降低非心臟手術(shù)

1、降低非心臟手術(shù)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)的策略,梁玉丹,目 錄,圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍術(shù)期藥物管理圍術(shù)期監(jiān)測(cè)總結(jié),圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,原則：疾病范圍和穩(wěn)定性將影響患者的管理和預(yù)后；以心血管病例為例，術(shù)前評(píng)估可以明確冠狀動(dòng)脈病變程度和左心室功能。,,病史評(píng)估之心功能方面關(guān)注心血管危險(xiǎn)因素和不穩(wěn)定心臟病的癥狀和體征心梗后2個(gè)月再次心梗的風(fēng)險(xiǎn)很高，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）可以減少再次心梗的發(fā)生，而心梗后行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PC

2、I）則不能,,修正的心臟危險(xiǎn)指數(shù)包括6個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素：高危型手術(shù)缺血性心臟疾病史充血性心力衰竭病史腦血管疾病史術(shù)前使用胰島素治療術(shù)前血清肌酐＞2mg/dl有兩個(gè)及以上更多危險(xiǎn)因素時(shí)風(fēng)險(xiǎn)將增高。,,外科手術(shù)的影響 手術(shù)方式影響術(shù)前評(píng)估，進(jìn)而確定圍術(shù)期管理是否需要改變。心血管功能評(píng)估--運(yùn)動(dòng)耐量的應(yīng)用 可以通過(guò)正式的平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)或日?；顒?dòng)評(píng) 估問(wèn)卷進(jìn)行 心肺功能測(cè)試 體能狀態(tài)用代謝當(dāng)量水平ME

3、Ts表示,,1MET是能量活動(dòng)的基本單位，指休息時(shí)的 氧消耗。 ＞7METs：良好的體能狀態(tài) 4~7METs：中等體能狀態(tài) ＜4METs：體能狀態(tài)差,,PCI術(shù)及雙抗治療,第一代 金屬支架第二代 鍍膜支架 雷帕霉素和紫杉醇 從載藥方法上分為： 藥膜載藥 可降解藥膜載藥 無(wú)藥膜載藥第三代 可吸收支架,,,術(shù)

4、前5~7d停用雙聯(lián)抗血小板治療，使用LMWH等橋接治療停抗血小板藥物＞5d會(huì)增加主要心臟不良事件的發(fā)生所有金屬裸支架＜30d 或者 藥物洗脫支架＜6個(gè)月 的患者繼續(xù)服用阿司匹林治療且盡可能短時(shí)間的停用氯吡格雷,手術(shù)評(píng)估的步驟,1.是否屬于外科急診手術(shù)2.心臟情況是否處于不穩(wěn)定狀態(tài)3.臨床危險(xiǎn)因素4.患者體能情況5.外科手術(shù)的危險(xiǎn)性,心臟評(píng)估后的三種結(jié)局,1.取消手術(shù)首先進(jìn)行CABG或PTCA手術(shù)2.延遲手術(shù)進(jìn)行必

5、要的術(shù)前準(zhǔn)備（內(nèi)科治療），降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)3.接受手術(shù)低危急診,術(shù)前準(zhǔn)備-調(diào)整心血管用藥,1.洋地黃類 術(shù)前一天停用，術(shù)中術(shù)后按需追加2. BB 不主張術(shù)前停藥，注重圍術(shù)期的使用3. α2受體激動(dòng)劑 不主張術(shù)前停藥4.其他抗高血壓藥 一般服用至手術(shù)日當(dāng)天,術(shù)中管理原則,1.及時(shí)糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂2.避免心臟前負(fù)荷增加過(guò)多，同時(shí)防止輸血輸液

6、不足導(dǎo)致的低動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)3.避免低氧血癥及二氧化碳潴留，或PaCO2長(zhǎng)時(shí)間低于30mmHg4.保持血壓平穩(wěn)5.加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測(cè)6.盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷7.鎮(zhèn)痛完全,術(shù)中監(jiān)測(cè),常規(guī)檢測(cè)心電圖血壓SpO2和EtCO2尿量較重病人監(jiān)測(cè)ABPCVP,,其他監(jiān)測(cè)術(shù)中和術(shù)后ST段監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管超聲心動(dòng)圖（TEE或TTE）,總結(jié),評(píng)估有癥狀還是無(wú)癥狀的冠脈疾病患者的運(yùn)動(dòng)能力（運(yùn)動(dòng)能力差）手術(shù)因素圍術(shù)期冠脈