類風濕關節(jié)炎 rax線iv期中醫(yī)辨證分型

1、類風濕關節(jié)炎（RA） X線IV期與中醫(yī)辨證分型,江蘇省第二中醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,1987年ARA修訂的RA診斷標準,1.晨僵: 至少1小時 (≥6周)2.多關節(jié)炎: 全身關節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液 (≥6周) 3.手關節(jié)炎: 腕關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫脹 (≥6周)4.對稱性關

2、節(jié)炎(≥6周)5.皮下結節(jié)6.X線: 手和腕關節(jié)的X線改變7.類風濕因子: 類風濕因子陽性(該滴度在正常 的陽性 率 <5%)。,* 具備4條或4條以上,,,診斷的敏感性94%，特異性89%,ACR/EULAR 2009年RA診斷標準,6分或以上肯定RA診斷,2012年早期RA（ERA）分類診斷標準,1.晨僵≥30分鐘；2.大于3個關

3、節(jié)區(qū)的關節(jié)炎；3.手關節(jié)炎；4.類風濕因子（RF）陽性；5.抗CCP抗體陽性。14個關節(jié)區(qū)包括：雙側肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關節(jié)；≥3條可診斷RA。敏感性84.4%，特異性90.6%。,診斷要點—診斷標準,診斷主要依靠臨床表現、自身抗體及X線改變典型病例按1987年美國風濕病學會分類標準進行診斷（不利于早期診斷）對不典型、早期RA患者，可進行MRI，以求早期診斷,類風濕性關節(jié)炎（RA）,自身免疫性疾病，以侵犯關

4、節(jié)滑膜為主要特征的炎癥性、系統性結締組織病主要侵犯四肢，特點為多發(fā)性、對稱性和侵蝕性慢性關節(jié)炎病因至今不明,中醫(yī)認識,屬于祖國醫(yī)學“痹病” “尪痹”范疇， 在中醫(yī)文獻中也有“鶴膝風”、“痛風”、“歷節(jié)”、“白虎歷節(jié)風”等病名，由于風寒濕熱等痹阻經絡及筋骨關節(jié)，氣血不通，導致肢休筋骨，關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛，重著，酸楚，麻木，或關節(jié)屈伸不利，僵硬，腫大，變形等癥狀的一種疾病。,,病因：氣血虛弱，肝腎虧損，感受風寒濕邪。病機：基本病機

5、是素體本虛，氣血不足，肝腎虧損，風寒濕邪痹阻經絡，流注關節(jié)。,,傳變：若久痹不已，可內舍于臟腑，而肝腎脾三臟受損，使臟腑氣血陰陽隨之而虧；風寒濕郁久化熱，形成風濕熱痹。病性：本虛標實病位：骨、關節(jié)、筋脈、肌肉。,RA的關節(jié)受累特點,1.小關節(jié) 近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)2.對稱性 早期可為單側受累3.持續(xù)性 ≥6周，因病程而異4.晨僵 >1小時,,關 節(jié) 表 現,臨 床 表 現,晨僵,痛與壓痛

6、,關節(jié)腫,關節(jié)畸形,功能障礙,,關節(jié)腫,原因：對稱性形狀：梭形,關節(jié)腔積液關節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚,圖,關節(jié)畸形,尺側偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形,原因：1.滑膜炎絨毛破壞骨質結構，造成關節(jié)纖維性和骨性強直2.關節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3.關節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣,,關節(jié)病變X線檢查分4期I期：關節(jié)端骨質疏松、關節(jié)周圍軟組織腫脹II期：關節(jié)間隙變得狹窄（由于軟骨破壞）III

7、期：關節(jié)面出現蟲蝕樣破壞性改變IV期：關節(jié)半脫位，關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。,圖片,圖片,類風濕關節(jié)炎的影像學檢查方法,X線、CT掃描、超聲和MRI掃描等 傳統的X線片顯示出的病變多為RA較晚期的改變，特異性不強CT掃描對于RA的滑膜及軟骨病變的顯示能力差超聲可顯示滑膜和腱鞘的改變，但是對于骨骼的病變顯示欠佳 MRI具有組織分辨率高，可以顯示RA全部病程的病理改變，是檢查早期RA、觀察治療效果可靠的方法之一,X線平片,診斷

8、類風濕關節(jié)炎首選的檢查方法 早期 梭形腫脹，層次不清，骨質疏松，關節(jié)間隙正?；蚵栽鰧掃M展期 關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)間隙常呈一致性變窄，關節(jié)面骨皮質侵蝕性破壞，關節(jié)囊附著的關節(jié)邊緣部位出現小囊狀的骨缺損晚期 骨質疏松顯著，但后期關節(jié)面可有明顯骨硬化，纖維性或骨性強直，關節(jié)畸形或錯位，手關節(jié)脫位常向尺側偏斜,患者，女，53歲，雙手關節(jié)疼痛3年，晨僵；,早期:骨質疏松,患者，男，67歲，四肢關節(jié)間斷疼痛半年余，類風濕因子陽性，晨僵；

9、,早期:骨質疏松,早期-中期:關節(jié)面下骨破壞,患者，女，61歲，四肢關節(jié)間斷疼痛7年余,中期:骨質破壞,患者，女，60歲，雙手小關節(jié)腫痛近30年，晨僵，雙肘關節(jié)腫痛；,中期:骨質破壞,患者，女，24歲，四肢關節(jié)腫痛10余年，加重1個月，晨僵,中期:骨質對位不良,患者，女，61歲，周身多關節(jié)反復腫痛10余年，類風濕因子陽性,晚期:脫位,患者，女，50歲，四肢多關節(jié)反復腫痛10余年，加重1個月，類風濕因子陽性；,晚期:骨性融合,C

10、 T 檢 查,CT顯示腕關節(jié)骨侵蝕優(yōu)于平片，可見骨性關節(jié)面鋸齒樣破壞，骨板局限性中斷和骨板下囊狀破壞等。 但顯示骨端骨質疏松不如平片。,患者，女，59歲，四肢關節(jié)疼痛10余年，加重1個月，雙手畸形,類風濕關節(jié)炎影響到髖關節(jié),同 上,患者，女，50歲，2014年雙腕、雙手近端指間關節(jié)、左肘間斷疼痛2年，晨僵，類風濕因子（+），血沉30mm/h，抗CCP 抗體670RU/ml，抗AKA（+）,超聲檢查,超聲：可以通過測量滑膜

11、的增厚來檢測滑囊炎以及液體來確定關節(jié)積液，加上超聲波設備價格便宜易于普及；不足，觀察骨改變效果不佳。,MRI 檢查,核磁共振可以顯示與類風濕性關節(jié)炎有關的所有病理改變。典型的類風濕性關節(jié)炎的核磁共振影像改變首先是滑囊炎，繼而產生骨髓水腫，后形成軟骨破壞，最后形成骨侵蝕 。,早期MRI影像與病理,滑膜炎：滑膜增厚及血管翳——長T1、長T2信號，明顯強化。 血管翳：是由漿細胞、巨噬細胞及淋巴細胞共同形成，具有釋放免疫球蛋白與RF