醫(yī)院管理學(xué)質(zhì)量管理

1、醫(yī)療質(zhì)量管理,,,2,,,3,4,第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理概述第二節(jié) 醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理第三節(jié) 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià),目 錄,5,一、什么是醫(yī)療質(zhì)量？ （一）醫(yī)療質(zhì)量概念1 醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療效果，主要指醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和及時(shí)性。衛(wèi)生部在20世紀(jì)80年代提出，醫(yī)療質(zhì)量的具體標(biāo)準(zhǔn)為：（1）診斷是否正確、全面和及時(shí)；（2）治療是否有效、及時(shí)和徹底；（3）療程是長(zhǎng)是短；（4）

2、有無(wú)因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。,第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理概述,6,（二）醫(yī)療質(zhì)量概念2 醫(yī)療服務(wù)的固有特性滿足要求的程度。 1、醫(yī)療服務(wù)的哪些特性？ 技術(shù)質(zhì)量：即醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果滿足要求的程度，通過(guò)客觀評(píng)估（保健因素）。功能質(zhì)量：患方在消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中感受到的滿足程度，通過(guò)主觀評(píng)估（激勵(lì)因素）。,意義：1、在保證技術(shù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提升服務(wù)質(zhì)量。2、不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，醫(yī)療（或服務(wù)

3、）質(zhì)量的重要性不同，因此，管理的重點(diǎn)不同。,7,2、誰(shuí)提出的要求？ 患者及家屬、法律法規(guī)、第三方付費(fèi)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等 3、什么形式的要求？ （1）明示的：如患方通過(guò)口頭或合同形式明確提出的要求。 （2）通常隱含：雖然未明確提出，但是一種慣例，是不言而喻的（應(yīng)重點(diǎn)分析研究、識(shí)別確定，并注意隨時(shí)間變化）。 （3）必須履行的：法律法規(guī)或醫(yī)院明確規(guī)定的。,8,二、什么是醫(yī)療質(zhì)量管理？ 醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量

4、方針、質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量職責(zé)，并通過(guò)質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)等措施，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到規(guī)范要求和患者滿意的所有活動(dòng)。,9,1、質(zhì)量方針?biāo)从沉酸t(yī)院質(zhì)量方面的追求和對(duì)患者的承諾，是開展質(zhì)量管理工作的指導(dǎo)思想和行動(dòng)準(zhǔn)則；是醫(yī)院總體經(jīng)營(yíng)方針的一個(gè)組成部分，應(yīng)與總方針和其他并行方針相協(xié)調(diào)；質(zhì)量方針由醫(yī)院最高管理者批準(zhǔn)和正式頒布。,10,2、質(zhì)量目標(biāo)是質(zhì)量方針的具體體現(xiàn)，質(zhì)量方針的量化指標(biāo)；醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)應(yīng)按職能分解、逐級(jí)分解，確保在醫(yī)

5、院的相關(guān)職能和各個(gè)層次上建立質(zhì)量目標(biāo)。,11,3、質(zhì)量策劃對(duì)質(zhì)量特性進(jìn)行識(shí)別、分類和比較，以確定適宜的質(zhì)量特性；制定質(zhì)量特性目標(biāo)和規(guī)范要求；確定采用的質(zhì)量管理體系。,12,4、質(zhì)量控制目的是確保質(zhì)量滿足病人、法律法規(guī)等各方提出的質(zhì)量要求；質(zhì)量控制內(nèi)容：（1）確定控制對(duì)象；（2）制定控制標(biāo)準(zhǔn)；（3）明確采用的檢驗(yàn)方法；（4）實(shí)施控制。質(zhì)量控制的范圍不僅包括醫(yī)療服務(wù)結(jié)果，還包括醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，尤其是影響過(guò)程質(zhì)量的關(guān)鍵因

6、素。,13,5、質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)通過(guò)改進(jìn)服務(wù)過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)；改進(jìn)措施包括預(yù)防措施和糾正措施；質(zhì)量改進(jìn)工作，必須以客觀的數(shù)據(jù)資料為基礎(chǔ)，通過(guò)科學(xué)合理的分析，制定相應(yīng)的決策。需要掌握科學(xué)的工具、方法和技術(shù)。,14,三、醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則及應(yīng)用（一）以“顧客”為關(guān)注焦點(diǎn) 1、顧客 顧客，即接受醫(yī)院服務(wù)或產(chǎn)品的任何組織和個(gè)人。分為內(nèi)部顧客和外部顧客。 2、基本思想 沒(méi)有顧客，醫(yī)院將無(wú)法生存和發(fā)展。因此，醫(yī)院應(yīng)提供滿足顧

7、客要求和期望的醫(yī)療服務(wù)。,15,3、具體應(yīng)用（1）調(diào)查、識(shí)別確定顧客的需求和期望（質(zhì)量特性）。（2）根據(jù)顧客需求和期望確立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)。（3）建立并確保醫(yī)療質(zhì)量體系能滿足顧客需求。（4）向顧客傳播醫(yī)院的質(zhì)量方針及實(shí)現(xiàn)承諾的能力；（5）測(cè)量顧客的滿意程度并根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)措施。（6）系統(tǒng)管理好與顧客的關(guān)系。,16,（二）領(lǐng)導(dǎo)重視1、基本思想 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中發(fā)揮決定性的關(guān)鍵作用。2．具體應(yīng)用

8、研究和制定醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量管理體系；定期進(jìn)行管理評(píng)審（質(zhì)量方針和目標(biāo)是否與顧客期望一致？質(zhì)量管理體系是否能實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)和方針？醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)狀況？） 創(chuàng)造和提供一個(gè)良好的穩(wěn)定的工作環(huán)境，激勵(lì)員工積極參與管理，充分發(fā)揮創(chuàng)造性，實(shí)現(xiàn)既定的方針和目標(biāo)。,17,（三）全員參與1、基本思想 各級(jí)各類員工都是組織之本。只有他們的充分參與，才能使他們的才干為醫(yī)院帶來(lái)收益。2、具體應(yīng)用 配備足夠數(shù)量的符合崗位資格要求的人

9、員 明確和制訂各級(jí)各類人員的職責(zé)、權(quán)限及行為規(guī)范 加強(qiáng)質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)。讓員工知道滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性，讓員工知道醫(yī)院的社會(huì)承諾和質(zhì)量目標(biāo)， 并不斷向這個(gè)目標(biāo)和承諾去努力。,18,提供必備的資源，包括良好的基礎(chǔ)設(shè)施、工作環(huán)境及支持性服務(wù)（如后勤、運(yùn)輸、通訊等）。創(chuàng)造員工素質(zhì)不斷提高的環(huán)境。為員工提供接受繼續(xù)教育、學(xué)習(xí)、進(jìn)修和充實(shí)先進(jìn)知識(shí)的機(jī)會(huì)，并能充分用于臨床和教學(xué)研究中；充分自由地分享醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。 建立

10、科學(xué)合理的員工績(jī)效評(píng)價(jià)體系，激勵(lì)員工不斷提高績(jī)效。,19,（四）過(guò)程方法 1、“過(guò)程”與“過(guò)程方法”過(guò)程：一組將輸入轉(zhuǎn)化為輸出的相互關(guān)聯(lián)和相互作用的活動(dòng)。 構(gòu)成“過(guò)程”需要四個(gè)要素:（1）輸入；（2）輸出；（3）資源；（4）一系列的活動(dòng)。過(guò)程方法：對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的各過(guò)程及過(guò)程相互作用的標(biāo)識(shí)和管理，特別是對(duì)過(guò)程接口的標(biāo)識(shí)和管理，即為過(guò)程方法。,20,2、基本思想 醫(yī)院的所有質(zhì)量工作都是通過(guò)“過(guò)程”來(lái)完成的。好的過(guò)程會(huì)產(chǎn)生好

11、的結(jié)果。為了更有效地獲取期望的結(jié)果，必須管理好醫(yī)院質(zhì)量管理體系所需要的全部“過(guò)程”?！斑^(guò)程方法”充分體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的現(xiàn)代管理思想。它強(qiáng)調(diào)質(zhì)量管理的重點(diǎn)是在事前的預(yù)防，而不是對(duì)問(wèn)題的事后處理。,21,3、具體應(yīng)用（1）識(shí)別醫(yī)院質(zhì)量管理體系所需要的過(guò)程及其在組織中的作用 醫(yī)院的質(zhì)量管理體系有哪些需要的過(guò)程？哪些為關(guān)鍵過(guò)程？有哪些屬于外包過(guò)程？ 每個(gè)過(guò)程的輸入和輸出是什么？ 每個(gè)過(guò)程的顧客是誰(shuí)？顧客的要求是什么？ 過(guò)程的責(zé)任部

12、門或人是誰(shuí)？其責(zé)、權(quán)是什么？,22,（2）確定這些過(guò)程的順序和相互作用 各過(guò)程的順序和相互作用？ 過(guò)程間的接口是什么？,23,（3）確定為確保這些過(guò)程的有效運(yùn)行和控制所需要的資源、準(zhǔn)則和方法 確定這些過(guò)程運(yùn)行所需獲取的資源？ 控制過(guò)程有效運(yùn)作的準(zhǔn)則和方法是什么？,24,（4）監(jiān)視、測(cè)量和分析這些過(guò)程 如何監(jiān)督、計(jì)算出醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的績(jī)效？ 如何獲取真實(shí)的過(guò)程運(yùn)行信息，其抽取比例，測(cè)量頻次是什么？ 對(duì)收集的信

13、息如何統(tǒng)計(jì)、分析？,25,（5）實(shí)施必要的措施，以實(shí)現(xiàn)對(duì)過(guò)程的持續(xù)改進(jìn) 如何改進(jìn)一個(gè)過(guò)程？ 如何制定預(yù)防/糾正措施？ 如何實(shí)施預(yù)防/糾正措施？ 如何驗(yàn)證實(shí)施效果？,26,（五）管理的系統(tǒng)方法 醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立和運(yùn)作，應(yīng)采用系統(tǒng)管理方法，把質(zhì)量管理體系所需要的各過(guò)程，作為一個(gè)科學(xué)合理的過(guò)程網(wǎng)絡(luò)來(lái)識(shí)別、理解和管理，這樣才能有助于在實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)方面的有效性和效率。,27,（六）持續(xù)改進(jìn)1、基本思想

14、醫(yī)院應(yīng)充分考慮并滿足顧客的需求變化，改進(jìn)整體業(yè)績(jī)，讓所有的相關(guān)方滿意。2、具體應(yīng)用調(diào)查顧客滿意度：可以發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷；讓顧客注意到醫(yī)院的努力，提高他們的認(rèn)同感。分析顧客滿意度：分析確定影響顧客滿意度的原因，并提出改進(jìn)方案。改進(jìn)過(guò)程，滿足顧客需要。及時(shí)通報(bào)、總結(jié)和交流醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。,28,（七）基于事實(shí)的決策方法 1、基本思想 科學(xué)有效的質(zhì)量決策必須建立在數(shù)據(jù)和信息分析的基礎(chǔ)上。,29,2、具體應(yīng)用 應(yīng)加

15、強(qiáng)醫(yī)療信息管理的組織建設(shè)工作，創(chuàng)造條件，應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)處理醫(yī)療質(zhì)量信息。 要求各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員完整、客觀、正確、清晰地記錄各種質(zhì)量信息。 全面、正確、及時(shí)和客觀地采集有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的各類數(shù)據(jù)和信息，并進(jìn)行科學(xué)地選擇和鑒別。 運(yùn)用各種科學(xué)方法（統(tǒng)計(jì)方法）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為質(zhì)量決策提供科學(xué)依據(jù)。 建立有效的內(nèi)部溝通機(jī)制，在各級(jí)管理層、職能部門、業(yè)務(wù)科室、不同工作崗位之間進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞質(zhì)量信息，保證質(zhì)量管理體系運(yùn)行的有效性。,3

16、0,（八）與供方互利的關(guān)系1、供方的概念 供方，即給醫(yī)院提供產(chǎn)品或服務(wù)的組織。 產(chǎn)品供方：儀器設(shè)備、原材料、藥品及衛(wèi)生材料等 服務(wù)供方：計(jì)量檢驗(yàn)、環(huán)境消殺、特殊保潔、車輛及設(shè)備維修、物資運(yùn)輸、垃圾清運(yùn)、信息網(wǎng)絡(luò)維護(hù)等。 特殊供方：管理咨詢、法律顧問(wèn)和廣告策劃等。2、基本思想 醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制采購(gòu)過(guò)程，確保符合有關(guān)法律法規(guī)要求，為確保醫(yī)院質(zhì)量奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。,,31,3、 具體應(yīng)用應(yīng)評(píng)估與選擇關(guān)鍵的供方，評(píng)估內(nèi)容包

17、括：（1）供方產(chǎn)品質(zhì)量、價(jià)格、交貨情況、后續(xù)服務(wù)、安裝、支持能力、相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和歷史業(yè)績(jī)；（2）供方質(zhì)量管理體系的質(zhì)量保證能力，供方遵守法律法規(guī)的情況；（3）供方提供該類產(chǎn)品方面的顧客滿意度；（4）與履約能力有關(guān)的財(cái)務(wù)狀況等。建立供方業(yè)績(jī)檔案，并依據(jù)其業(yè)績(jī)，定期評(píng)審與調(diào)整合格供方名錄。 按照平等互利的原則與供方簽定合同，建立供需協(xié)作關(guān)系，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 創(chuàng)造一個(gè)暢通、公開、有效的與供方溝通的渠道，促進(jìn)問(wèn)題的迅速解決，避免

18、延誤。,32,四、醫(yī)院質(zhì)量管理方法與常用工具（一）PDCA循環(huán) (Deming Cycle )1、計(jì)劃階段（Plan），共4個(gè)步驟①分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題；②分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素；③從各種影響因素中找出影響質(zhì)量的主要因素；④針對(duì)影響質(zhì)量的主要因素?cái)M訂質(zhì)量改進(jìn)的計(jì)劃；2、實(shí)施階段（Do），1個(gè)步驟⑤執(zhí)行計(jì)劃；3、檢查階段（Check），1個(gè)步驟⑥檢查效果4、總結(jié)、處理階段（Action），2個(gè)步

19、驟⑦鞏固成果（總結(jié)和標(biāo)準(zhǔn)化）⑧把遺留或新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題轉(zhuǎn)到下一個(gè)循環(huán)。,33,（二）醫(yī)院質(zhì)量管理的常用工具1、流程圖（Flow Charts） （1）用途 利用可視化技術(shù)，將醫(yī)院內(nèi)復(fù)雜的工作流程用圖形的形式清晰地表達(dá)出來(lái)，有助于發(fā)現(xiàn)工作流程中存在的問(wèn)題，優(yōu)化服務(wù)過(guò)程，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 （2）圖示及畫法(Visio 軟件),34,,,,35,某醫(yī)院門診業(yè)務(wù)流程圖,,,36,（3）分析和優(yōu)化流程圖（或表）時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)

20、題某些操作過(guò)程能否被省略、合并或拆分？操作人員、操作地點(diǎn)、儀器和設(shè)備或其他資源能否變動(dòng)？完成一項(xiàng)服務(wù)程序所花費(fèi)的平均時(shí)間是多少？變異程度有多大？目前流程中的瓶頸有哪些？他們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)？是否存在時(shí)間、材料的浪費(fèi)？是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少或消除？整個(gè)流程是否因?yàn)檫^(guò)時(shí)而需要重新設(shè)計(jì)？,37,2．分類法（classification） 資料整理的一種方法，把數(shù)據(jù)按某種因素進(jìn)行分類，把性質(zhì)相

21、同，在統(tǒng)一條件下收集到的醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)放在一起比較。（1）用途發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。可使資料具有較強(qiáng)的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問(wèn)題。分析影響服務(wù)質(zhì)量原因。有助于扣除混雜因素的影響，將影響質(zhì)量的原因及其責(zé)任劃分清楚，理出頭緒，找出解決問(wèn)題的方法（如分析“醫(yī)生職稱”和“治療質(zhì)量”之間的關(guān)系）。（2）資料分類（層）的依據(jù)按不同時(shí)期或不同原因進(jìn)行分層；按不同工作崗位、不同部門進(jìn)行分層；按人員進(jìn)行分層；按使用的儀器、設(shè)備進(jìn)行分層；按

22、不同病種或病例分型進(jìn)行分層。,38,3．因果分析圖 將造成某項(xiàng)結(jié)果（質(zhì)量問(wèn)題）的眾多原因，以系統(tǒng)的方式圖解，即以圖來(lái)表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問(wèn)題）與原因（因素）之間的關(guān)系。其形狀像魚骨，又稱魚骨圖。 （1）用途： 它是為了系統(tǒng)理清楚產(chǎn)生某種質(zhì)量問(wèn)題的原因。（2）因果分析圖的作圖步驟：（3）繪制因果分析圖時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：要召開相關(guān)人員的調(diào)查會(huì)，要充分發(fā)揚(yáng)民主，集思廣益。原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。在這些原因中，通過(guò)

23、排列圖尋找主要原因，并做出標(biāo)記。找到主要原因后，再制定措施去解決。,,,,急診患者實(shí)驗(yàn)室檢查延誤,,40,4、排列圖 意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家Pareto提出，美國(guó)質(zhì)量管理專家Juran 應(yīng)用到質(zhì)量管理領(lǐng)域。（1）用途在影響質(zhì)量的諸多因素中，尋找少數(shù)關(guān)鍵因素的方法。（2）圖的繪制步驟1）收集一定時(shí)期的反映質(zhì)量問(wèn)題的數(shù)據(jù)；2）把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類；3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計(jì)算表。4）繪制排列圖：（3）根據(jù)排列圖確定各類因素1

24、）在0-80%間的因素為A類因素，也即主要因素。2）在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素。3）在90%-100%間的因素為C類因素，也即一般因素。,,,,6653115334145,66119130135138141145,45.5136.557.593.452.072.072.76100.00,45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0

25、0,排列圖計(jì)算表,,,,,,,,,,?,?,?,?,?,?,?,,43,5．直方圖 繪制直方圖來(lái)描述某種質(zhì)量特性的分布，通過(guò)分布來(lái)判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。 直方圖依據(jù)的理論基礎(chǔ)是正態(tài)分布原理。,44,45,6．控制圖（1）用途 通過(guò)對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。（2）控制圖的基本格式（3）控制圖的繪制步驟1）選取一定時(shí)期內(nèi)要控制質(zhì)量指標(biāo)的歷史資料，去除極值。2）根據(jù)資料的分布情況選定并計(jì)算統(tǒng)計(jì)量。①集

26、中趨勢(shì)的指標(biāo) 正態(tài)分布資料選擇算術(shù)平均數(shù)；原始資料經(jīng)對(duì)數(shù)變換后變成正態(tài)分布一般選擇幾何平均數(shù)；其他資料選擇中位數(shù)。②離散趨勢(shì)的指標(biāo) 正態(tài)分布一般用標(biāo)準(zhǔn)差或極差；非正態(tài)分布一般用百分位數(shù)或四分位數(shù)間距或極差表示。,,46,3）計(jì)算歷史資料的三條控制基線①普通控制圖：A．正態(tài)分布資料：中線值用均數(shù)表示；控制上界限，一般為均數(shù)加上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；控制下限，一般為均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（顯著性水平一般取0.05）B．偏態(tài)分布資料

27、：中線值用中位數(shù)表示；控制上界限，一般為P2.5；控制下限，一般為P97.5。,,47,,,48,,49,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,51,（4）選控圖 在控制圖中，能有選擇地排除一個(gè)或幾個(gè)非控因素的控制圖，叫選控圖。 1)用途： 能排除一個(gè)或幾個(gè)非控因素對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響，從而揭示了某指標(biāo)的真實(shí)水平，提高了控制圖的

28、質(zhì)量判斷能力。 2)做圖的步驟： 對(duì)質(zhì)量特性和非控指標(biāo)間做相關(guān)回歸分析。 選控圖打點(diǎn)（打點(diǎn)值為Y- Y的估計(jì)值）。,52,7、統(tǒng)計(jì)學(xué)模型 (1)用途：探索影響質(zhì)量的因素，分析主要因素 (2)模型類型方差分析、多元線性回歸模型 如分析影響住院天數(shù)或滿意度的危險(xiǎn)因素卡方檢驗(yàn)、Logistic回歸模型 如分析影響醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素,8.管理對(duì)策表,54,第二節(jié) 醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理一、醫(yī)療質(zhì)量的三級(jí)結(jié)構(gòu)

29、 美國(guó)學(xué)者Avedis Donabedian于1968年在《醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與監(jiān)測(cè)》中首次提出了質(zhì)量評(píng)價(jià)的3層次理論。 醫(yī)療質(zhì)量由3個(gè)層次構(gòu)成，稱之為“醫(yī)療質(zhì)量的三級(jí)結(jié)構(gòu)”，為基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三部分。遵照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律，按層次實(shí)施對(duì)構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的主要方法。,55,基礎(chǔ)質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量 終末質(zhì)量,,,結(jié)構(gòu),過(guò)程,結(jié)果,56,1、基礎(chǔ)質(zhì)量（結(jié)

30、構(gòu)質(zhì)量）（1）質(zhì)量要素 人力資源 首要因素，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量起著決定作用。包括醫(yī)院人員的執(zhí)業(yè)資格、業(yè)務(wù)技術(shù)水平、職業(yè)道德、工作作風(fēng)、身體健康狀況，以及人員配置的合理程度（指人員數(shù)量是否合理？結(jié)構(gòu)是否合理？如各類人員之間的比例是否合理，年齡結(jié)構(gòu)、資歷結(jié)構(gòu)、能力結(jié)構(gòu)和知識(shí)結(jié)構(gòu)等）。,57,醫(yī)療技術(shù) 指醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，重點(diǎn)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的掌握程度與運(yùn)用能力。 醫(yī)用物資和設(shè)備 主要指醫(yī)療服務(wù)設(shè)備

31、、設(shè)施、藥品和材料的供應(yīng)、完好、先進(jìn)程度，這是醫(yī)療質(zhì)量必備的物質(zhì)基礎(chǔ)。 規(guī)章制度 主要指醫(yī)院工作制度、各級(jí)人員職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范和診療常規(guī)等。 時(shí)間,58,（2）應(yīng)注意的問(wèn)題 五個(gè)要素相互依靠、相互制約，必須通過(guò)有效地組織管理，把各個(gè)要素有機(jī)地整合起來(lái)，發(fā)揮其應(yīng)有的功能與作用。要素結(jié)構(gòu)要合理，比例要適當(dāng)。醫(yī)院應(yīng)走內(nèi)涵發(fā)展的道路，而不是外延型道路。不注重?cái)?shù)量和規(guī)模，而是重視衛(wèi)生資源的質(zhì)量和結(jié)構(gòu)，尤其是規(guī)章制度建設(shè)（制訂和

32、學(xué)習(xí)）。,59,2、過(guò)程質(zhì)量（環(huán)節(jié)質(zhì)量） 分解過(guò)程，明確環(huán)節(jié)質(zhì)量?jī)?nèi)容 首先要明確醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程，爾后分解過(guò)程，必須將每一個(gè)環(huán)節(jié)分解到最小單元，并明確環(huán)節(jié)質(zhì)量?jī)?nèi)容。 要抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控 一是重點(diǎn)科室，二是重點(diǎn)患者，三是重點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員，四是重點(diǎn)時(shí)間，五是重點(diǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)（如三級(jí)查房、病歷書寫等）。 環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)和改進(jìn),60,（三）結(jié)果質(zhì)量（終末質(zhì)量） 結(jié)果質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)行為的最終結(jié)果，患者接受醫(yī)

33、療保健服務(wù)后健康狀況的改善和變化。終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末質(zhì)量的優(yōu)劣。事后檢查和回顧性分析，但起到反饋控制作用，通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。 主要措施和做法：終末質(zhì)量目標(biāo)管理法,61,基礎(chǔ)質(zhì)量管理(前饋控制)，可以防患于未然;環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（現(xiàn)場(chǎng)控制），可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問(wèn)題；終末質(zhì)量管理（反饋控制）可以直觀地總結(jié)和事后評(píng)價(jià)。,62,二、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制（一）醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系1、個(gè)

34、體自主質(zhì)量管理2、科室質(zhì)量管理組織3、院級(jí)及機(jī)關(guān)職能部門的質(zhì)量管理組織,63,（二）醫(yī)療質(zhì)量控制方法1、系統(tǒng)性全面質(zhì)量控制 按照全面質(zhì)量管理的思想，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各部門、各崗位、各環(huán)節(jié)的各項(xiàng)工作進(jìn)行連續(xù)的全面質(zhì)量控制，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和制度化管理。 重點(diǎn)應(yīng)放在對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制。2、醫(yī)療質(zhì)量信息控制（反饋和前饋控制） 信息機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地收集、整理和分析獲取的信息，并及時(shí)反饋給相關(guān)部門，以指導(dǎo)決策和有

35、效控制。3、醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制 通過(guò)建立醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制信息系統(tǒng)，加強(qiáng)患者在醫(yī)院期間的過(guò)程質(zhì)量控制。,64,三、臨床路徑管理（一）臨床標(biāo)準(zhǔn)治療路徑的含義 臨床路徑(Clinical pathway,CP)是針對(duì)特定病種或手術(shù)制定的臨床診斷、治療的規(guī)范性流程和操作步驟。,65,臨床路徑包括幾個(gè)關(guān)鍵的要素，主要有： 對(duì)象？ 一組特定診斷或處置，一般是病種（ICD-10編碼）、DRGs的一組或某種手術(shù)等。 產(chǎn)出

36、？ 結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化診療流程（多數(shù)患者接受，多數(shù)醫(yī)生使用）。 作用和意義？ 通過(guò)規(guī)范醫(yī)療行為、控制變異，達(dá)到提高工作效率、降低成本和提高質(zhì)量的作用。 如何做？ 臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科的過(guò)程。,66,（二）臨床路徑的起源與發(fā)展 臨床路徑的思想起源于工業(yè)中的關(guān)鍵路徑（Critical Path）管理技術(shù)，關(guān)鍵路徑是通過(guò)識(shí)別和管理生產(chǎn)過(guò)程中的關(guān)鍵步驟并對(duì)其加以時(shí)間限制來(lái)提高生產(chǎn)效率，降低生產(chǎn)成本，提高產(chǎn)

37、品質(zhì)量的一種管理方法。 80年代中期，美國(guó)政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用，對(duì)政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）實(shí)行了以耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的Bob Fetter等人提出的診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(Diagnosis Related Groups--Prospective Paym

38、ent System, DRGs--PPS)。 為了控制醫(yī)療成本，醫(yī)院引入了臨床路徑。,67,80年代中期，美國(guó)馬薩諸塞州新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院是公認(rèn)的美國(guó)最早采用臨床路徑概念和在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院。以后,該模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視,許多機(jī)構(gòu)紛紛仿效,并不斷發(fā)展。經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，臨床路徑已經(jīng)被美國(guó)醫(yī)院普遍使用，60%醫(yī)院開始應(yīng)用臨床路徑。 近年來(lái)，由于醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)已經(jīng)成為世界各國(guó)政府共同面臨的問(wèn)題，臨床路徑在多個(gè)國(guó)家

39、和地區(qū)得到迅速推廣和廣泛使用，比如英國(guó)、澳大利亞、日本以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)。管理對(duì)象從外科向內(nèi)科、急性病向慢性病、醫(yī)院向社區(qū)、臨床向護(hù)理、藥學(xué)和管理擴(kuò)展。 1996年，臺(tái)灣省新竹醫(yī)院有6條“臨床標(biāo)準(zhǔn)治療途徑”逐步實(shí)施。四川大學(xué)華西醫(yī)院是在陸最早引入臨床路徑，協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院和北醫(yī)三院相繼引入。衛(wèi)生部于2009年10月13日，出臺(tái)了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作。,68,（三）臨床路徑中的疑慮

40、 醫(yī)療行業(yè)與工業(yè)不同，難于實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。 完全按照既定的計(jì)劃進(jìn)行是不可能的。臨床路徑大約允許20%的病例由于一個(gè)或多個(gè)理由偏離路徑。臨床路徑不是一個(gè)行為標(biāo)準(zhǔn)，也不是具有懲罰性質(zhì)的必須嚴(yán)格遵守的規(guī)定，它只是一種指導(dǎo)或是一種建議，是建立一種醫(yī)療護(hù)理的最佳方式。 簡(jiǎn)單化的醫(yī)療方式可能影響醫(yī)生的臨床決策，影響醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)生可能會(huì)改變本人最好的判斷而仍然按照路徑處置病人，為了避免此情況發(fā)生，一方面加強(qiáng)醫(yī)師的教育，允許在使用路徑時(shí)根據(jù)

41、患者實(shí)際情況偏離路徑，作出自主決策。另外，要保證路徑的科學(xué)性和實(shí)用性，要保證多數(shù)病例能進(jìn)入路徑。,69,如果發(fā)生變異，可能會(huì)增加患者疑慮，甚至將導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 告訴患者，路徑只是參考，病人情況差別大，治療中不可預(yù)測(cè)的因素多，發(fā)生變異是正常的。 可能限制病人的選擇，引起患者的不滿。 通過(guò)教育，使患者認(rèn)識(shí)到臨床路徑在控制醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的作用。,70,（四）臨床路徑的原則 以病人為中心原則

42、病人作為醫(yī)院的顧客，是醫(yī)院生存的根本，路徑的制定應(yīng)緊緊圍繞滿足患者的一切必要而合理的需求這一目標(biāo)。衡量路徑是否成功的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)以病人是否滿意作為最終標(biāo)準(zhǔn)。 領(lǐng)導(dǎo)驅(qū)動(dòng)原則 臨床路徑的開展應(yīng)該由領(lǐng)導(dǎo)者驅(qū)動(dòng)，采取自上而下的方式。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)確保組織內(nèi)所有成員統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，消除疑慮，認(rèn)清臨床路徑的作用和優(yōu)勢(shì)，使所有人員積極參與，并協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，營(yíng)造良好的環(huán)境。,71,多學(xué)科參與原則 由于臨床過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的、涉及多專業(yè)

43、、多學(xué)科的過(guò)程，所以，臨床路徑的開發(fā)應(yīng)包括多學(xué)科的參與，即路徑所制定的醫(yī)療或操作過(guò)程中涉及的任何專業(yè)都應(yīng)參與，以確保路徑的全面性、可行性。醫(yī)療隊(duì)伍中所有的交流與合作是臨床路徑成功的關(guān)鍵。 確保醫(yī)療質(zhì)量原則 路徑的使用要確保質(zhì)量，要根據(jù)合理的住院時(shí)間制定醫(yī)療流程，既可以控制醫(yī)療時(shí)間，減少偏差的發(fā)生，又達(dá)到治療效果，防止復(fù)發(fā)率升高。,72,持續(xù)改進(jìn)原則 要定期根據(jù)當(dāng)前的技術(shù)發(fā)展情況，通過(guò)對(duì)變異數(shù)據(jù)信息的收

44、集和分析，對(duì)已有路徑進(jìn)行改進(jìn)，確保路徑的先進(jìn)性，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量尤為重要。 基于事實(shí)原則 路徑的使用要根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際，對(duì)已有的經(jīng)驗(yàn)和成果不能照搬，只能借鑒。路徑的開發(fā)和修建要建立在數(shù)據(jù)和信息的收集與分析的基礎(chǔ)上。,73,成本效益原則 在確保醫(yī)療過(guò)程的安全有效的前提下，要注意成本效益，使病人花盡量少的錢，得到最佳的服務(wù)，達(dá)到最好的治療效果。使臨床路徑起到縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。

45、合作互利原則 臨床路徑的實(shí)施與推行，需要醫(yī)患之間相互溝通和合作，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。,74,（五）臨床路徑的基本條件醫(yī)院應(yīng)有較完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有較好的全面質(zhì)量管理與綜合目標(biāo)管理的基礎(chǔ)； 有病種質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，如醫(yī)院的疾病診療常規(guī)或各疾病的診療指南等； 有縮短平均住院日的措施，如檢查零預(yù)約、手術(shù)室與麻醉科室的全日開放； 開展整體護(hù)理、健康教育和心理咨詢等工作； 有合理用藥、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等藥事管理；

46、醫(yī)院信息系統(tǒng)的運(yùn)行和統(tǒng)計(jì)技術(shù)的應(yīng)用。,75,（六）臨床路徑管理對(duì)象的選擇 多發(fā)病、常見?。荒甓仁罩尾∪死龜?shù)較多的病種；病死率較高的病種；診治中存在問(wèn)題較多的病種；醫(yī)療費(fèi)用較高的病種；診療服務(wù)項(xiàng)目種類及數(shù)量變異小 ；平均住院日或平均醫(yī)療費(fèi)用差異小；外科病種；城鎮(zhèn)醫(yī)?；騈CMS實(shí)行單病種付費(fèi)的病種。,76,（七）臨床路徑管理的基本步驟 根據(jù)PDCA循環(huán)原理，開展臨床路徑大體上分為幾個(gè)階段：計(jì)劃準(zhǔn)備階段，開發(fā)階段、實(shí)

47、施檢查階段，改進(jìn)推廣階段。 1、計(jì)劃準(zhǔn)備階段 第一步 成立臨床路徑管理委員會(huì)制定臨床路徑實(shí)施種的有關(guān)制度與規(guī)定；規(guī)定有關(guān)部門、相關(guān)人員的職責(zé)分工；決定需要開發(fā)哪些臨床路徑；設(shè)計(jì)臨床路徑應(yīng)用的具體方式、方法及相關(guān)文件基本格式；做好臨床路徑實(shí)施中的協(xié)調(diào)工作；定期召開討論會(huì)，解決遇到的困難；參與臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)；組織全院科主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)管理人員的培訓(xùn)；,77,第二步 開展全員教育第三步 設(shè)計(jì)開發(fā)、運(yùn)行

48、流程 醫(yī)院根據(jù)本院實(shí)際，設(shè)計(jì)臨床路徑的開發(fā)和運(yùn)行流程。第四步 基礎(chǔ)信息收集 評(píng)價(jià)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)的參數(shù)包括收容人數(shù)、住院天數(shù)、平均醫(yī)療費(fèi)用、各種檢查及處置的類型以及病人/家屬或團(tuán)體的滿意度。這些基礎(chǔ)信息將作為確定所要開發(fā)的臨床路徑的參考和依據(jù)，同時(shí)，作為將來(lái)臨床路徑實(shí)施效果對(duì)比的歷史數(shù)據(jù)。,78,第五步 分析數(shù)據(jù) 分析數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)質(zhì)量改進(jìn)的可能性。第六步 選擇開發(fā)方向 臨床路徑管理委員會(huì)依據(jù)分析的結(jié)果，選擇確

49、定開發(fā)方向（科室、病種等）。臨床路徑的主題可以是面向預(yù)防、診斷、治療或康復(fù)各個(gè)方面。,79,2、開發(fā)階段第一步 根據(jù)方向，成立臨床路徑開發(fā)小組 建立一支完整的多學(xué)科的隊(duì)伍，對(duì)于開發(fā)臨床路徑來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。 科主任、科室有關(guān)專家、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師和護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)、麻醉醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、臨床輔助科室代表、藥房代表、理療康復(fù)醫(yī)師代表，以及質(zhì)量管理科、經(jīng)濟(jì)管理科、信息檢索等人員代表。,80,第二步 針對(duì)方向，收集信息信

50、息來(lái)源主要包括四個(gè)方面： 現(xiàn)有病歷回顧，利用流程圖表達(dá)現(xiàn)有診療流程。 國(guó)家或本專業(yè)有關(guān)的疾病診斷治愈標(biāo)準(zhǔn)（臨床指南）。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國(guó)外經(jīng)驗(yàn)。 其他有參考價(jià)值的信息，如其他機(jī)構(gòu)的有關(guān)信息。,81,第三步 專業(yè)討論，統(tǒng)一觀點(diǎn)臨床路徑必要的診療服務(wù)項(xiàng)目；診療服務(wù)的順序和時(shí)機(jī)；提出任何可識(shí)別問(wèn)題的解決辦法；界定臨床路徑變異；制定臨床路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，各環(huán)節(jié)適當(dāng)時(shí)間限制、住院日標(biāo)準(zhǔn)等。第四步 表達(dá)不同版本的臨

51、床路徑表達(dá)形式為“任務(wù)—時(shí)間”矩陣，分為醫(yī)生和病人兩個(gè)版本。,82,第五步 確定臨床路徑 將初步制定的臨床路徑分發(fā)給每一位小組成員，進(jìn)行討論，征求意見，不斷修改路徑直到小組中每一位成員都達(dá)到滿意為止。第六步 制定實(shí)施方案 設(shè)計(jì)臨床路徑實(shí)施方案文件、記錄系統(tǒng)和相應(yīng)的工具。要詳細(xì)規(guī)定路徑的使用原則，變異的記錄方法，準(zhǔn)入和準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)等。如果條件允許，最好開發(fā)電子版臨床路徑，有利于數(shù)據(jù)的收集整理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤。,8

52、3,3、實(shí)施檢查階段第一步 路徑發(fā)布，使用前教育 對(duì)參與路徑管理的相關(guān)部門所有醫(yī)療人員進(jìn)行教育，主要是頒布有關(guān)制度、規(guī)定，介紹臨床路徑具體使用方法，變異的記錄方法等，同時(shí)，使醫(yī)療人員明確自己在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中的職責(zé)。 第二步 實(shí)施與檢查臨床路徑 在臨床使用臨床路徑，經(jīng)常檢查實(shí)施情況，尤其注意對(duì)變異的收集，要做到及時(shí)、準(zhǔn)確。要注意嚴(yán)格按照制定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的病例。在病例發(fā)生變異時(shí)，應(yīng)盡快糾正變異，使其盡早

53、回到路徑中來(lái)。同時(shí)要注意，應(yīng)向住院時(shí)間比預(yù)期時(shí)間長(zhǎng)的病人解釋原因。第三步 分析變異,84,4、評(píng)價(jià)改進(jìn)階段第一步 評(píng)價(jià)實(shí)施效果 在臨床路徑實(shí)施一定時(shí)間后，將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照并加以分析。主要包括：工作效率評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)、病人滿意度評(píng)價(jià)、再住院率等。評(píng)價(jià)路徑實(shí)施后的效果對(duì)于改進(jìn)工作尤為重要。第二步 改進(jìn)原有路徑 路徑小組對(duì)具體結(jié)果要進(jìn)行交流，收集多方面建議，并根據(jù)對(duì)實(shí)施中變

54、異的分析，結(jié)合醫(yī)學(xué)與社會(huì)的發(fā)展，對(duì)路徑進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)和改進(jìn)。同時(shí)總結(jié)成功與失敗兩方面經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步開發(fā)其他路徑作準(zhǔn)備。第三步 使用新的路徑 將改進(jìn)后的路徑應(yīng)用于臨床，依次不斷循環(huán)，使路徑不斷完善。,85,（八）臨床路徑文書的制定 1、醫(yī)師版臨床路徑表 一是準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，適用對(duì)象；二是一般目標(biāo)，重要是住院日標(biāo)準(zhǔn)；三是病例一般情況，包括入院、出院時(shí)間，實(shí)際住院天數(shù)；四是標(biāo)準(zhǔn)化診療計(jì)劃項(xiàng)目。具體可以分為醫(yī)囑類和非醫(yī)囑類兩種

55、；縱標(biāo)目是住院時(shí)間順序，一般以天為單位；橫標(biāo)目是診療項(xiàng)目，包括臨床評(píng)估、檢驗(yàn)、藥劑、處置與手術(shù)、衛(wèi)生材料、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)、護(hù)理處置、教育、如出院準(zhǔn)備等；五是變異記錄；六是其他內(nèi)容，包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)理人員簽名以及使用說(shuō)明等。,86,,某醫(yī)院?jiǎn)渭冃晕惭资中g(shù)治療臨床路徑表,87,2、病人版臨床路徑表 可以幫助病人和其家屬了解從入院到出院整個(gè)的診療過(guò)程,每天提供哪些服務(wù)、大致的住院時(shí)間以及預(yù)期的治療效果和費(fèi)用等。這種診療過(guò)程的

56、“透明化”處理,不僅維護(hù)了患者的知情權(quán),促進(jìn)患方積極配合醫(yī)院的工作; 醫(yī)務(wù)人員的診療行為也得到了病人及其家屬的有效監(jiān)督,從而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。3、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑 在制定了臨床路徑表單的基本內(nèi)容后，要依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療習(xí)慣，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，主要是列出常規(guī)情況下的主要醫(yī)囑項(xiàng)目，作為醫(yī)師開醫(yī)囑的參考。,88,（九）臨床路徑變異的管理 變異是指指病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。由于病人的

57、個(gè)體差異和治療結(jié)果的不可預(yù)測(cè)性，發(fā)生變異是正常的，是允許的。1、變異的類型正性和負(fù)性變異；疾病變異、醫(yī)護(hù)人員變異、醫(yī)院系統(tǒng)變異、病人需求變異；可控和不可控變異。2、變異記錄的內(nèi)容 變異的時(shí)間、原因、變異對(duì)住院天數(shù)的影響等。3、變異的分析4、變異的處理,89,第三節(jié) 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理(略),90,第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià),91,一、醫(yī)院內(nèi)部評(píng)價(jià)（略）二、醫(yī)院外部評(píng)價(jià)（一）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作 1989年，衛(wèi)生部制定

58、了《綜合醫(yī)院分級(jí)管理辦法》；每3年1次評(píng)審；1998年暫停第一周期的評(píng)審工作；2003年底，北京重新啟動(dòng)醫(yī)院評(píng)審工作。2004年以后，山西等其他省市開始重新啟動(dòng)評(píng)審（2009年，河北省啟動(dòng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，分為3級(jí)6等）。衛(wèi)生部醫(yī)管司于2009年11月9日下發(fā)了《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》。（二）醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南 2005年3月，衛(wèi)生部開展了醫(yī)院管理年活動(dòng)，并公布了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》，其核心為“持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，保證

59、醫(yī)療安全”。,92,（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證審核1、 JCI的認(rèn)證審核美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作做的最早和最好。1951年，美國(guó)醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合會(huì)（JCAH）成立；1988年，更名為美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合會(huì)（JCAHO）；1998年，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合會(huì)建立了國(guó)際部（JCI），并制定了《國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，2007年已出版第三版。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分為“以患者為中心”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)”兩大部分，涵蓋近368個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，共有1035個(gè)衡量要素。歐美大

60、部分國(guó)家以及新加坡、臺(tái)灣等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采用國(guó)際JCI標(biāo)準(zhǔn)。目前，大陸有4家通過(guò)認(rèn)證。,93,2、ISO9000認(rèn)證國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）制定的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，早期用于產(chǎn)品制造業(yè)；我國(guó)醫(yī)療行業(yè)20世紀(jì)90年代末開始引入了ISO9000認(rèn)證服務(wù)；2000版的ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后，我國(guó)通過(guò)認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯增多（2008年8月20日出臺(tái)2008版）；ISO9000主要是針對(duì)質(zhì)量管理體系的認(rèn)證，其中并無(wú)專門針對(duì)

61、醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。,94,三、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法（一）三級(jí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量評(píng)價(jià)法 1、基礎(chǔ)質(zhì)量評(píng)價(jià)（1）評(píng)價(jià)內(nèi)容人力資源醫(yī)療技術(shù)醫(yī)用設(shè)備和物資規(guī)章制度時(shí)間（2）評(píng)價(jià)特點(diǎn) 屬于醫(yī)療服務(wù)潛在質(zhì)量的靜態(tài)評(píng)價(jià)方法。方法比較簡(jiǎn)單，但是評(píng)價(jià)的效度和靈敏度比較低（高投入不一定有高產(chǎn)出）。,95,2、環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià) （1）評(píng)價(jià)內(nèi)容 反映組織的全部醫(yī)療活動(dòng)和輔助醫(yī)療活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員做了些什么，怎樣去做的，操作過(guò)程是否和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相符

62、，即是否符合四類規(guī)章制度。 （ 2）評(píng)價(jià)特點(diǎn) 評(píng)價(jià)涉及組織系統(tǒng)的全部門、全員和全過(guò)程，所需要的數(shù)據(jù)量大，數(shù)據(jù)要求準(zhǔn)確可靠，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。需要持續(xù)進(jìn)行。評(píng)價(jià)的效度和靈敏度也不是特別高（相同的過(guò)程不一定有相同的結(jié)果）。,96,3、終末質(zhì)量評(píng)價(jià) （1）內(nèi)容 反映了健康狀況因醫(yī)療保健而發(fā)生的凈變化。 （2）評(píng)價(jià)特點(diǎn) 間隔進(jìn)行。終末質(zhì)量分為臨床結(jié)果和最終結(jié)果，朝著最終結(jié)果方向發(fā)展。 臨床結(jié)果屬于中間指

63、標(biāo)，敏感性強(qiáng)，容易采集。但是，不能評(píng)價(jià)病人的生命質(zhì)量，也不能評(píng)價(jià)過(guò)程質(zhì)量。同時(shí)，在評(píng)價(jià)中受多種因素的影響而具有局限性。比如，醫(yī)院級(jí)別越高、危重病人和疑難病人越多，死亡率越低，轉(zhuǎn)歸越差。 最終結(jié)果著眼于病人接受醫(yī)療過(guò)程后的全程生命質(zhì)量，通常用健康狀況的效用等指標(biāo)。包括身體、心理、社會(huì)、自身感受和疾病特征等因素，通過(guò)量表的方式獲得結(jié)果，缺點(diǎn)是對(duì)非醫(yī)療因素敏感。,97,（二）病例質(zhì)量評(píng)價(jià)法 就是對(duì)每一個(gè)具體的病例進(jìn)行的評(píng)價(jià)。這

64、種方法是以病歷和其他醫(yī)療記錄作為資料，按照診療過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行判斷，將實(shí)際的結(jié)果與預(yù)計(jì)的合理的結(jié)果進(jìn)行比較，從而判斷醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。 病例評(píng)價(jià)的項(xiàng)目，主要有：（1）診斷是否正確；（2）對(duì)患者的病情是否進(jìn)行過(guò)討論和會(huì)診；（3）有無(wú)醫(yī)院感染；（4）有無(wú)并發(fā)癥，對(duì)這種并發(fā)癥有無(wú)采取過(guò)預(yù)防措施；（5）臨床診斷與病理診斷是否一致；（6）治療結(jié)果是否與預(yù)想的一致；（7）其他醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師的意見如何；（8）是否存在醫(yī)療缺陷；（9）有無(wú)尸檢等。,

65、98,（三）統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法 它是病例質(zhì)量評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)分析相結(jié)合的一種評(píng)價(jià)方式。它基于一定時(shí)間和一定數(shù)量的病例資料，運(yùn)用一些特定的指標(biāo)來(lái)反映質(zhì)量?jī)?yōu)劣。它是一種傳統(tǒng)的廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)分析方法是目前我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要方法。但是目前尚無(wú)統(tǒng)一的、比較科學(xué)的衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系和標(biāo)準(zhǔn)。（河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南43種指標(biāo)） 缺點(diǎn)：由于各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)只是反映了醫(yī)療質(zhì)量的某個(gè)方面，無(wú)法提供質(zhì)量的總體評(píng)分

66、；資料缺乏可比性。,99,（四）病種質(zhì)量目標(biāo)管理法1、選擇病種2、制定評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)指標(biāo)：一般常用的為指標(biāo)有效率、平均住院日和平均醫(yī)療費(fèi)用等。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：制定控制界限。3、評(píng)價(jià)實(shí)施 抽取一定數(shù)量的樣本，計(jì)算達(dá)標(biāo)率。,100,（五）病種病例分型管理評(píng)價(jià)方法 1、模型所需的指標(biāo)體系和標(biāo)準(zhǔn)體系 （1）指標(biāo)體系 病種：以病案首頁(yè)第一診斷的ICD-10進(jìn)行病種分類。 病例分型：每個(gè)病例分成四型：A型：一般

67、病例；B型為一般急診病例；C型為疑難重癥病例；D型為危重病例。 醫(yī)療轉(zhuǎn)歸：治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效、未治、死亡和其他6類。 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：入院、出院診斷符合情況和三日確診情況、平均住院日完成情況、醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用情況。 （2）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)體系 診斷符合情況和三日確診標(biāo)準(zhǔn) 平均住院日指標(biāo)及醫(yī)藥費(fèi)用指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),101,2、評(píng)價(jià)方法 （1）病例分型分級(jí)質(zhì)量包羅模型 P=（1-M*D*T/250）*100% P代表

68、病例醫(yī)療質(zhì)量代用值（質(zhì)量滿足百分率）；病例分型M（內(nèi)生變量）；醫(yī)療缺陷分級(jí)D（外生變量）；醫(yī)療轉(zhuǎn)歸T（效應(yīng)變量）。,102,（2）變量賦值醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)代用值病例分型（M） 病例轉(zhuǎn)歸（T） 醫(yī)療缺陷（D）A型=5 治愈=3 1級(jí)=1B型=4 好轉(zhuǎn)=5 2級(jí)=2C型=3 未治=7