氣道評(píng)估和管理課件

1、氣道評(píng)估和管理,四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科張翔,介紹,提供安全有效的通氣是實(shí)現(xiàn)滿(mǎn)意麻醉的前提心肺復(fù)蘇的先決條件氣道失敗 通氣困難 氧和不足 心跳停止 患者死亡,,上呼吸道的解剖,喉和氣管的解剖,術(shù)前評(píng)估,氣道的檢查插管的路徑選擇插管的方法選擇,氣道的評(píng)估,病史體格檢查其它主要目的在于評(píng)估插管的困難程度，在面罩通氣時(shí)保持氣道通暢,

2、氣道的評(píng)估,病史 氣道控制的困難程度 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 其它的醫(yī)學(xué)問(wèn)題 牙齒問(wèn)題,氣道的評(píng)估,體格檢查 囑患者張口 張口度>3cm Mallampati分級(jí) 牙齒情況 牙齒松動(dòng)、牙齒碎裂、牙齒缺

3、失、假體、補(bǔ)牙 上下頜咬合情況 門(mén)齒過(guò)長(zhǎng),氣道的評(píng)估,Mallampati分級(jí),Class 1可見(jiàn)腭弓、軟腭和懸雍垂,Class 2可見(jiàn)腭弓和軟腭，但懸雍垂被舌根阻擋,Class 3僅能見(jiàn)到軟腭,Class 4不能窺見(jiàn)軟腭,氣道的評(píng)估,體格檢查 頸部活動(dòng)情況 能否后仰形成

4、嗅花位 寰枕關(guān)節(jié)伸展度>10°（正常大約35 °） 下頜下的空間 甲頦距>6cm 下頜下空間的寬松程度 身體條件 頸短、頸粗,氣道的評(píng)估,體格檢查 其它 頸椎X線(xiàn)片（屈曲位、伸展位）

5、 頸椎病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 纖維支氣管鏡檢查 耳鼻喉科、聲帶腫瘤,面罩通氣,作用 供給氧氣和麻醉藥 輔助通氣設(shè)備 面罩 塑料、橡膠（紅、綠、黃、粉紅、白） 通氣道 口咽（紅、黃、綠、黑、白、藍(lán)、粉紅）

6、 鼻咽（ID 6.0-8.5）方法 仰頭托頜法,口咽和鼻咽通氣道,面罩通氣,喉罩通氣道,是一種聲門(mén)上通氣裝置，可以在聲門(mén)口周?chē)a(chǎn)生密閉效果用途 全身麻醉的維持 自主呼吸 氣道壓不超過(guò)15cmH2O的控制通氣 在插管困難時(shí)保持氣道通暢，并可輔助插管,喉罩通氣道,喉罩通氣道,喉罩通氣道,,喉罩通氣道

7、,問(wèn)題和并發(fā)癥 不能防止誤吸 置入困難 置入時(shí)易造成損傷 喉痙攣,喉罩通氣道,禁忌癥 有胃反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者 俯臥位 手術(shù)過(guò)程中無(wú)法接近通氣道 咽部和/或喉部的解剖異常 頸椎病變,氣管內(nèi)插管,適應(yīng)癥 保護(hù)氣道 維持氣道通暢

8、 肺膿腫 正壓通氣 維持充足的肺泡氧和 可控的吸入氧流量 呼氣末正壓（PEEP）,氣管內(nèi)插管,插管途徑 經(jīng)鼻、經(jīng)口、氣管切開(kāi)插管方法 麻醉后，直接喉鏡 經(jīng)鼻盲探 清醒/麻醉后，纖支鏡引導(dǎo)下，經(jīng)口/經(jīng)鼻 逆行插管 喉罩

9、引導(dǎo)下,氣管內(nèi)插管,導(dǎo)管的選擇 普通氣管導(dǎo)管 Cuff / No Cuff 預(yù)塑型氣管導(dǎo)管（異型管） North（經(jīng)鼻） / South（經(jīng)口） 加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管 微喉管,氣管內(nèi)插管,氣管內(nèi)插管,氣管導(dǎo)管型號(hào)的選擇 成年男性 經(jīng)口：ID 7.5-8.0 經(jīng)鼻：ID 6.5-7.

10、0 成年女性 經(jīng)口：ID 7.0-7.5 經(jīng)鼻：ID 6.5-7.0 1歲以上小兒 經(jīng)口/經(jīng)鼻：ID 4+年齡/4 1歲以下小兒 經(jīng)口/經(jīng)鼻：ID 4.0-4.5 6月以下小兒 經(jīng)口/經(jīng)鼻：ID 3.5-4.0 足月新生兒 經(jīng)口/經(jīng)鼻：ID 3.0-3.5 早產(chǎn)兒

11、 經(jīng)口/經(jīng)鼻：ID 2.5-3.0,氣管內(nèi)插管,基本設(shè)備 氣管導(dǎo)管 直接喉鏡 吸引裝置 正壓通氣工具：簡(jiǎn)易呼吸球囊、呼吸機(jī)、麻醉機(jī) 其它：潤(rùn)滑劑、膠布、氧源、導(dǎo)管芯、通氣道、面罩,氣管內(nèi)插管,插管前準(zhǔn)備 常規(guī)監(jiān)護(hù) 建立靜脈通道 使用6L/min的氧氣進(jìn)行預(yù)氧（流量>分鐘通

12、氣量） 麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥物和肌肉松弛劑,氣管內(nèi)插管,Cormack and Lehane分級(jí) Class 1 可窺見(jiàn)聲門(mén)的大部 Class 2 僅能窺見(jiàn)聲門(mén)的后聯(lián)合，看不到聲門(mén)，至多僅在輕壓喉頭時(shí)窺見(jiàn)勺狀軟骨 Class 3 不能窺見(jiàn)聲門(mén)的任何部分，僅能窺見(jiàn)會(huì)厭 Class 4 不能窺見(jiàn)喉的任何部分,氣管內(nèi)插管,導(dǎo)管置入深度

13、 使黑線(xiàn)恰好位于聲門(mén)下 男性22-23cm，女性20-22cm 避免Cuff位置太接近于聲門(mén)，以降低壓迫喉返神經(jīng) 的風(fēng)險(xiǎn)Cuff的充氣量 通常為5-7ml 壓力不超過(guò)25cmH2O 使用氧化亞氮時(shí)，Cuff壓力會(huì)逐漸升高,氣管內(nèi)插管,導(dǎo)管位置的確定 直視導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén) 正壓

14、手控通氣 雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng) 聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)存在 胃部沒(méi)有氣過(guò)水聲 呼氣時(shí)導(dǎo)管出現(xiàn)濕化現(xiàn)象 感受吸氣壓力不高 脈搏氧飽和度正常 呼氣末CO2波形正常,氣管內(nèi)插管,環(huán)狀軟骨壓迫法 環(huán)狀軟骨是氣道上唯一一個(gè)完整的軟骨環(huán)

15、 關(guān)閉食管上端，防止胃內(nèi)容物的反流 適用于急診飽胃患者、妊娠患者 患者意識(shí)消失后開(kāi)始?jí)浩?，直至確定插管成功,氣管內(nèi)插管,發(fā)生插管困難時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn) 尋求幫助，啟動(dòng)困難氣道處理流程 調(diào)整患者頭頸位置，使其處于最佳位置 保持上呼吸道通暢，使用純氧保證肺泡氧合 如果需要，壓迫環(huán)狀軟骨,氣管內(nèi)插管,發(fā)

16、生插管困難時(shí)可以采用以下方法 使頭頸處于最佳位置 改變喉鏡片長(zhǎng)度 使用更小號(hào)的氣管導(dǎo)管 使用導(dǎo)管芯或布吉(Bougie)探條 給予喉部向后、向上和向右的壓力(BURP),插管失敗的處理,尋求上級(jí)醫(yī)生幫助尋求外科醫(yī)生幫助維持環(huán)狀軟骨壓力頭低腳高位必要時(shí)吸引咽部面罩給予100%氧氣通氣 如果通氣困難，可以調(diào)整氣道位置、使用不同

17、型號(hào)的通氣道、放松或調(diào)整環(huán)狀軟骨壓迫、嘗試使用喉罩,困難氣道處理流程,纖支鏡引導(dǎo)下清醒插管,適應(yīng)癥 頸部活動(dòng)受限或頸椎不穩(wěn) 張口受限 扭曲的上呼吸道解剖 上呼吸道梗阻可能遇到困難的情況 口咽部活動(dòng)性出血 患者不合作 嚴(yán)重的上呼吸道水腫或嚴(yán)重氣道梗阻,外科氣道,環(huán)甲膜穿刺切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù) 經(jīng)皮氣管切