引流管留置時間長短

1、顱腦術后顱內感染,謝銀菊2016年11月23日,,,顱內感染是顱腦手術后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為0·2~27·59%。顱內感染發(fā)生的時間以手術后3~7d為最多。神經外科術后顱內感染是一種嚴重的醫(yī)院感染,常與顱內原發(fā)疾病一起加重患者病情,治療困難，死亡率高。引起死亡原因：顱內高壓或全身多器官功能衰竭。,顱內感染診斷標準：,(1)高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性等臨床癥狀。(2)腦脊液白細胞>10×

2、106 /L ,外周血白細胞>10×109/L。(3)腦脊液中糖定量0.45g/L。 (4)腦脊液或顱內引流管頭細菌培養(yǎng)陽性。其中滿足第4條者可診斷顱內感染；培養(yǎng)陰性需同時滿足前3條。,顱腦術后并發(fā)顱內感染高危因素：,統計結果顯示顱內感染與性別、年齡、是否急診手術、環(huán)境溫度均無關。與以下因素存在明確的相關性:是否腦室外引流留置引流管時間長短是否二次手術是否腦脊液漏是否后顱凹入路有無手術顯微鏡應用是否手

3、術時間>4h是否清潔手術,,是否腦室外引流？引流管留置時間長短？ 有腦室外引流管留置，且留置時間>2周者顱內感染幾率明顯提高。,,降低感染率手段引流的時間：1周內,最長≤2周。引流管引出口：不能在原切口處直接引出,因在頭皮下潛行約1～2cm后在原切口旁引出,防止細菌逆行感染。引流瓶放置高度：適當,避免腦脊液倒流回腦內增加感染可能。引流管沖洗：適時可用慶大霉素稀釋液沖洗引流管, 不沖洗腦內段。操作要得當。

4、拔管時關閉引流管閥門,拔除后及時縫合拔管處頭皮。,,是否存在腦脊液漏？ 可分為切口的腦脊液漏和腦脊液鼻漏、耳漏。,,顱腦損傷常見的并發(fā)癥, 據文獻報道, 其發(fā)病率在2 %～9 % , 需手術治療者占2.4 %。 顱腦損傷后, 顱底骨折伴有硬腦膜及蛛網膜同時破裂,腦脊液通過損傷的鼻竇或巖骨經鼻或耳流出, 即形成腦脊液鼻漏及耳漏。　　漏的時間越長, 感染機會越大。,,愈合的影響因素： (1) 漏口情況: 漏口大

5、愈合困難, 漏口小者多能自行愈合。 (2) 腦脊液對漏口局部的壓力: 壓力高則其流出的速度快, 愈合難, 相反則愈合易。顱內壓是主要因素; 也與腦脊液本身重力相關。 (3) 腦表面對傷口的壓迫: 可以觀察到有些鼻漏病人坐位或立位時腦脊液漏出明顯增加, 仰臥后則減少或停止 (4) 腦脊液的分泌量: 如分泌多則漏出增多, 愈合困難。 (5) 病人配合治療情況。 (6) 全身營養(yǎng)狀況等因

6、素。,,治療方法: １.常規(guī)預防感染、五官護理。早期使用廣譜 強效抗生素預防感染； 耳道、鼻腔外　用氯霉素眼水, 3～4 次/d 　。２.患者均臥床, 上半身抬高20～30 度。３.采取相應頭位, 耳漏者頭側位, 傷側向上, 　鼻漏者頭仰位。 　?。?限制頭部活動, 待腦脊液漏完全停止后數天(1　　　周左右) 方可活動。,,腦脊液大量漏出或臥床制動1 周以上不愈者可行腰穿置管持續(xù)封閉引流　。 引流出口高度應保持與

7、側腦室水平或稍低, 務必　使腦脊 液漏停止。 　 7～10 天拔管, 拔管前夾管觀察1～2 天。長期引流仍不愈者, 考慮手術。 應注意: 凡腰穿禁忌者不宜采用本法。,,通過以上保守治療, 病程超過1 個月漏口不能愈合者, 考慮行手術治療, 這是目前大家公認的手術指征。術中應盡量探查漏口并予修補。手術前若已合并顱內感染, 應完全控制感染后再行手術。,,降低感染率手段為減少切口腦脊液漏。術中應盡可能修補硬腦膜,關閉死腔,術中

8、盡可能減少頭皮止血。為減少耳漏和鼻漏。術中發(fā)現打開額竇和乳突后立即用消毒液浸泡的棉球消毒竇璧黏膜并向內推開黏膜層,隨后用骨蠟完全封閉竇口或乳突氣房,更換與竇璧接觸的手術器械。,,是否污染手術？手術時間>4h？應用手術顯微鏡？二次手術？是則明顯增加顱內感染率。,,降低感染率手段開放性顱腦損傷需早期徹底清除壞死腦組織,清除腦組織內的碎骨片和異物,關閉硬腦膜和頭皮傷口,將開放性的污染傷口變?yōu)榍鍧嵉拈]合傷。術中受污染部位的手術區(qū)域

9、需徹底消毒;接觸污染區(qū)域后的手術器械與清潔區(qū)域的器械需分開。關顱前常規(guī)用大量生理鹽水沖洗。盡量縮短手術時間。嚴格按照規(guī)范使用顯微鏡。二次手術打開硬腦膜前可用稀釋的聚維酮碘沖洗術野。,,是否為后顱窩手術？手術體位復雜。開顱時間長。手術顯微鏡輔助。術區(qū)蛛網膜易粘連,后顱窩手術一般不縫合硬腦膜。肌肉和頭皮間縫合不嚴,易形成儲液囊腔,致腦脊液循環(huán)障礙,為細菌繁殖提供機會?？赡艽蜷_乳突氣房。 故而術后顱內感染幾率

10、顯著較高。,,降低感染率手段后顱窩關顱時肌層和頭皮要求嚴格縫合,肌層緊貼硬膜,引流管保持通暢。當切口腦脊液漏時,應在無菌條件下嚴密縫合。,預防性抗生素的使用,目前臨床大都贊成術前30min開始應用抗菌藥物；手術時間>4h,術中重復用藥一次；術后繼續(xù)用藥2～3d。但也有有統計發(fā)現術前預防性應用抗菌藥物不能降低顱內感染的發(fā)生率(P>0.05)。,易感因素,高血糖有利于細菌繁殖,且糖尿病患者多伴有微循環(huán)及神經系統功能障礙,增

11、加手術感染的機會。長期使用激素可使機體免疫功能受到抑制,限制白細胞向炎癥區(qū)域游走,增加顱內感染機會。高血壓腦出血是發(fā)生醫(yī)院感染最多的病種,多見于老年人,全身狀況較差，平時用藥機會多,易耐藥,顱內感染很難控制。,治療,神經外科術后顱內感染治療困難,病死率高達27.4%～39.2%,故預防顱內感染顯得尤為重要。一旦發(fā)生，因從三個方面積極應對。靜脈抗生素的選用。腦脊液的引流與置換。鞘內或腦室內抗生素應用。,靜脈抗生素的選用,選用抗

12、菌藥物時考慮兩點：一是根據藥物的抗菌譜和細菌的藥敏結果；二是根據藥物透過血-腦和血-腦脊液屏障能力。脂溶性好、非離子化以及分子質量較小的藥物。如三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢呋辛），美羅培南，拉氧頭孢以及某些氟喹諾酮類藥物易透過血-腦屏障。,,降階梯治療　對于病原未明的嚴重感染,治療初始選擇廣譜抗生素進行經驗性治療,確保所選擇的抗生素能覆蓋所有可能的致病菌。根據培養(yǎng)和藥敏過渡到窄譜抗生素。,,天壇醫(yī)院神經外科近1000例神經外

13、科顱內感染患者腦脊液標本致病菌970株的分析發(fā)現顱內感染致病菌以革蘭陽性球菌為主,占分離菌總數70%。2004年美國感染性疾病學會發(fā)布的腦膜炎臨床指南推薦:對于顱腦外傷、神經外科術后以及腦脊液分流術后患者,經驗用藥可選萬古霉素聯合頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南中的一種。,,美羅培南具有超廣譜抗菌活性,抗菌譜覆蓋多數臨床常見的需氧和厭氧菌。對其他革蘭陰性菌(除嗜麥芽窄食單孢菌和黃桿菌外)的敏感性幾乎都在95%以上;對各種β-內酰胺酶

14、穩(wěn)定,對超廣譜β-內酰胺酶(ES-BLs)和AMPC酶高度穩(wěn)定對中樞神經系統及腎臟安全。,,選擇美羅培南治療顱內感染的優(yōu)點炎癥狀態(tài)下，美羅培南進入腦脊液的濃度為血濃度的8% ~16%。美羅培南的清除時間在腦脊液中(T 0. 5~7. 4 h)明顯比血中(T 0. 5~1. 0 h)慢。按照8 h間隔給藥,至少有一半以上的時間,美羅培南在腦脊液中的濃度超過1 g/ml。美羅培南被證實:對中樞神經系統更安全。,腦脊液的引流與置換。

15、,腰穿釋放腦脊液與置換。腰大池置管持續(xù)引流與置換。腦室外引流與置換。,,直接對感染液進行引流，符合外科感染治療的基本原則，是一種對感染灶的積極性清除。在抗感染的前提下置管引流，及時排除細菌、毒素及破碎紅細胞釋放的血紅蛋白及炎性細胞釋放的炎性物質，促進腦脊液代謝，能在短時間內減輕癥狀，減輕感染，從而減少因感染引起的蛛網膜粘連，減少交通性腦積水的發(fā)生，減輕腦膜刺激征和癲癇發(fā)作。,鞘內或腦室內抗生素應用,無論采取何種用藥途徑,都必須與靜

16、脈用藥相結合。用藥的選擇以對中樞神經系統刺激小的藥物為宜,否則會造成一定的不良影響,如過敏反應、癲癇發(fā)作等。,,鞘內注藥早期常用慶大霉素,目前多用頭孢三嗪(菌必治2 mg/ml)、頭孢他啶(復達欣)、頭孢曲松鈉（羅氏芬5 mg/ml）等三代頭孢、二性霉素、萬古霉素等.近期亦有使用泰能者。鞘內注射抗生素使抗生素穿過血腦屏障而直接進人蛛網膜下腔,腦脊液中更易達到有效抑菌濃度。,,腦室內用藥常用萬古霉素(1 mg/ml)、慶大霉素、二性霉