指南與實踐指南解讀阿司匹林的應用

1、指南與實踐——指南解讀：阿司匹林的應用,目錄,阿司匹林在心腦血管二級預防中的作用及應用阿司匹林在心腦血管一級預防中的作用及應用規(guī)范使用阿司匹林,,缺血性心臟病,1,缺血性心臟病,1,腦血管病,2,腦血管病,2,下呼吸道感染,3,慢性阻塞性肺疾病,3,慢性阻塞性肺疾病,4,下呼吸道感染,4,腹瀉病,交通意外,5,艾滋病,氣管、支氣管、肺癌,6,肺結(jié)核,7,糖尿病,7,氣管、支氣管、肺癌,8,高血壓性心臟病,8,交通意外,9,胃癌,9

2、,早產(chǎn)、低出生體重,10,艾滋病,10,2004年,2030年,World Health Statistics 2008,心腦血管疾病是危害人類健康的主要殺手,5,6,我國主要疾病死亡構(gòu)成比例，心血管病占首位,中國城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡構(gòu)成比中，心血管病占首位,2009年我國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比例(%),2009年我國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比例(%),中華人民共和國衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒.2009.背景：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社.

3、2009中華人民共和國衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒.2010.背景：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社.2010,* 猝死定義為被證實在 1小時內(nèi)死亡，并且原因是冠心病 (CHD)?只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死1. Rossouw JE et al. N Eng J Med 1990; 323: 1112–11192. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–3393

4、. Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857–8634. Criqui MH et al. N Eng J Med. 1992; 326: 381–386,卒中與冠心病患者發(fā)生第二次血管事件的風險大大增加,阿司匹林是冠心病二級預防的基石,Lancet 2009; 373: 1849–60,嚴重冠脈事件降低20%,缺血性卒中降低22%,嚴重血管事件降低19%,在二級預

5、防試驗中，阿司匹林可使嚴重血管事件顯著減少,2002ATC薈萃分析阿司匹林降低冠心病心血管事件風險,BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林降低慢性冠心病患者遠期死亡,JAMA. 2001;286:1187-1194,,,,,,,,,,,,02468,1.00.80.60,阿司匹林使用者,非阿司匹林使用者,（年）,患者的生存率,降低47%,共入選6174例患者， 2310例使用阿司匹林。平均隨訪3.1年

6、,,,95%CI, 0.38-0.74; P =0 .002,4%,8%,慢性穩(wěn)定性心絞痛：建議口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)，長期應用,繼往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的AMI后)：建議口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)，長期應用,冠狀動脈旁路移植術(shù)：建議術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后24h開始口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)，長期應用,外周血管疾?。郝灾w缺血患者無

7、論是否介入治療，建議口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)，長期應用,冠心病合并糖尿病患者：建議口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d),有關心血管疾病二級預防中國專家共識對阿司匹林在冠心病預防中的應用的推薦,冠心病患者需長期使用阿司匹林,European Heart Journal (2006) 27, 2667–2674,50279例冠心病患者停用阿司匹林的薈萃分析,,薈萃分析顯示：停用及拒用阿司

8、匹林治療與發(fā)生嚴重心臟意外的危險性增高2倍相關,阿司匹林是降低卒中復發(fā)的主要手段,圓圈的大小代表每項研究的規(guī)模，反映每項研究中卒中事件的變異性,隨著阿司匹林抗栓治療的加強，腦卒中復發(fā)顯著降低,匯總59項自1960至2009年的腦卒中RCT研究，n=66157,Circulation. 2011;123:2111-2119.,系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)：近半個世紀卒中復發(fā)降低主要歸因于阿司匹林與降壓,隨訪年,IST研究與CAST研究奠定了阿司匹林在

9、腦卒中急性期的地位,Lancet. 1997;349;1569-81Lancet. 1997;349:1641-49,CAST研究： 21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. ×4Ws,IST研究：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. ×14days,2009 ATC薈萃分析再次證實阿司匹林有效預防卒中再發(fā),缺血性卒中風險下降1/5,心

10、血管事件風險下降1/5,出血性卒中沒有明顯增加,嚴重血管性事件風險下降1/5,Antithrombotic Trialists’ Collaboration, Lancet 2009; 373: 1849–60,有效預防卒中再發(fā)再次證實阿司匹林,停用阿司匹林卒中風險顯著增加40%,Neurology 2011;76:740–746,n=39512，首次使用低劑量阿司匹林作為心血管及腦血管事件二級預防，平均隨訪3.4年。停用阿司匹林卒中

11、風險顯著增加40%。IS：缺血性腦卒中；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作,對于不進行溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應該使用阿司匹林，劑量為100-300mg/d，應用2-4周后調(diào)整為二級預防長期用藥劑量75-150mg/d,溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應該在溶栓治療24h后使用阿司匹林，劑量為100-300mg/d,除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林,阿司匹林在卒中二級預防中的應用:急性缺血性卒中,對于非心源

12、性卒中和TIA的患者，建議使用抗血小板藥物，阿司匹林(75-150mg/d)或者使用阿司匹林和雙嘧達莫的復合制劑或氯吡格雷(75mg/d),對于有中高度出血并發(fā)癥危險的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d,對阿司匹林過敏的患者，使用氯吡格雷,阿司匹林在卒中二級預防中的應用:非心源性缺血性卒中或TIA的二級預防,對于伴有房顫的心源性卒中或TIA患者建議長期口服抗凝劑治療,如果有使用抗凝劑禁忌癥的患者，建議使用阿司匹林75-

13、325mg/d,阿司匹林在卒中二級預防中的應用:心源性缺血性卒中或TIA的二級預防,目錄,阿司匹林在心腦血管二級預防中的作用及應用阿司匹林在心腦血管一級預防中的作用及應用規(guī)范使用阿司匹林,,,,各國權(quán)威指南均認為——阿司匹林是心腦血管疾病防治的基石,`,,一級預防,二級預防穩(wěn)定,,阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代,,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,,卒中/TIA,阿司匹林+

14、緩釋潘生丁氯吡格雷,急性期,CAD,,阿司匹林,,,阿司匹林+氯吡格雷,（多種危險因素）,（確診的血栓性疾病）,西洛他唑緩解癥狀,,,,一級預防是降低心腦血管疾病危害的根本措施,腦卒中發(fā)生率,冠心病發(fā)生率,冠心病死亡率,,83~89%,78~85%,65~73%,70~76%,腦卒中死亡率,Lancet 2003, 362:271,改善高危因素顯著降低了心腦血管事件的發(fā)生,,,,,,心血管事件一級預防的有效措施,心血管疾病一級預防

15、中國專家共識,心血管疾病一級預防中國專家共識指出：,美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61%,1989,1992,1998,1998,2001,2005,2008,糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS心梗發(fā)生率降低28%,高血壓最佳治療研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36%,血栓預防試驗TPTIHD發(fā)病率降低20%,一級預防方案PPP心血管死亡下降44%，心血管

16、事件降低23%,女性健康研究WHS 首次腦梗死下降24%,J-PAD致死性心腦血管事件顯著降低,阿司匹林擁有最多一級預防試驗證據(jù),2,3,1,未來十年心血管風險大于10％的高危人群,30歲以下的人群因缺乏一級預防證據(jù)，不推薦使用,80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風險也明顯 增高，應仔細權(quán)衡獲益-風險比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林,權(quán)衡獲益大于風險是使用的根本原則,心血管疾病一級預防中國專家共識:阿司匹林一級預防的使用

17、原則,心血管疾病一級預防中國專家共識對高血壓患者阿司匹林使用推薦,①年齡50歲以上②有靶器官損害（包括血肌酐中度增高）③糖尿病,高血壓患者且血壓＜150/90mmHg，同時有下列情況之一者，應服用阿司匹林預防心血管事件：,,①早發(fā)冠心病家族史②吸煙 ③高血壓④白蛋白尿或血脂異常,心血管疾病一級預防中國專家共識對糖尿病患者阿司匹林使用推薦,糖尿病患者40歲以上，伴有如下1項其他心血管危險因素者，應服用阿司匹林預防心血管事件：,①

18、血脂異常 ②吸煙③肥胖 ④年齡＞ 50歲⑤早發(fā)心血管病家族史,心血管疾病一級預防中國專家共識對高危人群阿司匹林使用推薦,未來10年心腦血管事件危險＞10%的患者或合并下述三項及以上危險因素的患者，應服用阿司匹林預防心血管事件：,目錄,阿司匹林在心腦血管二級預防中的作用及應用阿司匹林在心腦血管一級預防中的作用及應用規(guī)范使用阿司匹林,,,0 0.5

19、 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,,,,,,,,,,,,100mg/d是長期服用最佳劑量,,,治療獲益 P<.0001,,,,,,,,,,6.0％5.0％4.0％3.0％2.0％1.0％0.0％,,,

20、,,,,,ASA<100mg13337,ASA100-325mg43489,ASA>325mg1409,雙嘧達莫3304,氯吡格雷18574,IV GPIIb/IIIa22501,口服 GPIIb/IIIa20529,出血事件發(fā)生率,Am. J. Hematol. 75:40–47, 2004.,患者數(shù),出血并發(fā)癥發(fā)生的頻率與抗血小板藥物種類有關,,使用安全：阿司匹林出血風險小,阿司