重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療ppt課件

1、重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療112233重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：445后果66醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。7788流行病學(xué)研究顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在重癥腦損傷患者中的應(yīng)用并不少見。然而，在針對ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的隨機對照研究中，多數(shù)將腦損傷患者排除，導(dǎo)致多項鎮(zhèn)

2、痛鎮(zhèn)靜指南無法對腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜問題給出相應(yīng)的推薦意見[13]。［1］JacobiJ，F(xiàn)raserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesfthesustaineduseofsedativesanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119141.［2］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意

3、見（2006）.中華外科雜志，2006，44：11581166.［3］BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesfthemanagementofpain，agitationdeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263306.992013年8月17日，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)分

4、會神經(jīng)重癥專家委員會（CCNSNCCC）通過了重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識。共識意見1指出：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分。腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護理操作外，更為重要的是腦保護作用。（證據(jù)級別高、推薦級別強）1010重癥腦損傷界定為：因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者，需要重癥加強醫(yī)療監(jiān)測和治療者。1111鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在危重

5、患者中應(yīng)用的目的是多元化的，包括控制焦慮、躁動和疼痛[4]；減輕應(yīng)激反應(yīng)[5]；提高機械通氣的協(xié)調(diào)性[6]；減輕醫(yī)療護理操作對患者造成的傷害性刺激[7]等。這些基本目的也同樣適用于重癥腦損傷患者。［4］CohenIL，GallagherTJ，PohlmanAS，etal.Managementoftheagitatedintensivecareunitpatient.CritCareMed，2002，30：S97123.［5］BlAR.S

6、edationanalgesiainintensivecare.Medicationsattenuatestressresponseincriticalillness.PostgradMed，2002，111：5960，6364，6770.［6］HurfdWE.Sedationparalysisduringmechanicalventilation.RespirCare，2002，47：334347.［7］CaseyE，LaneA，Ku

7、riakoseD，etal.BolusremifentanilfchestdrainremovalinICU:aromizeddoubleblindcomparisonofthreemodesofanalgesiainpostcardiacsurgicalpatients.IntensiveCare%Med20103613801385.1212IPAD13131414重癥腦損傷患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)

8、遵循危重患者總的原則，即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)首先控制疼痛，糾正生理學(xué)異常（如低氧血癥、低血壓和低血糖等）[13]。當(dāng)以控制躁動為主要目的時，應(yīng)定時監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度[3]。對于腦損傷患者，這些原則尤其重要。某些情況下，躁動是顱內(nèi)壓升高的初期表現(xiàn)，若不加排除地應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，將可能掩蓋顱內(nèi)病情變化，延誤治療時機.［1］JacobiJ，F(xiàn)raserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguideline

9、sfthesustaineduseofsedativesanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119141.［2］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（2006）.中華外科雜志，2006，44：11581166.［3］BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesfth

10、emanagementofpain，agitationdeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263306.1515對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日(B)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(1B)?！?013美國IPAD指南1616目前臨床仍主要應(yīng)用主觀評分系

11、統(tǒng)進行鎮(zhèn)靜深度評價，Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitationSedationScaleRASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(SedationAgitationScaleSAS)是評估成年患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具（B）?！?013美國IPAD指南1717附：RASS鎮(zhèn)靜程度評估表1818附：Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS1919鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測在危重患者中的重要性已經(jīng)獲得廣泛認同鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段主要是量化腦電

12、圖（qEEG）監(jiān)測技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù)（BIS）、Narcotrend指數(shù)（NI）、腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）、聽覺誘發(fā)電位（AEPs）和熵指數(shù)（SE）。對于清醒且能夠交流的危重患者，目前的證據(jù)尚不支持將qEEG作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的首選工具。但是對于接受肌肉松弛藥物或不能表達的患者，qEEG可作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的輔助工具。2020無論是在操作過程中還是處于靜息狀態(tài)下，ICU患者普遍存在疼痛問題，且是導(dǎo)致應(yīng)激的重要因素。不應(yīng)因為患者缺乏表達疼痛的

13、能力而忽視患者的疼痛問題?；颊呓邮芷渌袆?chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(2C)?！?013美國IPAD指南2121附：VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4分一6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。2222附：疼痛行為學(xué)列表（BehavialPainScaleBPS）23共識意見4：重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛

14、鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)建立多元化監(jiān)測理念。當(dāng)患者出現(xiàn)意識變化時，應(yīng)仔細鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。（證據(jù)級別中、推薦級別強）共識意見5：應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時意識評估常規(guī)，其中應(yīng)包括意識評估量表（如GCS）、瞳孔觀察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)級別高、推薦級別強）共識意見6：應(yīng)建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼痛評估常規(guī)（證據(jù)級別高、推薦級別強）2424附：格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）25附：格拉斯

15、哥昏迷評分（GCS評分）昏迷程度以E、V、M三者分數(shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。2628282929腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個基本原則，即對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠快速消除。腦損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、苯二氮卓類、巴比妥類和阿片類藥物。近年來，右美托咪定應(yīng)用于腦損傷患者的研究逐漸增多。到

16、目前為止，尚無研究證實任何一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有絕對的選擇優(yōu)勢[8]。[8]RobertsDJHallRIKramerAHetal.Sedationfcriticallyilladultswithseveretraumaticbraininjuryasystematicreviewofromizedcontrolledtrials.CritCareMed20113927432751.3030分析患者煩躁原因切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥??！在對患者

17、實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度3131對躁動不安的病人應(yīng)注意保護安全必要時加以床欄予約束帶綁住其手或肩部防止墜床防私自拔出各種管道和自傷。布洛芬混懸液（I

18、buprofensuspension）：維持病人舒適的基礎(chǔ)用藥。10?15mlpoq6h?q12h.3232苯二氮卓類藥物機制：苯二氮卓類藥物作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)，通過激活GABA受體導(dǎo)致氯通道開發(fā)，使氯離子通過神經(jīng)細胞膜流動，引起突觸后神經(jīng)元的超極化，抑制神經(jīng)元的放電，這個抑制轉(zhuǎn)譯為降低神經(jīng)元興奮性，減少下一步去極化興奮性遞質(zhì)。藥動：口服吸收快而完全，肝腸循環(huán)。由于脂溶性大，作用快而短暫。主要經(jīng)肝藥酶轉(zhuǎn)化。分類：短效——三

19、唑侖、咪達唑侖中效——氯羥安定、阿普唑侖長效——安定、氯硝安定3333地西泮（安定）優(yōu)點：能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2~3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。很少產(chǎn)生依賴性為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥缺點：轉(zhuǎn)移入其他組織快，作用消失快，15min血藥達到峰值，半衰期20~70h，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用，長期應(yīng)用產(chǎn)生蓄積戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫劑量大時，引起躁動、譫妄和興奮年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制3434禁忌

20、癥無絕對禁忌，以下情況慎用：對Bzs過敏者急性乙醇中毒重度重癥肌無力閉角型青光眼低蛋白血癥，可導(dǎo)致嗜睡、難醒嚴重COPD患者外科或長期臥床患者，可抑制咳嗽反射35地西泮（安定）使用劑量與方法：口服（2.5mg片）：１次2.5~5mg，１日３次，１日總量不得超過25mg。肌注或靜注（10mg2ml）：開始10mg，以后每隔3~4小時加5~10mg，1日總量不超過50mg。微量泵：先靜推10mg，0.9%NS安定40mg以2~4mlh維持，

21、若不能控制則加量，直至患者安靜入睡，呼之即醒，角膜反射存在。3636咪唑安定（咪達唑侖、力月西）優(yōu)點：是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物，局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強：藥效為安定的3倍，30~90s起效消除半衰期短：1.5~2.5h.順行性遺忘作用強，解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用缺點：同安定，需撤藥時宜用長效Bzs如安定過渡。3737禁忌癥對Bzs過敏者重癥肌無力患者精神分裂癥患者嚴重抑郁患者38咪唑安定（

22、咪達唑侖、力月西）使用劑量與方法：（10mg2ml）0.9%NS50ml咪唑安定50mg，配成藥液的濃度為1mgml。泵注的劑量0.05?0.15mgkghr。先給予負荷量，2030秒內(nèi)靜脈輸注2~5mg，然后以0.05體重mlhr的速度開始泵注，每15min以0.05體重mlhr的速度調(diào)整劑量，直至達到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若持續(xù)泵注≥5天，應(yīng)至少在脫機撥管前一天用丙泊酚替換咪達唑侖。咪達唑侖持續(xù)使用≥5天，每天以0.05體重mlhr的速度減量

23、。3939氯羥安定是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動氟馬西尼苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑4040非苯二氮卓類GABA受體激動劑典型代表丙泊酚。該品為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過激活GABA受體—氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。4141丙泊酚（異丙酚、得普利麻）優(yōu)點：起效快：1~2min作用時間

24、短：10~15min降低腦氧代謝率，具有腦保護作用撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制容易控制。缺點：呼吸循環(huán)抑制：靜脈注射出現(xiàn)呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的患者4242禁忌癥對本品過敏者患有哮吼或會厭炎的兒童注意事項：丙泊酚注射液應(yīng)該由受過訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師或重癥監(jiān)護病房醫(yī)生來給藥。用藥期間應(yīng)始終處于監(jiān)護之中，備有保持呼吸道通暢、人工通氣、供氧和其他復(fù)蘇的設(shè)備，丙

25、泊酚注射液不應(yīng)由外科醫(yī)師或診斷性手術(shù)醫(yī)師給藥。43丙泊酚（異丙酚、得普利麻）使用劑量與方法：（500mg50ml）經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mgkgh，據(jù)臨床反應(yīng)5~10分鐘增加0.5mgkg，維持于0.5~3.0mgkgh4444巴比妥類巴比妥類是巴比妥酸的衍生物，具有丙二酰脲結(jié)構(gòu)類型。抑制中樞神經(jīng)的深度，一般與劑量成比例。小劑量起鎮(zhèn)靜作用，中等劑量有催眠作用，大劑量起麻醉作用。服用過量可引起昏迷，嚴重的可能致死；長期連用則可成癮。

26、依其催眠作用時間的長短分類：長效類，持續(xù)68小時，如巴比妥和苯巴比妥；中效類，持續(xù)46小時，如異戊巴比妥和戊巴比妥；短效類，持續(xù)23小時，如司可巴比妥。硫噴妥鈉作用時間更短，可作靜脈麻醉藥，屬超短效類。4545α2腎上腺素受體激動劑藍斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有密切關(guān)系。右美托咪啶為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，與α2和α1受體的親和力比率為1620:1，作用于突觸前α2受體，負反饋調(diào)節(jié)突

27、觸前遞質(zhì)的釋放。從而降低藍斑核去甲腎上腺素能細胞的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用。激動脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。4646右美托咪定（艾貝寧）優(yōu)點：對α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠(NREM)，“清醒鎮(zhèn)靜”，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制無停藥后反跳缺點：價格昂貴，未普遍應(yīng)用，未入醫(yī)保導(dǎo)致心動過緩和低血壓，嚴重甚至可以竇性停搏。竇性心率過緩、房室傳

28、導(dǎo)阻滯患者慎用?。?！4747右美托咪定（艾貝寧）使用劑量與方法：（200μg2ml）持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達到臨床的要求。0.9%NS48ml右美托咪定2ml，配成藥液的濃度為4μgml。先給負荷劑量：1?gkg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7?gkghr4848回顧性研究顯示，右美托咪定可安全應(yīng)用于神經(jīng)外科患者[910]。小樣本觀察性研究也提示，右美托咪定可能有利于顱腦創(chuàng)傷患者的機械通氣撤離[11]

29、。由于對意識和呼吸的影響較輕微，并兼有鎮(zhèn)痛作用，使得右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用可能具有一定前景，關(guān)于安全性和有效性，尚需進一步研究證實。[9]AryanHEBoxKWIbrahimDetal.Safetyefficacyofdexmedetoineinneurosurgicalpatients.BrainInj200620791798.[10]YokotaHYokoyamaKNoguchiHetal.Postoperativedex

30、medetoinebasedsedationafteruneventfulintracranialsurgeryfunrupturedcerebralaneurysmcomparisonwithpropofolbasedsedation.NeurocritCare201114182187.[11]GrofTMBledsoeKA.Evaluatingtheuseofdexmedetoineinneurocriticalcarepatien

31、ts.NeurocritCare201012356361.4949對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）的鎮(zhèn)靜策略，其對臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖或勞拉西泮），以改善臨床預(yù)后(2B)?！?013美國IPAD指南5050共識意見9：目前尚無證據(jù)支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物最適合于腦損傷患者。目前常用于重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼和嗎啡。（證據(jù)級別低、

32、推薦級別弱）共識意見10：當(dāng)預(yù)計將于短時間內(nèi)進行意識評估時，低劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。而當(dāng)預(yù)計近期無需進行意識評估時，咪達唑侖則可能是合理的選擇。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）共識意見11：對于超短效阿片類藥物瑞芬太尼和高選擇中樞受體激動劑右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用，尚需進一步研究證實。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）5151譫妄譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識

33、清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。表現(xiàn)：精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。525253ICU意識模糊評估量表(ConfusionAssessmentMethodftheICU，CAMICU)和重癥監(jiān)護譫妄篩查

34、表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklistICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評估工具(A)?！?013美國IPAD指南53附:CAMICU評價量表5454555556注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診斷為譫妄。ＳＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS=主動活動評價，GCS=Glasgow昏迷評分。56使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素(B)。對于有發(fā)

35、生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)靜脈輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(2B)?！?013美國IPAD指南57575858共識意見2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。（證據(jù)級別高、推薦級別強）共識意見3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，

36、尤其是巴比妥類藥物，常作為其他內(nèi)科和外科治療手段無效時的挽救性治療措施，用于難治性顱高壓的控制。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）5959鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在低溫治療中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物常用于低溫治療過程中，目的在于輔助降溫并預(yù)防和控制寒戰(zhàn)。目前尚無低溫治療期間應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識。目前國內(nèi)低溫研究中多采用冬眠合劑用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。神經(jīng)外科常用的冬眠合劑配方有：I號方：氯丙嗪50mg哌替啶100mg異丙嗪50mg，加入5％葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴

37、注，適用于高熱、煩躁的患者。呼吸衰竭者慎用。通用方：氯丙嗪50mg異丙嗪50mg，加入5％葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，適用于病情較輕的患者。6060共識意見13：腦損傷患者的低溫治療過程中應(yīng)輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。臨床應(yīng)用中需注意的是切忌單獨以肌肉松弛藥物輔助低溫治療。（證據(jù)級別中、推薦級別高）共識意見14：低溫治療常用鎮(zhèn)靜藥物為咪達唑侖和丙泊酚，常用鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。冬眠合劑可用于低溫治療輔助用藥，應(yīng)注意患者循環(huán)狀況。（證據(jù)級別

38、低、推薦級別弱）6161鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在難治性顱高壓中的應(yīng)用難治性顱高壓定義為基礎(chǔ)治療（氣道、通氣、氧合和循環(huán)支持）、腦脊液引流以及滲透治療無法控制的顱內(nèi)壓升高。這時應(yīng)啟動二線降顱壓措施，主要包括低溫治療、大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物和去骨瓣減壓術(shù)。但到目前為止，尚無確定性證據(jù)支持任何一種治療手段可改善患者轉(zhuǎn)歸。對于大劑量麻醉藥，歐美國家多采用巴比妥類藥物。2007年美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（AANS）顱腦創(chuàng)傷指南Ⅱ級推薦意見指出，不建議預(yù)防性應(yīng)用巴比