圍手術(shù)期處理

1、,圍手術(shù)期處理,手術(shù)是治療外科疾病的重要手段，但手術(shù)和麻醉具有創(chuàng)傷性，甚至引起新陳代謝反應(yīng)，接受手術(shù)的病人，難免會(huì)有不同程度的心理壓力。圍手術(shù)期處理就是為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)康復(fù)。圍手術(shù)期應(yīng)從病人決定手術(shù)治療開始。術(shù)前期可能短至數(shù)分鐘，也可能是數(shù)周，以查清復(fù)雜病情，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的思想準(zhǔn)備和良好的身體條件，以便更安全的耐受手術(shù)。手術(shù)后采取綜合治療措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快的恢復(fù)生理功能，促進(jìn)病人早日康復(fù)。,概 念

2、,一．術(shù)前準(zhǔn)備按照疾病的輕重緩急，外科手術(shù)可分為三種：（1）急癥手術(shù)（例如腸破裂，肝破裂，腹腔大出血）（2）限期手術(shù)（例如惡性腫瘤的根治性手術(shù)）（3）擇期手術(shù)（如一般的良性腫瘤切除，疝修補(bǔ)術(shù)） （一）一般準(zhǔn)備 1、心理準(zhǔn)備　病人術(shù)前難免有恐懼、緊張、焦慮等情緒，或?qū)κ中g(shù)及預(yù)后有顧慮。醫(yī)生應(yīng)從關(guān)懷鼓勵(lì)病人出發(fā)，就病情，實(shí)行手術(shù)的必要性及可能取得的效果，手術(shù)的危險(xiǎn)性及可能的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后，向病人耐心細(xì)致的解釋清

3、楚，使病人以積極的心態(tài)配合手術(shù)和術(shù)后治療。向家屬和單位負(fù)責(zé)人詳細(xì)介紹病情，取得他們的同意和信任，并嚴(yán)格認(rèn)真的履行書面知情同意手續(xù)，包括手術(shù)志愿書，麻醉志愿書，由本人或委托家屬簽署。,2、生理準(zhǔn)備 （1）為手術(shù)后變化適應(yīng)性鍛煉：如練習(xí)床上大小便，在術(shù)前教會(huì)病人正確咳嗽咳痰方法。吸煙者術(shù)前兩周停止吸煙。（2）輸血補(bǔ)液：施行大手術(shù)做好血型和交叉配合試驗(yàn)。有水電失衡應(yīng)予矯正。（3）：預(yù)防感染：如及時(shí)處理齲齒或已發(fā)生的感染灶，避免和感冒病

4、人接觸，據(jù)情況術(shù)前用抗菌素。（4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素補(bǔ)充：手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)前后的飲食限制，機(jī)體消耗增加，如攝入不足，影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合。因此，通過(guò)口服或靜脈途徑提供。（5）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水，1～2日開始，流質(zhì)低渣飲食，口服抗菌藥3天，術(shù)前一日用肥皂水灌腸。如結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在手前一日及手術(shù)當(dāng)日晨行清潔洗腸。（6）手術(shù)前夜用鎮(zhèn)靜劑，避免經(jīng)期手術(shù)。術(shù)前排盡尿液，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或盆腔手術(shù)還要行留置導(dǎo)尿，據(jù)需

5、要要放置胃管。術(shù)前取下病人的義齒。,,（二）特殊準(zhǔn)備： 1、營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良常出現(xiàn)低蛋白，如果蛋白測(cè)定值在30～35g/l，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正。如蛋白低于30g/l,通過(guò)輸血漿，人體白蛋白，以糾正低蛋白血癥。 2、腦血管?。簢中g(shù)期腦卒中不常見（一般＜1%，心臟手術(shù)為2～5%近期腦卒中者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。 3、心血管?。翰∪搜獕?60mmHg/100mmHg以下不必特殊

6、處理。血壓過(guò)高者，做降壓處理后再行手術(shù)。 對(duì)伴有心臟疾病的病人，施行手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者。Goldman提出心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)CRIS。具體分級(jí)：1級(jí)0---5分，2級(jí)6---12分，3級(jí)13---25分，4級(jí)≥26分。如果為4級(jí)，提示禁忌進(jìn)行擇期手術(shù)。,,,心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng),危險(xiǎn)因素　　　　　　　　　　　　　　得分,病史年齡>70歲　　　　　　　　　　　　　 5心肌梗死發(fā)病<6個(gè)月　　　　　　

7、　　 10主動(dòng)脈狹窄　　　　　　　　　　　　　3,,,體格檢查,充血性心力衰竭表現(xiàn)（第三心音奔馬律，頸靜脈怒張）　　 11臥床不起　　　　　　　　　　　　　　　3,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,氧分壓6.7kPa(50mmHg)　　　　 3血鉀18mmol/L　　　　　　　　　 3血肌酐&

8、gt;267μmol/L　　　　　　　　　 3,,,手 術(shù),急診　　　　　　　　　　　　　　　　　 4胸腔內(nèi)　　　　　　　　　　　　　　　　 3腹腔內(nèi)　　　　　　　　　　　　　　　　 3主動(dòng)脈　　　　　　　　　　　　　　　　 3,,,4、肺功能障礙 　術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)居第二位。有肺病史或預(yù)期行肺切除術(shù)、食管或縱隔腫瘤切除術(shù)者，術(shù)前尤應(yīng)對(duì)肺功能進(jìn)行評(píng)估。

9、 危險(xiǎn)因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染。無(wú)效咳嗽和呼吸道反射減弱，會(huì)造成術(shù)后分泌物貯留，增加細(xì)菌侵入和肺炎的易感性。紅細(xì)胞增多癥可能提示慢性低氧血癥；PaO26.0kPa(45mmHg),圍手術(shù)期肺并發(fā)癥可能增加，作相應(yīng)的處理再實(shí)施手術(shù)。,5、腎疾病　　麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。 腎功能損害程度 腎功能不良者

10、，選擇對(duì)腎有毒性的藥物如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時(shí)，都應(yīng)特別慎重。,,,6、糖尿病 　糖尿病人實(shí)施手術(shù)，其并發(fā)癥和死亡率較無(wú)糖尿病者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多。(1)僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。 (2)口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上如果服長(zhǎng)效降糖藥如氯磺丙脲，應(yīng)在術(shù)前2－3日停服。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2

11、mmol/L）較為適宜。(3)平時(shí)用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。 (4)伴有酮酸中毒的病人，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒，術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，靜脈滴注胰島素控制血糖。,,,7、凝血障礙 常規(guī)凝血試驗(yàn)陽(yáng)性的的發(fā)現(xiàn)率低，所以仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查顯得尤為重要。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理。 8、下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防 圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括

12、年齡>40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)（特別是盆腔、沁尿外科、下肢和癌腫手術(shù)），長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液異常及血液粘度增高。血栓一旦脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令。,,,二、術(shù)后處理（一）常規(guī)處理 1、術(shù)后醫(yī)囑　　包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測(cè)方法和治療措施，例如止痛、抗生素應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。2、監(jiān)測(cè)　　主要監(jiān)測(cè)生命體

13、征，記錄出入量。有心肺或心梗危險(xiǎn)的病人應(yīng)予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓。3、靜脈輸液　　腸道手術(shù)病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多晶體。但過(guò)量又可導(dǎo)致肺水腫，估計(jì)恰當(dāng)?shù)妮斠毫渴种匾?、管道及引流　　引流管多用于滲液較多者，視具體決定拔除時(shí)間。,,,（二）臥位　　全麻病人尚未清醒，平臥頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防吸入氣管，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，去枕平臥12小時(shí)，防止腦脊液外滲致頭痛。休克病人應(yīng)取下肢抬高15°～20°，頭部和

14、軀干抬高20°～30°的特殊體位。（三）各種不適的處理 1、疼痛　疼痛會(huì)使病人不愿活動(dòng)，呼吸表淺，易發(fā)生肺膨脹不全，妨礙肺分泌物的排除。疼痛也可致心動(dòng)過(guò)速和血壓升高，增加心臟負(fù)荷，促成心臟并發(fā)癥。常用的藥物有嗎啡、哌替啶、芬太尼。 2、惡心、嘔吐 常見原因是麻醉反應(yīng)，對(duì)胃腸及顱腦手術(shù)所引起的應(yīng)查明原因作針對(duì)性治療。,,,3 、腹脹　術(shù)后早期腹脹一般是由于胃腸道蠕動(dòng)受抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排除所致。如數(shù)日

15、后仍未排氣無(wú)腸鳴音，可能是腸麻痹所致，需作進(jìn)一步檢查及處理。如伴陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，出現(xiàn)氣過(guò)水聲或金屬音者，是早期腸粘連或其它原因引起的機(jī)械性腸梗阻，需進(jìn)一步檢查和處理。 4、呃逆 術(shù)后多為暫時(shí)性。可能是神經(jīng)中樞或隔肌直接受刺激引起，施行上腹部手術(shù)后如出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端漏，導(dǎo)致膈下感染所致，需及時(shí)處理。 5、尿潴留 術(shù)后多見。（四）活動(dòng) ：早期床上活動(dòng)，可減少肺部并發(fā)癥 短期內(nèi)起床活動(dòng)，改

16、善全身血液循環(huán)和腸道蠕動(dòng)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。,,,（五）飲食： 1、非腹部手術(shù) 視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)而定。 2、腹部手術(shù) 待胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)2-3天可進(jìn)水、全流、半流質(zhì)飲食，7-9天可恢復(fù)普食。（六）縫線拆除 頭面頸部4-5天，下腹會(huì)陰部6-7天，胸、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天，根據(jù)病人的具體情況靈活掌握。 切口愈合分三類：（1）清潔切口為I類切口（2）可能污染切口為I

17、I類切口（3）污染切口為III類切口 切口的愈合也可分三級(jí)用甲級(jí)愈合、乙級(jí)愈合、丙級(jí)愈合表示。,,,三、術(shù)后并發(fā)癥的防治 （一）術(shù)后出血：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，接扎線脫落，凝血障礙等，都是造成術(shù)后出血的原因。出血可發(fā)生在手術(shù)切口，空腔臟器及體腔內(nèi)。 （二）術(shù)后發(fā)熱與低體溫： １、發(fā)熱　　是術(shù)后常見的癥狀。 2、低體溫　也是術(shù)后常見的癥狀。 （三）術(shù)后感染

18、 1、傷口感染　　表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、熱、痛和觸痛，有分泌物，可伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增加。處理原則：根據(jù)情況做相應(yīng)處理。,,,2、肺不張，肺炎老年人多見。 3、腹腔膿腫和腹膜炎 表現(xiàn)為發(fā)熱腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加。 4、尿路感染　尿潴留是并發(fā)尿路感染基本原因。 5、真菌感染　常在長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素的病人。（四）切口裂開　多見于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)的部位，主要原因有： 1、營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差； 2、切口