血液透析院內(nèi)感染

1、血液透析院內(nèi)感染管理,,我國血液透析丙肝感染現(xiàn)狀,近年來丙肝感染事件在全國各地透析中心時有發(fā)生：2009年2月，山西省太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院血透病人感染丙肝；2010年4月，內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市烏拉特前旗婦幼保健院血透患者感染丙肝；2011年8月，河南省新安縣人民醫(yī)院透析患者感染丙肝事件；2012年2月，安徽省淮南市新華醫(yī)院血透患者感染丙肝事件；2014年9月，安徽壽縣醫(yī)院血透病人感染丙肝

2、；2016年2月，這次輪到了陜西鎮(zhèn)安縣......,事情經(jīng)過,陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院例行復(fù)查傳染病，在院長期透析的43名患者，發(fā)現(xiàn)其中26例患者丙肝呈陽性。最大年齡70歲，最小年齡20歲。透析中心共有10臺血液透析機，有5名醫(yī)生和7名護士組成的透析團隊。問題（丙肝到底是怎么傳染到血液透析患者體內(nèi)的）1.透析分機器、分區(qū)是問題的關(guān)鍵嗎？2.操作不規(guī)范，違法無菌操作，手衛(wèi)生依從性差？2.該透析室是否復(fù)用透析器？3.導(dǎo)致這次丙肝院內(nèi)感

3、染的罪魁禍首到底是什么？,丙型肝炎病毒（HCV）,HCV的病毒：其病毒體呈球形，直徑小于80nm（在肝細胞中為36～40nm，在血液中為36-62nm ），為單股正鏈RNA病毒，在核衣殼外包繞含脂質(zhì)的囊膜，囊膜上有刺突。 其傳播途徑是經(jīng)血傳播，所以，針刺、輸血、吸毒等行為是傳播丙型肝炎的高危途徑。其他包括性傳播和母嬰傳播。,問題一,分區(qū)分機是否對降低丙肝感染發(fā)生率有效呢？衛(wèi)生部于2010年頒布的《血液凈化標準操作規(guī)程

4、（2010版）》第3章 血液凈化感染控制標準操作規(guī)程一、血液凈化室（中心）感染控制基本設(shè)施要求4、乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車。,讓我們來看看國外：,美國KDIGO早在2011年就發(fā)表了一部關(guān)于血液透析患者丙肝感染的指南。 關(guān)于透析患者HCV的預(yù)防，該指南中是如此建議的：,血液透析中心應(yīng)當確

5、保遵循嚴格的感染控制措施, 防止包括 HCV 在內(nèi)的血源性病原體的傳播。(強)●不推薦將 HCV 感染患者隔離以替代嚴格血源傳播感染控制措施。(弱)●不推薦 HCV 感染患者專用透析機。(中)●在血液透析器復(fù)用的透析中心, 在 HCV 患者透析器復(fù)用不可避免情況下, 建議 HCV 感染患者的透析器在嚴格遵循感染控制措施下復(fù)用。(弱) 感染控制措施應(yīng)當包括有效的衛(wèi)生防護措施, 防止血液或污染有血液的體液在患者間直接傳播或通

6、過污染的設(shè)備或物體表面?zhèn)鞑ァ?強)建議對血液透析中心進行整體的常規(guī)感染控制措施監(jiān)測。(弱),分析,同一臺機器，如果先給丙肝患者透完了之后，再給下一個陰性患者透析，第二個患者是否會被傳染上丙肝呢？首先，從理論上講，如前所述，丙肝病毒的直徑是36-40納米，而透析器的膜孔徑是50-150個埃。埃是啥？埃指的是一個氫原子的直徑。大概10個埃相當于1個納米。40個納米的個頭，要通過5-15個納米的膜孔徑，您可以想象一個胖子擠門縫

7、時的場景。所以，理論上，丙肝病毒是不會通過透析器的膜進入透析機里面去的。,具體來說：如果說透析器反滲導(dǎo)致感染，必須同時滿足如下三個條件：病毒第一班從感染患者的血液側(cè)到達透析液側(cè)——不可能；病毒停留在機器透析液內(nèi)部循環(huán),而現(xiàn)代透析機的透析液是單向流動的——不可能；第二班再通過透析液側(cè)到達第二個患者血液側(cè)——不可能。這就是美國KDIGO指南中針對HCV患者不建議專機透析的理論依據(jù)。,問題二,操作不規(guī)范，洗手依從

8、性差血液透析中強調(diào)了醫(yī)護人員的標準操作規(guī)程。手衛(wèi)生問題是最關(guān)鍵的因素。我國SOP中，對手衛(wèi)生問題是如下建議的：1．工作人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。2．工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應(yīng)戴手套，離開透析單元時，應(yīng)脫下手套。3．工作人員在進行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應(yīng)戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或

9、清洗透析機。4．在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。5．以下情況應(yīng)強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者黏膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。,,手衛(wèi)生,說起來容易，做起來難。KDIGO指南一個案例，西班牙的一項研究顯示，接觸患者后，僅有36%的

10、醫(yī)護人員洗手，而僅有14%的醫(yī)護人員在接觸患者之前進行了洗手。可見真正貫徹落實這一措施的難度。當然，除了手衛(wèi)生之外，其他的預(yù)防措施還包括醫(yī)患的宣教、機器的消毒（包括機器表面和內(nèi)部的消毒）以及醫(yī)療廢物的處理。,問題三,透析器復(fù)用 ：所謂復(fù)用，指的是透析器的重復(fù)使用。我國目前沒有完全禁止復(fù)用透析器，但應(yīng)該滿足如下幾個條件：一、可復(fù)用透析器。如果標稱一次性透析器的進行復(fù)用，違規(guī)；二、全自動復(fù)用機復(fù)用。如果進行手工復(fù)用，違規(guī)；

11、三、透析用的管路不允許復(fù)用。如果管路復(fù)用，違規(guī)。,想象一下，患者下機了，大部分是復(fù)用的透析器，而如果還是手動復(fù)用，所有復(fù)用的透析器都扔在一個大池子里。這時，如果有一例丙肝感染患者，那么，在不進行嚴格消毒和隔離措施的情況下，是否其他透析器也都容易沾染上丙肝病毒？ 只有這一種可能，能夠造成短期內(nèi)如此大規(guī)模的丙肝院內(nèi)感染。 之前發(fā)生的幾次其他醫(yī)院的丙肝感染報道中，不正規(guī)的復(fù)用透析器正是導(dǎo)致大規(guī)模感染的關(guān)鍵因素

12、。 此次陜西鎮(zhèn)安縣血透室丙肝感染事件的真正元兇似乎已經(jīng)能夠露出水面了，那就是不正規(guī)的進行復(fù)用透析器。,新加坡丙肝感染暴發(fā)處置經(jīng)驗及啟示,2015年10月6日，新加坡向外界披露，某院發(fā)生25例患者集體感染丙肝事件。12月5日，歷時2個月的調(diào)查后，新加坡中央醫(yī)院（SGH）院內(nèi)丙肝感染暴發(fā)事件終于塵埃落定。,暴發(fā)事件,1. 從2015年4月底至5月結(jié)束，新加坡中央醫(yī)院腎內(nèi)科注意到HCV RNA檢測的陽性數(shù)在增加。6月初的短短

13、幾周內(nèi)有5例住院患者新被確診為HCV感染。2. 在意識到HCV感染病例數(shù)異常增高后，5月中旬腎內(nèi)科對血液透析中心進行了檢查。此后，聯(lián)系該醫(yī)院的感控辦，對潛在的暴發(fā)進行了調(diào)查。同時，臨床醫(yī)生對腎內(nèi)科所有肝功能檢查異常患者進行HCV檢測，發(fā)現(xiàn)了更多感染病例。3. 基于感染控制小組的調(diào)查結(jié)果，從2015年6月24日起在67號病房和全院實施加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生、使用一次性血液透析器和單用藥瓶取代多劑量藥瓶等干預(yù)措施。4. 2015年9月25

14、日SGH就HCV聚集性感染病例向衛(wèi)生部長做了匯報，并告知22個感染病例已被偵測到。衛(wèi)生部長直接任命一個獨立審查委員會（IRC）對SGH的調(diào)查和行動進行客觀和嚴格地審查。,病例描述：25例患者的平均年齡是51歲，男性占48%。20例患者（80%）接受過腎移植術(shù)（1992-2005年間）且仍在服用移植后免疫抑制劑。20例患者中，有17例（85%）在新加坡接受了腎移植術(shù)。有12例（48%）入院期間還在進行血液透析；其中，9例（36%）入院前在

15、院外做透析。3例患者（8%）既未做腎移植也未進行血液透析。糖尿病是最常見的基礎(chǔ)疾病（40%的病例罹患）。25例患者中，8例死亡。病例調(diào)查組回顧以上，認為HCV感染可能是其中7例患者的間接死因。,調(diào)查結(jié)論,IRC指出：縱觀目前國際概況，丙型肝炎的暴發(fā)很難及時發(fā)現(xiàn)并進行調(diào)查，往往難以找到明確的暴發(fā)原因。IRC認為，此次丙型肝炎感染暴發(fā)不同尋常，歸結(jié)于以下因素的共同作用：,,A 易感人群主要是免疫功能不全的接受了腎臟移植術(shù)患者，丙型肝炎病毒進

16、入這些患者（可能為最早感染丙型肝炎的患者）體內(nèi)導(dǎo)致急性感染，其體內(nèi)均發(fā)現(xiàn)了高水平丙型肝炎病毒。,,B 所有的感染病例均多次暴露于靜脈注射藥物和/或需要采血的實驗室檢驗，因此，院內(nèi)感染控制措施實施的疏漏加速了丙型肝炎病毒的傳播。,,C 以下幾個潛在的危險因素會促使丙型肝炎病毒在兩個病房間傳播：感染控制措施的疏漏（尤其是涉及靜脈注射過程的流程疏漏）、環(huán)境清潔工作、預(yù)防環(huán)境污染的措施。此外，丙型肝炎病毒具備一定耐受力，受污染的血跡在幾周內(nèi)都具

17、備感染性，因此感控的疏漏增加了其傳播的風(fēng)險。,,D 當醫(yī)務(wù)人員和病人從64號病房搬遷至67號病房時，丙型肝炎病毒的傳播速度最快（即從2015年4月6日至2015年8月28日）。這可能是由于醫(yī)務(wù)人員對新的工作環(huán)境布局的不熟悉、尚未適應(yīng)新環(huán)境和工作流程有關(guān)。與之前熟悉的環(huán)境不同的流程布局增加了丙型肝炎傳播的可能性。,,同時，IRC指出了醫(yī)院內(nèi)管理系統(tǒng)、國家監(jiān)測系統(tǒng)存在的疏漏。本次丙肝暴發(fā)事件突顯當前系統(tǒng)處理醫(yī)院獲得性感染的缺陷。由于丙肝是一

18、種不常見的醫(yī)院獲得性感染，并且有不易被及時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的特點（丙肝經(jīng)血液傳播，有較長且變化的潛伏期，被感染者通常無癥狀），院方?jīng)]有及時發(fā)現(xiàn)暴發(fā)的存在和嚴重性，從而錯過了最佳的調(diào)查處理時間。從衛(wèi)生行政部門來講，衛(wèi)生部并未設(shè)立專門部門來負責(zé)不常見的醫(yī)院感染的暴發(fā)處理事宜，這使衛(wèi)生部對突發(fā)事件的應(yīng)變能力大打折扣，此外，由于缺乏對不常見和不熟悉事件的明確的應(yīng)對框架，從暴發(fā)的醫(yī)院到衛(wèi)生部、乃至衛(wèi)生部內(nèi)部，該事件的處理都有所延誤，也造成了疫情的惡化。,

19、,工作中的疏漏：1.環(huán)境清潔：電腦醫(yī)用車、治療車、治療室的墻壁以及一些病人的房間都發(fā)現(xiàn)了污漬。在標準操作規(guī)程演示中發(fā)現(xiàn)電腦醫(yī)療車在操作使用后并未進行充分的清潔。電腦醫(yī)療車和護理治療車在操作中使用后（有潛在的污染）仍被推到治療室，這時電腦醫(yī)療車和護理治療車并未進行清潔處理，而理論上其應(yīng)被放置到指定的清潔區(qū)。這一做法為交叉感染創(chuàng)造了機會，因為治療室是準備各種操作所需的藥品和清潔物品的地方。,,2.操作不規(guī)范：同時發(fā)現(xiàn)病房工作人員打開患者的

20、靜脈留置管的注射帽來注入藥物，而沒有使用側(cè)孔。這種做法會造成患者血液從靜脈插管處流出的風(fēng)險而導(dǎo)致環(huán)境污染和交叉感染，以及污染物進入患者血液。在標準操作規(guī)程的演示中，發(fā)現(xiàn)部分工作人員仍未進行充分的手衛(wèi)生，手衛(wèi)生依從性仍未達標。工作流程設(shè)計不合理導(dǎo)致感染控制措施執(zhí)行不力，醫(yī)務(wù)人員在病房內(nèi)為了操作便利會擅自修改操作流程。,,總結(jié)和建議部分主要包括幾方面的內(nèi)容：感染控制、丙型病毒性肝炎的監(jiān)測和暴發(fā)應(yīng)急系統(tǒng)的響應(yīng)。a. 審查感染控制方面的標準操

21、作流程（SOP）和實踐，檢視醫(yī)院中的環(huán)境污染以降低風(fēng)險，確保采取恰當?shù)沫h(huán)境清潔和消毒措施。b. 加強監(jiān)督管理，督促員工嚴格執(zhí)行SOP操作。,針對暴發(fā)，經(jīng)驗總結(jié)流程如下：,識別暴發(fā)→確定暴發(fā)范圍和人群→提出假設(shè)→實地調(diào)查走訪→環(huán)境采樣→進行病例對照研究→得出結(jié)論→提出改進意見。,我院的血液透析的醫(yī)院感染管理,一、血透室環(huán)境要求二、血透室消毒隔離制度三、血透室消毒隔離檢查制度四、醫(yī)院感染監(jiān)測、控制和報告制度五、透析液和透析用水質(zhì)量

22、監(jiān)測制度六、血透病人管理制度七、血透室患者接診制度八、血透室醫(yī)療垃圾管理制度九、血液透析安全管理制度十、血透室工作人員職業(yè)安全管理制度,血透室環(huán)境要求,1、建筑布局合理。2、血液透析室的地面、墻面應(yīng)光潔、平整，便于消毒和清潔。3、本血液凈化室（中心）暫不接受HBV、HCV、HIV陽性及梅毒的血透病人。血透中心環(huán)境消毒：1.地面、臺面用500毫克/升濃度含氯消毒液擦拭，每天一次，血透治療區(qū)，每班血透結(jié)束后擦拭1次，每天

23、開窗通風(fēng)一次。2.空氣用紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒器照射消毒，每次60分鐘，血透室每天開窗通風(fēng)1次。血透中心環(huán)境監(jiān)測:環(huán)境物體表面（治療臺面、血透機表面、治療車等）；細菌個<10CFU/ml，每月一次?？諝馀囵B(yǎng)（治療室、血透治療區(qū)）：細菌個數(shù)<500CFU/m3,每月一次。,血透室消毒隔離制度,1. 工作人員從專門的工作人員通道進入血透室，進入工作區(qū)應(yīng)先洗手，按 工作要求穿戴個人防護設(shè)備。2. 嚴格消毒隔離制度及各項操作

24、流程要求進行各項護理。3. 醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴格遵守手衛(wèi)生的要求。4. 為防止交叉感染，患者使用的物品應(yīng)當一人一用一更換。5. 離開工作區(qū)域前應(yīng)脫去個人防護用品，并立即洗手。6. 血透機外部消毒：每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時應(yīng)對透析機外部進行初步的消毒，500mg/l濃度的含氯消毒液擦拭。如果血液污染到透析機，應(yīng)立即用1500mg/l濃度的含氯消毒液擦拭,再用500mg/l濃度的含氯消毒液擦拭。7. 機器內(nèi)部消毒：

25、每次透析結(jié)束時應(yīng)對機器內(nèi)部管路進行消毒。透析時如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時應(yīng)機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用?！?血透室消毒隔離檢查制度,1.血透消毒專管護士和技術(shù)員每月對室內(nèi)環(huán)境、物體表面、手、透析用水做細菌總數(shù)和內(nèi)毒素監(jiān)測并作好登記2.透析用水的電導(dǎo)度、含氯濃度、硬度每天檢測一次并記錄，技術(shù)人員每周檢測一次并記錄。由透析中心自測3.血透消毒專管護士督導(dǎo)每位工作人員認真執(zhí)行消毒隔離制度，如有情況及時與護士長匯報

26、4.護理部每月督查一次，護士長定期自查,醫(yī)院感染監(jiān)測、控制和報告制度,1. 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，詳見《血透室消毒隔離制度》。2. 血透病人乙肝、丙肝和HIV感染預(yù)防和控制。 2.1新進入（轉(zhuǎn)入）患者應(yīng)與第一次透析前明確患者HBV、HCV、HIV、RPR及肝功能指標情況，并做好記錄。 2.2規(guī)律透析患者，每6月復(fù)查HBV、HCV、HIV、RPR指標進行監(jiān)測。3. 如果發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染（醫(yī)源性感染）的跡象，應(yīng)立即

27、向科室院感辦公室匯報。醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室應(yīng)立即向主管院長和醫(yī)務(wù)部報告，同時先用電話在24小時內(nèi)向醫(yī)院所在區(qū)域的疾病預(yù)防控制中心口頭報告，然后用書面形式報告。4. 醫(yī)務(wù)人員乙肝、丙肝和HIV感染監(jiān)控、預(yù)防、報告?！?透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度,透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測項目要求：1. 透析用水的細菌培養(yǎng)：總數(shù)小于100cfu/ml,干預(yù)限度為50cfu/ml。2. 透析用水內(nèi)毒素監(jiān)測：含量小于0.25EU/ml,干預(yù)限度為0.1

28、25EU/ml。3. 透析液細菌學(xué)檢測：總數(shù)小于10Ocfu/ml,干預(yù)限度為50cfu/ml。4. 透析液內(nèi)毒素測定：含量小于2EU/ml，干預(yù)限度為1EU/ml。5. 超純透析液（置換液）細菌菌落數(shù)應(yīng)小于1X10-6cfu/ml，超純透析液（置換液）內(nèi)毒素含量小于0.03 EU/ml。每日檢測：透析用水含氯量。并填寫《血透室每日透析用水監(jiān)測項目記錄表》、軟水硬度。每月檢測：透析用水內(nèi)毒素和細菌培養(yǎng)。每年檢測：透析液、超純

29、透析液（置換液）細菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素檢測；透析用水重金屬檢測。 ……,血液透析病人管理制度,1. 新進入（轉(zhuǎn)入）透析室患者，透前必須做好宣教和告知工作，與家屬（委托人）談話，簽署血透知情同意書。2. 新進入（轉(zhuǎn)入）患者應(yīng)于第一次透析前明確患者HBV、HCV、HIV、RPR及肝功能指標情況，并做好記錄。3. 本院透析室不接受相關(guān)傳染病病人進行透析，傳染病人（包括乙肝、丙肝）轉(zhuǎn)至復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，，如遇（HIV、梅毒感染等

30、病人）聯(lián)系復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生中心進行轉(zhuǎn)診。4. 每3月復(fù)查一次肝功能、腎功能、（透前、透后）、血鈣、血磷、iPTH、血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白、血氣分析。5. 每6月復(fù)查一次血糖、血脂、hrCRP、HBV、HCV、HIV、RPR、心臟彩超、頸動脈彩超。病情變化時及時復(fù)查和記錄?！?血透室醫(yī)療垃圾管理制度,1. 科室設(shè)立專門醫(yī)療垃圾存放處，凡醫(yī)療垃圾均需裝入加蓋的污染桶內(nèi)，并做到垃圾袋每日定時更換，污物桶每天定時清潔消毒。2. 科

31、室應(yīng)醫(yī)療廢物進行分類放置，并裝入統(tǒng)一的專用垃圾袋，一般醫(yī)療廢物使用黃色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。3. 科室將醫(yī)療廢物分裝處理完畢后，由護工將醫(yī)療廢物按放置時間、地點、專人轉(zhuǎn)運到指定的收置地點。4. 科室護工應(yīng)與收置醫(yī)療垃圾的工人做好交班、登記，雙方簽字。5. 禁止在運輸過程中丟棄廢物，禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療垃圾，或?qū)⑨t(yī)療垃圾混入其它廢物和生活垃圾?！?血液透析安全管理制度,1. 安全管理目標：透析過程無差錯、消毒

32、隔離到位2. 透析治療消毒隔離管理到位，各項資料記載完整3. 新透析患者透析前檢測乙肝、丙肝、HIV病毒標志物4. 危重病人床邊準備搶救器材。搶救車內(nèi)物品標準配置，處于功能位5. 每次上機要做好病人的評估，選擇安全的析模式6. 血透機每班次消毒、水處理系統(tǒng)定期消毒并記錄齊全7. 透析用水消毒處理規(guī)范，每月檢測并記錄……,血透室工作人員職業(yè)安全管理制度,1. 進行診療操作時應(yīng)穿好工作服，戴好手套、口罩。2. 工作人員有可能

33、接觸血液時需戴手套、洗手，尤其是在操作時每接觸一位病人工作人員須換手套。3. 血透室工作的醫(yī)生、護士、技術(shù)員和工勤人員應(yīng)相對穩(wěn)定，并有健康檔案，定期接受體檢。4. 血透室組織每年專項血液指標檢查，檢查內(nèi)容包括：乙型肝炎、丙型肝炎感染指標，肝功能指標。5. 專項血液檢查報告結(jié)果歸入工作人員健康檔案。6. 乙肝HBV陰性的工作人員，應(yīng)接種乙肝疫苗進行免疫保護?！?科學(xué)防控、規(guī)范管理,把規(guī)范、標準變?yōu)獒t(yī)務(wù)人員行為嚴格的血液透析室