癌痛治療誤區(qū)李曉琳

1、,,癌痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),臨床藥學(xué)室 李曉琳,癌痛病因大致可分為三類(lèi) :1. 腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致2. 抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生3. 非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛,癌痛患者對(duì)于疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),有調(diào)查顯示：只有12.74%的患者會(huì)主動(dòng)報(bào)告疼痛。因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者認(rèn)為“生病就是應(yīng)該有痛

2、”；“醫(yī)生主要任務(wù)是給我治療癌癥”44.34%的患者認(rèn)為用止痛藥會(huì)“成癮”，這也會(huì)影響他們主動(dòng)報(bào)告疼痛30.61%的患者不了解癌痛知識(shí)；21.77%的患者知道所用止痛藥藥名；24.49%的患者是用了非藥物措施緩解疼痛。這意味著患者有關(guān)癌痛的知識(shí)是非常有限的,誤區(qū)一：不到萬(wàn)不得以的時(shí)候不能使用阿片類(lèi)止痛藥,疼痛長(zhǎng)期得不到有效緩解，會(huì)影響病人的睡眠、食欲，減低病人的抵抗力，從而使腫瘤有進(jìn)一步發(fā)展的機(jī)會(huì)疼痛大都可通過(guò)口服藥物得到很好的控

3、制,誤區(qū)二：一旦使用阿片類(lèi)藥物，就可能終身需要用藥,癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步減少阿片類(lèi)藥物的用量嗎啡日用藥劑量在30~60mg時(shí)，突然停藥不會(huì)發(fā)生意外長(zhǎng)期大劑量用藥者，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合癥，應(yīng)逐漸減量停藥，最初兩天減量25~50%，繼后每2天減量25%，直至日用量減至30~60mg時(shí)停藥，同時(shí)觀察病人的疼痛情況,誤區(qū)三： 增加用藥劑量意味著成癮,服用阿片類(lèi)藥物一段時(shí)間后，患者可能需要增加藥物的劑量，這是由于疼痛強(qiáng)

4、度增加了，或是產(chǎn)生了藥物耐受對(duì)劑量需求的增加并不是嗎啡“成癮”的信號(hào)。隨著疾病的緩解，疼痛減輕，嗎啡藥物劑量是可以逐步減少的。,誤區(qū)四： 服用大劑量的阿片類(lèi)藥物會(huì)中毒,WHO“三階梯止痛”的基本原則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，阿片類(lèi)藥物應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要給予正確劑量的用藥，否則會(huì)導(dǎo)致用藥劑量的不足阿片類(lèi)藥物沒(méi)有封頂劑量，恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵冈谧饔脮r(shí)間內(nèi)既能充分鎮(zhèn)痛又無(wú)不可耐受副作用的劑量。,誤區(qū)五：?jiǎn)岱葎┝吭酱?，說(shuō)明病情越重,疼痛是一種“主觀”

5、感受，具有顯著的差異性相同的疼痛強(qiáng)度所需要的止痛藥劑量也同樣不一定相同有些患者需要高劑量的嗎啡才能達(dá)到控制疼痛的目的因此，嗎啡的劑量大小，不能反映病情的嚴(yán)重程度，更不能由此估算生存期的長(zhǎng)短,誤區(qū)一：不相信患者的疼痛訴說(shuō),診斷患者是否有疼痛或者疼痛嚴(yán)重程度的最重要的依據(jù)就是患者對(duì)自身疼痛的訴說(shuō)，必須強(qiáng)調(diào)患者本人的疼痛訴說(shuō)上的主導(dǎo)地位。,醫(yī)務(wù)人員常見(jiàn)誤區(qū),誤區(qū)二：使用非阿片類(lèi)藥更安全,對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)

6、胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于慢性癌痛需長(zhǎng)期應(yīng)用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全，長(zhǎng)期用藥無(wú)肝、腎等器官毒性作用對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛,誤區(qū)三：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥,及時(shí)、按時(shí)、足量用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低，避免出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏、異常疼痛等難治性疼痛。長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)

7、功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛,誤區(qū)四：止痛治療能使疼痛部分緩解即可,止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無(wú)痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的無(wú)痛睡眠-無(wú)痛休息-無(wú)痛活動(dòng),誤區(qū)五：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥,阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)

8、 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、便秘自主神經(jīng)系統(tǒng)口干癥：尿潴留、體位性低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，認(rèn)知能力下降，幻覺(jué)，呼吸抑制，痛覺(jué)過(guò)敏皮膚：瘙癢、多汗,除便秘副作用外，阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生積極防治不良反應(yīng)，繼續(xù)阿片類(lèi)藥鎮(zhèn)痛治療,阿片類(lèi)藥物的

9、不良反應(yīng)防治,對(duì)惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類(lèi)藥物的數(shù)天內(nèi)同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防。便秘癥狀通常會(huì)持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對(duì)癥治療或適當(dāng)減少阿片類(lèi)藥物劑量用藥過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類(lèi)藥物等因素的影響,誤區(qū)六：哌替啶是最安全有效的止痛藥,WHO已將哌替啶列為癌痛治療不推薦的藥物哌替啶（杜冷?。┲雇醋饔弥挥袉岱鹊?/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替

10、啶的清除半衰期長(zhǎng)，且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療,,誤區(qū)七：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類(lèi)藥,阿片類(lèi)止痛藥的用藥劑量個(gè)體差異較大阿片類(lèi)藥無(wú)天花板效應(yīng)（指隨著劑量的增加作用一直增強(qiáng)），如果病情惡化及疼痛加劇，可通過(guò)增加劑量提高止痛效果對(duì)任何重度疼痛病人，無(wú)論腫瘤臨床分期及預(yù)計(jì)生存時(shí)間長(zhǎng)短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解,誤區(qū)八：長(zhǎng)期用阿片

11、類(lèi)止痛藥不可避免會(huì)成癮,規(guī)范化用藥“成癮”風(fēng)險(xiǎn)極低（4<10000) 預(yù)防措施: 知識(shí)宣傳教育 口服給藥 緩釋或控釋劑型 按階梯給藥 按時(shí)用藥 個(gè)體化給藥（同樣的疼痛，不同的患者，不 同的劑量）,我國(guó)麻醉藥品醫(yī)療使用消耗量尚屬低水平　應(yīng)當(dāng)滿足癌痛和中、重度慢性疼痛患者醫(yī)療需求區(qū)別“醫(yī)療需求”還是“非醫(yī)療

12、目的”　若是前者屬合理用藥　后者則屬“藥物濫用”，即吸毒。　　　如果不能滿足患者緩解疼痛的需求 有的患者可能采用違反規(guī)定的“自我覓藥行為”，即“假成癮性” ，因此癌癥疼痛患者必須用足緩解所需求的劑量。,區(qū)別耐受性和成癮性,“耐受性”是原用藥劑量達(dá)不到原來(lái)療效、必須加大用藥量　這是因長(zhǎng)時(shí)間使用、機(jī)體對(duì)藥物的一種適應(yīng)狀態(tài)　不是“成癮”　應(yīng)加大用量而不能停藥“成癮性”即精神依賴性　是一種腦病、腦部組織受到長(zhǎng)期濫用毒品的損害　導(dǎo)致獨(dú)特行為

13、障礙　　　吸毒后產(chǎn)生“上沖感”→“欣快感”→“破滅感”→對(duì)所用藥品或物質(zhì)的強(qiáng)烈“渴求”→“覓藥行為”→頻繁“用藥行為”的惡性循環(huán)、即“精神依賴性”,誤區(qū)九：一旦使用阿片類(lèi)藥，就可能終身需要用藥,癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類(lèi)止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外長(zhǎng)期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥減量時(shí)，觀

14、察病人的疼痛情況，即：有無(wú)腹瀉等激動(dòng)癥狀，如果疼痛評(píng)分>3-4，或有戒斷癥狀時(shí)，應(yīng)緩慢減量,誤區(qū)十：用阿片類(lèi)藥物必然會(huì)出現(xiàn)抑制呼吸,阿片鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過(guò)量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全）癌痛病人合理用阿片藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反應(yīng)的天然拮抗劑癌痛病人長(zhǎng)期用阿片藥，很快會(huì)對(duì)藥物的呼吸抑制副反應(yīng)產(chǎn)生耐受,誤區(qū)十一:神經(jīng)病理性

15、疼痛患者不能使用阿片類(lèi)藥物治療,阿片是治療神經(jīng)病理性疼痛的基礎(chǔ)用藥但因單用療效相對(duì)不理想，建議合用輔助藥物.80% 左右的患者采用阿片類(lèi)藥物聯(lián)合非阿片藥物( 如非甾體消炎止痛藥和對(duì)乙酰氨基酚) 即可取得較滿意的止痛效果，但仍然有 15% ～ 20% 的患者治療效果欠佳，這部分難治性疼痛患者多數(shù)伴有癌性神經(jīng)病理性疼痛。,輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助

16、用藥的種類(lèi)選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對(duì)待,常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有：,（1）抗驚厥類(lèi)藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量650mg/d （2）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類(lèi)藥物也