腦出血死亡并列討論詳解

1、死亡病例討論 腦疝ICU 、心腦病科護理組,時間：2015年11月9日地點：ICU辦公室參加人員： 護士長： 護師： 護士：,腦 疝,腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。

2、,腦 疝,㈠觀察要點⒈密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反應程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。⒊瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側瞳孔散大，對光反射

3、消失已屬于腦疝中晚期。⒋生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。,腦 疝,㈡護理要點⒈急救護理⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。⑵協(xié)助做好手術準備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術前和術中用藥等。⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：①迅速清除嘔吐

4、物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當?shù)陌踩胧?，以保證搶 救措施的落實；④高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進一步促使顱內(nèi)壓升高，應予以重視。,腦 疝,氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。。⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切

5、開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。⑹嚴格記錄出人液量，注意電解質平衡的情況。,腦 疝,⒉術后護理 ⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經(jīng)過。⑵體位：術后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高150～30°，每2 h更換

6、體位1次。術后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護理操作。⑶準確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質平衡。⑷呼吸道管理 ：①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染；④常規(guī)氧氣吸入3

7、～5天，氧流量2～4 L/min。⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；,腦 疝,⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。⑦加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500ml為

8、宜，并做好記錄。⑹骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。⑺高熱護理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 ℃～35 ℃）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護理。⑻飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術后第3天給予留置胃管

9、，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。⑼做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規(guī)護理；康復期協(xié)助指導患者進行功能鍛煉。,腦 疝,㈢指導要點⒈限制探視人員，保持病房安靜。⒉指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩(wěn)定。⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進行飲食指導。⒍指

10、導患者或家屬繼續(xù)進行肢體功能鍛煉。⒎對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。,病史匯報,患者王良玉，女，78歲，因呼之不應2小時于2015年10月13日23時13分由急診收入院。入院時神志不清，呼之不應口唇稍紫紺，左側瞳孔0.5cm，不等圓，對光反射消失，右側瞳孔0.2cm，對光反射消失，口角向左側歪斜，患者昏迷肌力無法測出，肌張力明顯增高，雙側巴氏征陽性。測體溫36.7℃，脈搏 62次/分，呼吸20次/分，血壓 186/

11、69 mmHg。輔助檢查：隨機血糖：8.7mmol/l；急診CT：1、腦出血，出血量144ml；2、蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、中線結構左偏，考慮腦疝形成,病史匯報,入院診斷：中醫(yī)診斷：出血中風 中臟腑 肝腎陰虛、肝陽上亢證西醫(yī)診斷：1、腦出血 2、蛛網(wǎng)膜下腔出血 3、腦疝形成 4、原發(fā)性高血壓3級 5

12、、應激性胃炎,治療措施,入科后予：1：內(nèi)科護理常規(guī)，特級護理；病危，心電監(jiān)測、指脈氧測定、血壓監(jiān)測、呼吸監(jiān)測；2：禁飲禁食，吸氧，留置導尿、口腔護理、防褥瘡護理頭置冰袋3：中醫(yī)治療是：急則治標為治則，以平肝潛陽、滋補肝腎為治法4：甘露醇降低顱內(nèi)壓；奧美拉唑抑酸護胃、預防應激性潰瘍；醒腦靜促醒，腦苷肌肽營養(yǎng)腦細胞，氨甲環(huán)酸止血及補液支持治療。5：完善相關檢查及向病人家屬交代病情。,患者于2015年10月14日01時30分

13、 腎功能,電解質:K 2.73 mmol/L↓、CL 93.3 mmol/L↓、GLu 8.68 mmol/L↑，血液常規(guī)分析:WBC 4.30 10^9/L、NEU% 62.3 %、RBC 3.87 10^12/L、HGB 115 g/L、PLT 59 10^9/L↓。止凝血正常。補充診斷：低鉀血癥。給予靜脈氯化鉀以維持水電解質平衡。,實驗室報告,,護理診斷,急性意識障礙：與腦出血水腫所致大腦功能受損有關低效呼吸形態(tài)，清理呼吸

14、道無效（呼吸形態(tài)改變）：與出血部位有關皮膚完整性受損：與長期臥床有關。失用綜合癥（自理能力缺陷）：與出血所致運動，感覺，語言等喪失有關。水電解質失衡：營養(yǎng)水分不能滿足機體需要潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓、肺部感染,措施：,1、一般護理臥位:出血急性期臥床休息飲食： 禁飲禁食 日常生活：口腔護理，會陰護理，擦浴。安全護理：防墜床、凍傷。準確記錄24小時出入量。遵醫(yī)囑用藥與家屬做好溝通交流,措施,2?？谱o理：生命體征監(jiān)測

15、注意意識、瞳孔、尿量的觀察氣道護理：皮膚護理：,2015年10月14日03時50分,患者于02：25出現(xiàn)經(jīng)皮氧飽逐漸下降，無自主呼吸，心率60次/分，血壓測不出，故給予可拉明、洛貝林興奮呼吸，吸痰等治療，吸出暗紅色分泌物。同時電話通知家屬。后患者心率逐漸下降至30次/分，給予血管活性藥物腎上腺素。患者仍無生命跡象，無自主呼吸，無大動脈搏動，雙側瞳孔散大固定。于2015年10月14日03：00宣布臨床死亡。死亡原因為腦出血。,補充問