要治療措施和搶救手段，但應(yīng)用不當可能會產(chǎn)生通氣機相關(guān)性并發(fā)癥，如低血壓、通氣機相關(guān)性肺炎、通氣機相關(guān)性肺損傷及呼吸機依賴等，這些并發(fā)癥除與疾病本身嚴重性有關(guān)，還與長期通氣、人機之間關(guān)系不協(xié)調(diào)有關(guān)。因此縮短機械通氣時間改善人機協(xié)調(diào)性是通氣機治療成敗的關(guān)鍵因素之一。 根據(jù)通氣機與患者相互關(guān)系，機械通氣治療分為完全自主呼吸、部分支持通氣與控制通氣。部分支持通氣

2、由患者與通氣機共同完成呼吸功，通氣機與病人關(guān)系協(xié)調(diào)致關(guān)重要，通氣機需提供與患者需求匹配的通氣氣流，包括氣流速度、送氣時間、吸氣-呼氣轉(zhuǎn)換等，不舒適的支持方式非但不能滿足患者需求還會增加患者呼吸功，導(dǎo)致治療失敗。而呼氣觸發(fā)靈敏度是影響人機協(xié)調(diào)性的重要參數(shù)。 慢性阻塞性肺疾病(COPD)為小氣道疾病，氣流受限不完全可逆。感染是COPD加重主要誘因，使氣流受限進一步加重，呼吸功增加，某些嚴重病例需機械通氣治療。其中部分支持通氣是大多數(shù)

3、COPD機械通氣患者最常用的通氣模式，而壓力支持通氣(PSV)為應(yīng)用最廣泛、最實用的部分支持通氣模式。但在PSV模式下，人機協(xié)調(diào)性好壞依賴于通氣機是否能提供與病人需求匹配的氣流。在氣道阻力相對穩(wěn)定的前提下，影響PSV支持效果的因素包括吸氣觸發(fā)、壓力上升、壓力支持及呼氣切換等參數(shù)，而呼氣切換時機不當會發(fā)生人機不同步的現(xiàn)象，通氣效果受到影響，甚至不能耐受通氣治療而最終導(dǎo)致治療失敗，而呼氣觸發(fā)靈敏度ETS％是呼氣切換的主要影響因素。本研究通過

4、對比不同呼氣觸發(fā)靈敏度(ETS％)對呼吸力學、呼吸中樞驅(qū)動、血流動力學等影響，探索ETS％水平對COPD患者的最適宜選擇方法。 方法：COPD急性加重期患者，達到有創(chuàng)通氣治療標準后給予有創(chuàng)通氣治療，經(jīng)積極治療后患者呼吸功能部分恢復(fù)，呼吸節(jié)律正常，血氣分析結(jié)果基本正?；蜻_緩解期水平，可平穩(wěn)應(yīng)用PSV通氣時進入觀察期。在PSV模式下，保持其它主要參數(shù)不變，對比ETS％分別在5％、35％、65％狀態(tài)下通氣參數(shù)、呼吸力學、血流動力學等指

5、標的差異性。在每一ETS％水平下穩(wěn)定通氣30～60分鐘后隨機更換ETS％水平前采集數(shù)據(jù)。包括潮氣量(Vt)、呼吸頻率(RR)、每分鐘通氣量(VE)、吸氣時間(Ti)、呼氣時間(Te)、吸呼比(I：E)、吸氣流速(Insp Flow)、呼氣流速(Exp Flow)、氣道閉合壓(P0.1)、最大吸氣負壓(吸氣阻斷時最大負壓，MIP)、淺快呼吸指數(shù)(RSB)、動態(tài)肺順應(yīng)性(C)、吸氣阻力(Rinsp)、呼氣阻力(Rexp)、血壓(BP)、心率

6、(HR)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)等指標。呼吸監(jiān)測參數(shù)每個ETS％水平上采樣5次以上取平均值，循環(huán)參數(shù)每次于更改ETS％前通過監(jiān)護儀取樣1次，根據(jù)血壓推算出平均動脈壓，通過壓力容積乘積推算通氣機做功，推算Vt/Ti值。應(yīng)用自身對照原則比較PSV下不同ETS％水平對呼吸及循環(huán)的影響。統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，自身前后對比采用配對t檢驗。以P<0.05認為具有統(tǒng)計學意義。

7、結(jié)果： 1.ETS％水平對呼吸力學指標的影響 (1)對通氣參數(shù)的影響：Vt隨ETS％水平增加而減少，RR隨ETS％水平增加而增加；VE在ETS5％與35％之間具有統(tǒng)計學意義。 (2)對呼吸周期的影響：Ti隨ETS％水平增加而減少，I：E隨ETS％水平增加而減少。 (3)P0.1、RSB、VT/Ti、P0.1/VE、P0.1/Vt/Ti隨ETS％水平增加而增加。 (4)最大吸氣負壓及吸氣負壓平均值隨

8、ETS％水平增加而增加。 (5)Exp Flow隨ETS％水平增加而減小。Insp-Exp Flow隨ETS％水平增加而增加。 (6)PS/Insp Flow隨ETS％水平增加而減小，5％與35％ETS％水平之間無統(tǒng)計學意義。PS/Exp Flow隨ETS％水平增加而增加。 (7)PS×Vt隨ETS％水平增加而減小。PS×Vt/Ti隨ETS％水平增加而增加。 (8)Vt/PS隨ETS％水平增加而減小。Vt

9、/PS/Ti隨ETS％水平增加而增加。 (9)Pi在ETS％ 65％高于35％，具有統(tǒng)計學意義。 2.對血流動力學指標的影響 (1)P隨ETS％水平增加而增加，在ETS％水平為5％與65％之間有統(tǒng)計學意義。 (2)ETS％在35％時平均動脈壓、收縮壓、舒張壓較低，在5％與65％及35％與65％之間有統(tǒng)計學意義。 (3)SpO2隨ETS％水平增加而降低，ETS％在5％與35％及在5％與65％之間有統(tǒng)

10、計學意義。 結(jié)論： 1、PSV下患者觸發(fā)呼吸機釋放PS支持后由患者及呼吸機共同完成呼吸功，有助于保留自主呼吸觸發(fā)能力、恢復(fù)和鍛煉呼吸肌功能，由患者根據(jù)自體需求自主調(diào)整通氣量。 2、PSV模式下，在ETS％之外參數(shù)保持不變的前提下，隨ETS％水平升高，RR增高、Vt下降、RSB升高，呼吸效率下降：Vt下降，肺處于較低容量位，呼氣峰流速下降，呼氣初期瞬間阻力比低ETS％狀態(tài)時高；RSB升高同時提示人機協(xié)調(diào)性下降，患者

11、舒適度下降。 3、PSV模式下，在ETS％之外參數(shù)保持不變的前提下，隨ETS％水平升高，P0.1、P0.1/VE、P0.1/Vt/Ti、Vt/Ti、RSB升高，提示ETS％水平升高，呼吸中樞發(fā)放神經(jīng)驅(qū)動增強，肌力輸出增加，患者呼吸功增加，患者舒適度下降。吸氣峰流速隨ETS％水平而升高說明患者吸氣肌用力強度隨ETS％水平升高而升高。 4、PSV模式下，在ETS％之外參數(shù)保持不變的前提下，隨ETS％水平升高，呼吸機作功下降而