icu獲得性衰弱

1、,ICU獲得性衰弱：您知道嗎？,,,,,,,,近年來(lái)，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)療條件的改善，特別是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的發(fā)展，為ICU中危重病患者提供了更好的條件來(lái)維持生命，使患者有更長(zhǎng)的時(shí)間住在 ICU，也使更多的膿毒 (sepsis) 和多臟器功能障礙綜合征(MODS) 得以生存，同時(shí)危重病性多發(fā)性神經(jīng)病與肌病 (critical illness polyneurop-athy and myopathy，CIPNM)患者也逐漸增多

2、，由于ICU醫(yī)師一般多注重心、肺、腦等病變的處理，很少關(guān)注患者的周圍神經(jīng)和肌肉情況，因此神經(jīng)肌肉并發(fā)癥常被漏診，導(dǎo)致不良結(jié)局。,珍愛(ài)生命，救死扶傷；醫(yī)患同心，創(chuàng)造奇跡,,,,,,CONTENT,ICU獲得性衰弱的概念,ICU-AW的流行病學(xué),發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素,診斷與評(píng)價(jià)方法,01,02,03,04,,預(yù)防和治療措施,05,ICU-AW的關(guān)注重點(diǎn),,4,,,ICU獲得性衰弱的定義,5,1984年Bolton等在5例膿毒癥和多臟器功能衰竭

3、的患者中出現(xiàn)肢體軟弱和腱反射消失，并伴有脫機(jī)困難，神經(jīng)電生理檢查及形態(tài)學(xué)研究提示為原發(fā)軸索性多發(fā)性神經(jīng)病，這種獲得性神經(jīng)病變與危重病狀態(tài)密切相關(guān)，因此提出危重病相關(guān)性多發(fā)性神經(jīng)病（critical illness polyneuropathy.CIP）的概念。,ICU獲得性衰弱的定義,6,1993年Ramsay提出ICU-AW的概念，其臨床表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮，常出現(xiàn)在無(wú)明確原因的非特異性炎癥的重癥患者中。I

4、CU-AW的實(shí)質(zhì)是神經(jīng)肌肉功能障礙，包括危重病多發(fā)性神經(jīng)病(CIP)、危重病肌病(CIM)及兩者共存的危重病多神經(jīng)肌病(CINM)。,J Neuropathol Exp Neurol 1993; 52:387–398,ICU-AW的流行病學(xué),7,ICU-AW是院內(nèi)獲得性疾病，重癥患者的發(fā)生率為30-50％ 機(jī)械通氣5-7天 26-65％ 皮質(zhì)激素應(yīng)用 30％

5、 神經(jīng)阻滯劑應(yīng)用 46％ ARDS 60% 膿毒癥 50％～100％,Hermans and Van den Berghe Critical Care (2015) 19:274,臨床特征,8,1．危重病多發(fā)性神經(jīng)病(CIP)：CIP是一種出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端無(wú)力和感覺(jué)障礙的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性軸索性

6、神經(jīng)病。面部肌肉通常不受影響。肢體受累是對(duì)稱的，下肢末端較顯著2．危重病性肌病(CIM)：CIM是一種表現(xiàn)為四肢肌無(wú)力、萎縮和肌肉電靜息的運(yùn)動(dòng)蛋白病。它的臨床表現(xiàn)通常和CIP一樣，脫機(jī)困難，四肢癱瘓，可有深腱反射減弱，但感覺(jué)測(cè)試正常。3．危重癥多神經(jīng)肌病(CINM)：CINM是ICU最常見(jiàn)的神經(jīng)肌肉無(wú)力，通常病情較輕，偶爾很嚴(yán)重。它結(jié)合了CIP和CIM的臨床特征。,診斷標(biāo)準(zhǔn),9,在缺乏其他病因或與基礎(chǔ)的危重癥無(wú)關(guān)的外在情況下出現(xiàn)廣泛

7、肢體衰弱時(shí)應(yīng)考慮 ICUAW 診斷ICUAW的診斷應(yīng)包括：危重病性多發(fā)性神經(jīng)病（CIP） 危重病性肌病(CIM) 危重病性多發(fā)性神經(jīng)肌病(CIPNM),ICUAW 診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),10,①危重癥患者(多器官功能障礙或衰竭)；②肢體無(wú)力或脫機(jī)困難患者，排除非神經(jīng)肌肉等原因引起的心肺疾??；③電生理

8、學(xué)證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)和軸突感覺(jué)多神經(jīng)??；④缺乏重復(fù)神經(jīng)刺激遞減反應(yīng)。以上四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)全滿足可確診CIP；標(biāo)準(zhǔn)①、③和④滿足可疑診斷為CIP；①和②滿足可診斷ICU-AW,Lancet Neuml，2011.10(10)：93l-941,CIP診斷標(biāo)準(zhǔn)：,診斷標(biāo)準(zhǔn),11,①危重癥患者(多器官功能障礙或衰竭)；②肢體無(wú)力或脫機(jī)困難患者，排除非神經(jīng)肌肉等原因引起的心肺疾病；③兩個(gè)或兩個(gè)以上無(wú)傳導(dǎo)阻滯的神經(jīng)的（復(fù)合肌肉動(dòng)作電位）CMAP振幅小于8

9、0％正常低限；④感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位振幅超過(guò)80％正常下限；⑤短時(shí)間針尖樣肌電圖，早期或正常完整的補(bǔ)充低幅度動(dòng)作電位，意識(shí)清楚合作的患者伴或不伴有纖顫電位；或不合作患者直接肌刺激CMAP持續(xù)時(shí)間增加、肌膜興奮性減少；⑥重復(fù)神經(jīng)刺激無(wú)遞減反應(yīng)；⑦主要肌肉的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)(例如肌球蛋白減少或肌纖維壞死)。以上七個(gè)標(biāo)準(zhǔn)全滿足可確診CIM。標(biāo)準(zhǔn)①、③一⑥滿足可疑診斷為CIM。①和②滿足可診斷ICU-AW,Lancet Neuml，2011.1

10、0(10)：93l-941,CIM診斷標(biāo)準(zhǔn)：,診斷標(biāo)準(zhǔn),12,①符合 ICUAW 診斷②符合 CIP 診斷③符合可能或明確的 CIM 診斷同時(shí)滿足以上三個(gè)條件可以診斷CINM,CINM 診斷,MRC-score----早期診斷的評(píng)分工具,13,MRC—score對(duì)患者雙側(cè)六組肌群(腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿彎曲)進(jìn)行分級(jí)，每組肌群的肌力、按0～5級(jí)評(píng)定，0級(jí)：零；l級(jí)：微弱；2級(jí)：差；3級(jí)：可；4級(jí)：良好；5級(jí)

11、：正常，患者得分從0分(四肢癱瘓)到60分(肌力正常) 低于48分可診斷為ICU-AW,診斷方法—早期識(shí)別,14,診斷方法：臨床評(píng)估、電生理學(xué)研究、神經(jīng)肌肉組織的形態(tài)學(xué)分析,ICUAW早期診斷比較困難，多數(shù)患者是因?yàn)樵谝庾R(shí)清醒時(shí)脫機(jī)困難或肌無(wú)力請(qǐng)神經(jīng)專科醫(yī)師會(huì)診后才被發(fā)現(xiàn)當(dāng)懷疑患者并發(fā)神經(jīng)肌肉損害時(shí)．應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，包括深淺感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射以及四肢肌容積等。而對(duì)于患者心肺功能恢復(fù)正常依然不能脫機(jī)者應(yīng)高度懷疑并發(fā)ICUAW

12、的可能性．可通過(guò)膈神經(jīng)傳導(dǎo)、膈肌以及肋間內(nèi)外肌肌電圖檢查確定ICUAW是否是導(dǎo)致患者脫機(jī)困難的真正原因。,標(biāo)準(zhǔn)不可機(jī)械模仿,15,發(fā)病機(jī)制,16,微循環(huán)變化導(dǎo)致遠(yuǎn)端軸突神經(jīng)病細(xì)胞變化與鈉通道失活：代謝變化：應(yīng)激激素、細(xì)胞因子、NO導(dǎo)致胰島素抵抗和高血糖肌肉萎縮肌蛋白分解增加：制動(dòng)、鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣,危險(xiǎn)因素,17,目前ICUAW的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可能與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，治療尚無(wú)特殊有效的方法，因此，控制危險(xiǎn)因素可能是降低其發(fā)生率

13、的重要預(yù)防和干預(yù)措施，主要危險(xiǎn)因素包括多器官功能障礙或衰竭、全身炎癥反應(yīng)、膿毒癥、長(zhǎng)期制動(dòng)、高血糖、低鈣血癥、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、皮質(zhì)類固醇激素及藥物,危險(xiǎn)因素—多器官衰竭與膿毒癥,18,多器官功能衰竭是發(fā)生CINM的重要危險(xiǎn)因素，與器官衰竭的嚴(yán)重程度、器官損害的數(shù)量及病程有關(guān)。在嚴(yán)重膿毒癥患者中常伴隨肌肉線粒體的能量代謝障礙，機(jī)制：細(xì)菌毒素直接損傷線粒體或通過(guò)NO及其他活性氧抑制電子轉(zhuǎn)運(yùn)酶復(fù)合體有關(guān)有研究表明在接受免疫球蛋白治療膿毒癥并

14、多器官功能衰竭的患者其CINM的發(fā)生率明顯降低,危險(xiǎn)因素-長(zhǎng)期制動(dòng),19,健康成人在絕對(duì)臥床時(shí)，肌力會(huì)每天下降1%，但在ICU患者，固定臥床一周將導(dǎo)致患者肌力下降25%并出現(xiàn)四肢癱瘓。研究表明約束導(dǎo)致的肌肉固定是導(dǎo)致CINM的高危因素，機(jī)制：由于活動(dòng)受限導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解比例大于合成比例，引起肌肉功能喪失有關(guān)。早期下床活動(dòng)是降低CINM發(fā)生率的有效方法，并可降低50%的譫妄發(fā)生。淺鎮(zhèn)靜及加強(qiáng)醫(yī)患溝通有利于降低或?qū)笴INM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

15、,危險(xiǎn)因素—高血糖,20,大量證據(jù)支持高血糖作為CINM的危險(xiǎn)因素兩個(gè)大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究提示：強(qiáng)化胰島素治療（IIT）將血糖水平控制在6mmol/L能明顯降低ICU中CINM的發(fā)生率，在外科ICU中，與對(duì)照組相比IIT組CINM發(fā)生率為28.7：51.9% P=0.001，而內(nèi)科ICU病例中其發(fā)生率分別為38.9：50.5% P=0.02，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 有建議對(duì)ICU高血糖患者實(shí)施IIT，但I(xiàn)IT仍存在嚴(yán)重低血糖增加死亡率

16、的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制：血糖升高導(dǎo)致肌肉線粒體酶復(fù)合體3和4活性下降，ATP合成下降50％，輔酶Q10降低有關(guān),N Engl J Med 2001; 345:1359–1367N Engl J Med 2006; 354:449–461,Cochrane Database Syst Rev 2009;CD006832,Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:480–489,危險(xiǎn)因素—機(jī)械通氣,21,機(jī)械通氣與C

17、IPM之間相互影響國(guó)內(nèi)研究表明，對(duì)17例機(jī)械通氣時(shí)間大于1周患者行周圍神經(jīng)及膈神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)患者主要表現(xiàn)為感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)波幅減低，傳導(dǎo)速度大致正常，提示主要為多發(fā)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)纖維軸索損害。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)存在自主神經(jīng)小纖維的損害，而無(wú)中樞和神經(jīng)肌肉接頭的損害。機(jī)制可能與全身炎癥反應(yīng)及內(nèi)毒素有關(guān)國(guó)外研究表明，CIPM是脫機(jī)困難，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。CIPM對(duì)脫機(jī)的影響與呼吸肌肌力下降有關(guān)有報(bào)道70％的CIP患者通過(guò)

18、膈神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)與膈肌肌電圖檢測(cè)到失神經(jīng)表現(xiàn)，推測(cè)CIP患者脫機(jī)困難與膈神經(jīng)受累有關(guān)。CIM對(duì)肌肉存在損害，可能為呼吸肌肌力減弱影響脫機(jī)的原因。,危險(xiǎn)因素—腎上腺皮質(zhì)激素,22,研究結(jié)果存在很大差異，甚至有研究認(rèn)為皮質(zhì)激素對(duì)CINM有保護(hù)作用機(jī)制一、皮質(zhì)激素引起血糖升高間接導(dǎo)致神經(jīng)肌肉產(chǎn)生不良影響，控制血糖可能有助于防止CINM發(fā)生。機(jī)制二、皮質(zhì)類固醇激素可能導(dǎo)致ICU患者肌肉結(jié)構(gòu)的變化，類似去神經(jīng)支配改變機(jī)制三：長(zhǎng)期大劑量

19、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素能夠誘導(dǎo)肌肉的分解代謝并抑制其合成代謝，從而導(dǎo)致粗肌絲的缺失以及類固醇相關(guān)肌病的發(fā)生一項(xiàng)膿毒癥休克患者的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)激素與安慰劑相比起CINM的發(fā)生沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，相反，在接受血管活性藥、機(jī)械通氣甚至ICU平均住院19天患者CINM的發(fā)生率極低（2/234激素 4/232安慰劑 ）。另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究也顯示，ARDS患者的60天與180天死亡率兩組沒(méi)有差異，且使用皮質(zhì)激素能改善患者的

20、呼吸參數(shù)，與安慰劑組相比兩組間ICUAW發(fā)生率相似。,Crit Care Med 2007; 175:480–489,N Engl J Med 2008;358:111–124,危險(xiǎn)因素—鈣離子濃度異常,23,對(duì)986例入住ICU患者進(jìn)行研究，因?yàn)榧毙约o(wú)力和/或脫機(jī)困難導(dǎo)致在ICU住院超過(guò)7天190例，通過(guò)臨床表現(xiàn)及電生理監(jiān)測(cè)確診為CINM占40例。 研究結(jié)果表明：低鈣血癥（P = 0.02），一過(guò)性高鈣血癥（P = 0.01）和膿毒

21、性休克（P = 0.04）均為 重癥患者發(fā)生CINM的獨(dú)立相關(guān)因素,Anastasopoulos et al. Critical Care 2011, 15:R247,危險(xiǎn)因素—鈣離子濃度異常,24,結(jié)論：感染性休克和低鈣血癥是ICU危重病人發(fā)生CIPNM的 重要危險(xiǎn)因素低鈣血癥誘導(dǎo)CIPNM的機(jī)制尚不清楚，可能與膿毒癥相關(guān)，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性相關(guān)的鈉離子通道膜電位改變有關(guān),神經(jīng)肌肉阻滯藥物,25,神經(jīng)肌肉阻滯劑作用于神經(jīng)肌肉接頭，可

22、抑制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的產(chǎn)生，加速肌肉萎縮，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用時(shí)可損害運(yùn)動(dòng)終板，導(dǎo)致ICUAW,國(guó)內(nèi)危險(xiǎn)因素Meta分析,26,結(jié)果提示： ICUAW 危險(xiǎn)因素有氨基糖苷類藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑、機(jī)械通氣時(shí)間，可能的危險(xiǎn)因素有女性、膿毒癥。其結(jié)論與納入病例類型有關(guān)，可能存在差異,預(yù)防和治療措施,27,預(yù)防措施預(yù)防和治療膿毒癥膿毒癥的早期免疫球蛋白治療機(jī)械通氣的管理照顧患者的體位限制NMBDs的劑量療程限制皮質(zhì)激素的用藥療程控制血

23、糖早期運(yùn)動(dòng)肌肉電刺激治療,預(yù)防和治療措施—循證醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計(jì),28,ICUAW的治療應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：原發(fā)病及危險(xiǎn)因素的控制強(qiáng)化胰島素治療減少ICU約束時(shí)間早期物理治療舒適化的淺鎮(zhèn)靜,膿毒癥的免疫治療,29,革蘭氏陰性菌性膿毒癥與ICU危重癥性神經(jīng)病有明確的相關(guān)性，早期靜脈注射免疫球蛋白能預(yù)防和緩解CIP的發(fā)生。,強(qiáng)化胰島素治療,30,機(jī)制強(qiáng)化胰島素治療對(duì) IC‐UAW 發(fā)病的影響可能與高血糖對(duì)神經(jīng)肌肉功能的損害有關(guān) ，患者高血

24、糖或胰島素缺乏時(shí)可促進(jìn)神經(jīng)軸突功能障礙或退變 ，引發(fā)神經(jīng)肌肉功能障礙 Weber‐Carstens 等的研究認(rèn)為血糖急性或慢性升高可引起葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4運(yùn)載體下調(diào) ，磷酸腺苷活化蛋白激酶（AMPK）激活失敗 ，對(duì)神經(jīng)肌肉造成損害 Siroen 的研究認(rèn)為強(qiáng)化胰島素治療對(duì)ICU 患者的作用與非對(duì)稱二甲基精氨酸濃度調(diào)節(jié)有關(guān),強(qiáng)化胰島素治療,31,國(guó)外研究表明，胰島素具有抗炎、內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)及改善脂質(zhì)代謝作用，因此通過(guò)胰島素治療控制高血糖可

25、以預(yù)防CIP/CIM作用國(guó)外多項(xiàng)研究表明：ICU住院超過(guò)1周的患者中，強(qiáng)化胰島素治療控制血糖能將外科患者CIP/CIM患病率49%降至25%（p<0.0001），內(nèi)科ICU患者從47%降至35%（p<0.01）。而機(jī)械通氣超過(guò)2周的患者，強(qiáng)化胰島素治療能將外科ICU和內(nèi)科ICU患者的CIP/CIM患病率分別降低（42%-32%p=0.04 47-35p=0.01）,N Engl J Med. 2001;345:1359–

26、67,Am J Respir Crit Care Med.2007;175:480–9.,合理使用神經(jīng)肌肉阻滯劑,32,研究表明神經(jīng)肌肉阻滯劑與糖皮質(zhì)激素連用有可能損傷運(yùn)動(dòng)終板神經(jīng)肌肉阻滯劑及糖皮質(zhì)激素使用 有研究發(fā)現(xiàn)重度ARDS 患者短期（＜24 小時(shí)）使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可以在不引起ICUAW 的情況下提高患者存活率目前仍建議盡可能減少NMBD藥物的使用劑量和持續(xù)時(shí)間，必要時(shí)使用膽堿酯酶抑制劑可能有幫助,康復(fù)治療--肌肉電刺激治療

27、,33,國(guó)內(nèi)外學(xué)者均主張ICU患者的早期康復(fù)治療，有利于減少ICUAW的發(fā)生，特別是對(duì)于需機(jī)械通氣、深鎮(zhèn)靜患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)也是有益的。肌肉電刺激（EMS）對(duì)危重病人保持肌肉質(zhì)量和強(qiáng)度具有積極影響，它具有激活抗炎物質(zhì)、改善微循環(huán)和線粒體功能、促進(jìn)葡糖糖氧化代謝及釋放抗氧化酶作用。Routsi等研究表明，每天持續(xù)55分鐘的EMS治療能阻止CIP/CIM的發(fā)展，利于早期脫機(jī)和縮短ICU住院時(shí)間,早期康復(fù)治療,34,小結(jié),35,ICUAW是IC