頭痛的診斷醫(yī)學(xué)課件

1、頭痛的診斷思路與中醫(yī)辨證論治北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)腦病科二區(qū)張鋮一、概念頭痛在內(nèi)科疾病中是一種最常見的癥狀，它可以是單一疾病，也可以是軀體某些器質(zhì)性疾病的信號(hào)或并發(fā)癥，并且在所有就診病人中可達(dá)到40%之多。二、頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)頭痛是由于頭顱的疼痛感受器受到某些致病因素（物理的或化學(xué)的）刺激產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)。經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路到達(dá)大腦皮層進(jìn)行分析產(chǎn)生痛覺（精神性頭痛純系病人的主觀體驗(yàn)屬例外）。頭顱的各種組織結(jié)構(gòu)因含痛覺感受器多少和性質(zhì)不

2、同，有些組織對(duì)痛覺敏感，有的不敏感。（一）顱外對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)顱外的動(dòng)脈：額動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和枕動(dòng)脈。這些動(dòng)脈對(duì)擴(kuò)張、牽拉、扭曲極為敏感，這是血管性頭痛的主要原因。顱外肌肉：顳肌、項(xiàng)部深層的半棘肌、頭最長肌、顳最長肌及枕下肌肉、項(xiàng)部中層的頭夾肌和頸夾肌、淺部的斜方肌、肩胛提肌和菱形肌；這些肌肉的持續(xù)收縮和血流受阻引起代謝產(chǎn)物堆積并釋放致痛物質(zhì)而產(chǎn)生疼痛。（一）顱外對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)顱外末梢神經(jīng)：常見滑車神經(jīng)、眶上神經(jīng)、耳

3、顳神經(jīng)、枕大、小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，若受到刺激，可產(chǎn)生深部放射痛。頭顱骨膜：顱底骨膜對(duì)疼痛敏感。（二）顱內(nèi)對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)血管：主要是腦膜動(dòng)脈、腦底動(dòng)脈環(huán)、大部分靜脈竇及皮層靜脈。腦膜：顱前、后凹及腦膜中動(dòng)脈周硬膜有痛感，小腦幕上痛感明顯。神經(jīng)：主要為三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)、頸1~3脊神經(jīng)的分支。三、頭痛的發(fā)病機(jī)理（一）、血管病變1.血管被牽拉、伸展、擠壓、移位；2.動(dòng)脈擴(kuò)張；3.靜脈擴(kuò)張；4.血管炎癥；三、頭痛的發(fā)病機(jī)理（二

4、）腦膜受刺激；（三）肌肉病變；（四）神經(jīng)病變；（五）血管活性物質(zhì)對(duì)組織的刺激；（六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常放電。四、頭痛診斷的臨床思維（一）排除全身性疾病引起的頭痛，常見的有：1.心血管系統(tǒng)疾?。喝绺哐獕?、高血壓腦??；2.急性感染性疾?。喝缂?xì)菌、病毒及寄生蟲感染，尤其伴發(fā)熱時(shí)常出現(xiàn)頭痛；3.血液?。贺氀?、白血病等，尤其是白血病侵潤腦膜或合并顱內(nèi)出血時(shí)；4.內(nèi)分泌及代謝性疾??；5.變態(tài)反應(yīng)性疾??；6.外源性中毒；7.物理因素。四、頭痛診斷的臨

5、床思維病史的采集及體檢中的注意事項(xiàng)：1.頭痛的發(fā)生速度；2.頭痛的部位；3.頭痛發(fā)生的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間；4.頭痛的程度：5.頭痛的性質(zhì)：6.頭痛的伴隨癥狀：7.頭痛誘發(fā)、加重及緩解因素：8.頭痛的周期性。病史的采集及體檢中的注意事項(xiàng)：9.頭痛是首發(fā)癥狀、還是在某個(gè)疾病過程中出現(xiàn)的；10.是否有高血壓病、嚴(yán)重的心、腎、肝臟等疾病，有無糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病。臨床檢查時(shí)，除了注意神經(jīng)科檢查外，還必須同時(shí)注意一般體格檢查。四、頭痛診

6、斷的臨床思維（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的頭痛：1.眼源性：如屈光不正、青光眼、斜視等；2.耳源性：如急性及慢性化膿性中耳炎等；3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻中甲肥大或偏曲等；4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌轉(zhuǎn)移；5.口腔、頜面部疾病：牙髓炎、顳頜關(guān)節(jié)疾病等。四、頭痛診斷的臨床思維（三）排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的頭痛1.顱內(nèi)感染；2.顱內(nèi)占位病變；3.顱腦外傷；4.脫髓鞘病變。五、頭痛的鑒別診斷（一）緊張型頭痛以往曾稱為

7、緊張性頭痛、肌收縮性頭痛、精神肌肉性頭痛、應(yīng)激反應(yīng)性頭痛、普通性頭痛、原發(fā)性頭痛及功能性頭痛。（一）緊張型頭痛臨床特點(diǎn)：1.頭痛部位：多數(shù)位于雙顳、額頂、枕部及或全頭部，可擴(kuò)散至頸、肩、背部；2.頭痛性質(zhì)及程度：呈壓迫、束帶感、麻木、脹痛、鈍痛。3.頭痛持續(xù)時(shí)間：可呈發(fā)作性或持續(xù)性，常伴整日頭痛；4.伴隨癥狀：可因頭痛、焦慮而失眠；很少伴惡心、嘔吐。5.誘因：常因疲勞而加重。主要原因是長期精神過度緊張與疲勞、焦慮、抑郁或強(qiáng)烈刺激引起的高

8、級(jí)神經(jīng)功能紊亂。（二）偏頭痛頭痛部位：主要位于一側(cè)額顳部，可以左右交替，但常某一側(cè)較易發(fā)生，可在開始時(shí)一側(cè)發(fā)生，高峰時(shí)發(fā)展為雙側(cè)。頭痛性質(zhì)與程度：通常開始為鈍痛，疼痛逐漸加重，呈搏動(dòng)性，高峰時(shí)為持續(xù)性劇痛，體力活動(dòng)、聲光可加重。頭痛持續(xù)時(shí)間：4~72小時(shí)，一般半天至一天，常在睡眠后終止，也有嘔吐后終止的（二）偏頭痛發(fā)作頻率：約半數(shù)患者每月發(fā)作1~4次，發(fā)作不規(guī)律；伴隨癥狀：偏頭痛伴隨癥狀發(fā)生率極高，以食欲不振、惡心、嘔吐、畏光、畏聲為主

9、，其它尚有面色蒼白、多汗等植物神經(jīng)癥狀；典型的偏頭痛重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的為戲劇性的前驅(qū)癥狀，多數(shù)患者描述為鋸齒型的線或有不完整的鋸齒形缺口的圓圈，這種視覺癥狀通常在頭痛之前發(fā)生。（二）偏頭痛誘因：疲勞尤其是精神疲勞、睡眠不足、情緒激動(dòng)、月經(jīng)及季節(jié)變換、噪音、強(qiáng)光、高溫、飲酒、饑餓、進(jìn)食巧克力等。發(fā)作形式：許多病人的發(fā)作呈季節(jié)性，而特殊的天氣因素常作為刺激因素；另外頭痛常在緊張時(shí)期的末期發(fā)生，如頭痛常在早晨醒來時(shí)，或周末。（二）偏頭痛特殊類型的偏頭

10、痛：1.兒童偏頭痛：通常描述為短暫尖銳且劇烈，發(fā)作突然伴面部蒼白、惡心、嘔吐，偶有主訴視野閃光，某些病例以真性眩暈為主，另一些病例腹痛劇烈，而頭痛很輕，而這型的特點(diǎn)為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作而無頭痛，用治療偏頭痛的方法可終止發(fā)作。（二）偏頭痛2.基底動(dòng)脈型偏頭痛診斷依據(jù)：有明顯發(fā)作性頭痛或偏頭痛史；基底動(dòng)脈供血范圍內(nèi)反復(fù)一過性神經(jīng)功能障礙；頭痛以枕部為主，也可位于雙額、顳，一側(cè)頭痛少見，均為搏動(dòng)性。（二）偏頭痛治療：經(jīng)典的治療仍為麥角胺或雙氫麥角

11、胺，常在有前驅(qū)癥狀時(shí)服用。目前較新的藥為佐米格，也是刺激與麥角胺相同的受體，對(duì)腦血管比麥角胺有更大的特異性，且對(duì)冠狀動(dòng)脈及周圍血管收縮作用較小。（三）叢集性頭痛臨床特點(diǎn)：1.頭痛部位：源于眼眶，由一側(cè)擴(kuò)展到同側(cè)前額及顳部，也可擴(kuò)展到面、下頜、頸肩。2.頭痛性質(zhì)及程度：呈深部鉆痛、爆裂樣被剜樣痛，其程度遠(yuǎn)較偏頭痛劇烈。3.發(fā)作方式與持續(xù)時(shí)間：發(fā)作突然、無先驅(qū)癥狀，一般持續(xù)30~120分鐘。4.發(fā)作頻率與周期：一般每日1~2次，多數(shù)在夜間，

12、叢集期通常持續(xù)2周~3月。5.誘因：在叢集期可由于飲酒、硝酸甘油、組織胺等誘發(fā)，或精神因素、疲勞某些食物等誘發(fā)。五、頭痛的中醫(yī)辨證論治（一）心脾兩虛證頭痛隱隱，心悸怔忡，失眠健忘，神疲乏力，氣短懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)，弱。治法：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛方藥：四物湯加減五、頭痛的中醫(yī)辨證論治（二）痰蒙清竅證頭痛昏蒙，胸脘滿悶，納呆嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑。治法：健脾燥濕，化痰降逆方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減五、頭痛的中醫(yī)辨證論治（三）瘀血阻竅證頭