冠脈支架術(shù)及護(hù)理

1、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)及護(hù)理,內(nèi)八科 陳瑾,,,冠狀動(dòng)脈支架治療,冠心病,術(shù)后健康指導(dǎo),圍手術(shù)期護(hù)理,概述,冠脈基本知識(shí),冠狀動(dòng)脈是為心臟供應(yīng)血液的動(dòng)脈，走行在心臟表面，像樹干一樣逐級(jí)分出許多分支，包繞整個(gè)心臟。從外形看，形狀就像心臟的帽子或桂冠，所以稱之為“冠狀動(dòng)脈”。冠狀動(dòng)脈的許多小分支垂直穿入心肌至心內(nèi)膜下，沿途發(fā)出分支，并在心內(nèi)膜下分支成網(wǎng)，形成微血管及毛細(xì)血管以營(yíng)養(yǎng)每一個(gè)心肌。,,冠脈基本知識(shí),冠狀動(dòng)脈分為左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈。

2、右冠有較長(zhǎng)的主干。左冠起始部很短，稱左冠狀動(dòng)脈主干，很快分支為左前降支，和左回旋支，與右冠動(dòng)脈一起構(gòu)成動(dòng)脈的三主干。,冠狀動(dòng)脈,冠心病流行病學(xué),心血管疾病,260萬,死亡率,冠心病是人類健康的主要?dú)⑹?，隨著全球化進(jìn)程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國家開始蔓延，成為世界第一位的死亡原因。※我國每年有260萬人死于心血管疾病※每12秒鐘就有1人被心血管疾病奪去生命,冠心病,指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動(dòng)脈功能

3、性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。,以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,,,胸痛,部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間,緩解方式,誘因,部位,疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，或至頸 咽 或下頜部。,性質(zhì),壓迫、憋悶、堵塞、緊縮、發(fā)熱或燒灼感。而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺。發(fā)作時(shí)患者常不自覺的停

4、止原來的活動(dòng)。,心絞痛與心梗區(qū)別,心絞痛,心梗,緩解方式,持續(xù)時(shí)間,誘因,可改變的危險(xiǎn)因素有：高血壓，血脂異常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食、缺少體力活動(dòng)、過量飲酒，以及社會(huì)心理因素。,可改變的危險(xiǎn)因素,高血壓,不合理膳食,血脂異常,吸煙,誘因,不可改變的危險(xiǎn)因素,年齡,性別,家族史,感染,如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體丶幽門螺旋桿菌等。,誘因,飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。,情緒激動(dòng),季節(jié)變化,體力活動(dòng)增加,冠

5、心病輔助檢查,1.心電圖2.超聲心動(dòng)圖3.核素心肌顯象4.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)5.動(dòng)態(tài)心電圖6.血液學(xué)檢查7.冠狀動(dòng)脈CT,8.冠狀動(dòng)脈造影,是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。,,,,,,,,冠心病治療方法,藥物治療,手術(shù)治療,介入治療,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ percutaneous coronary intervention）醫(yī)

6、生經(jīng)皮膚穿刺動(dòng)脈，在X線下通過導(dǎo)管等器械，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞位治療，使血管管腔恢復(fù)，血流重新通暢。通常用的是球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)。,什么情況下應(yīng)考慮支架植入,1.疑有冠狀動(dòng)脈病變者2.冠狀動(dòng)脈不完全性狹窄，狹窄程度75%以上。3.冠狀動(dòng)脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長(zhǎng)度小于15mm的無鈣化病變。4.有臨床癥狀的PTCA術(shù)后再狹窄。5.新近發(fā)生的單支冠狀動(dòng)脈完全阻塞。6.冠狀動(dòng)脈旁路移植血管再狹窄病變。,禁忌癥,⒈對(duì)碘或

7、造影劑過敏。⒉有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。⒊未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常。⒋電解質(zhì)紊亂。⒌嚴(yán)重的肝、腎功能不全者。6.發(fā)熱 感染 凝血障礙7.嚴(yán)重三支病變,冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,⒈導(dǎo)管室應(yīng)具備一定的設(shè)備、藥品及工作人員。⒉患者及家屬簽署同意手術(shù)的知情同意書。⒊術(shù)前完善超聲心動(dòng)圖、X片、生化、三大常規(guī)、凝血指標(biāo)等檢查。⒋備皮。⒌碘過敏試驗(yàn)。⒍留置針穿刺等。,患者自身準(zhǔn)備,清淡

8、飲食，良好睡眠,預(yù)防感冒,嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥,做好心理準(zhǔn)備，克服恐懼。,介入路徑,冠狀動(dòng)脈造影多取四肢動(dòng)脈為入路，尤其經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈最常用，也可穿刺股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈。,介入路徑,橈動(dòng)脈→肱動(dòng)脈→鎖骨下動(dòng)脈→頭臂干→升動(dòng)脈→主動(dòng)脈根部→左右冠狀動(dòng)脈口（主要）,介入路徑,股動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→降動(dòng)脈→主動(dòng)脈根部→左右冠狀動(dòng)脈口,手術(shù)流程,穿刺針進(jìn)入橈動(dòng)脈→沿穿刺針放入短導(dǎo)絲→沿短導(dǎo)絲放入鞘管鞘心→退出鞘心短導(dǎo)絲→沿鞘管放入硬導(dǎo)絲→沿硬導(dǎo)絲放入造影管→

9、造影管進(jìn)入左右冠→注入造影劑→確證冠脈狹窄→退出造影管→放入指引導(dǎo)管→退出硬導(dǎo)絲→放入軟導(dǎo)絲→放入球囊擴(kuò)張→退出球囊→放入支架→確認(rèn)好位置之后擴(kuò)支架→退出軟導(dǎo)絲→再次造影確診手術(shù)成功→退出指引導(dǎo)管→拔出鞘管→壓迫止血。,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,,王女士，66歲，冠心病， SCA顯示：左前降支近中段90%狹窄。支架植入術(shù)：球囊擴(kuò)張左前降支并植入支架術(shù)后，左前降支狹窄和堵塞消失，血流恢復(fù)。,術(shù)前,術(shù)后,支架進(jìn)入,支架擴(kuò)張,安放支架,術(shù)后護(hù)

10、理—壓迫止血,橈動(dòng)脈止血器加壓包扎，6至8h后可拆除止血器。股動(dòng)脈后根據(jù)情況臥床48h。保留血管鞘6~12h，拔除鞘管后加壓包扎24h，沙袋加壓止血4h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)。（為防止血栓形成及脫落，應(yīng)囑病人穿刺側(cè)肢體盡量避免過渡彎曲。）,術(shù)后護(hù)理—觀察穿刺部位皮膚,密切觀察患者穿刺部位局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等。保持傷口、敷料干燥污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。,術(shù)后護(hù)理—觀察穿刺部位皮膚,留置血管鞘的病人，應(yīng)注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（因出現(xiàn)血栓

11、首先為足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失）皮膚顏色及溫度的變化，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)下消失、皮膚蒼白、發(fā)涼或肢體腫脹時(shí)，多為肢體動(dòng)脈栓塞，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，并應(yīng)用溶栓、抗凝等治療。,術(shù)后護(hù)理—適量飲水,因術(shù)中應(yīng)用碘類造影劑，體內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)對(duì)腎臟有損害，故在術(shù)后應(yīng)飲水1000~1500毫升，加速造影劑代謝。對(duì)于術(shù)前腎功能異常（尤其是肌酐清除率＜30ml/min）術(shù)前6~12h及術(shù)后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水1~1.5ml（kg.h）水化治

12、療。,術(shù)后護(hù)理—持續(xù)監(jiān)護(hù),術(shù)后常見并發(fā)癥①冠狀動(dòng)脈痙攣②冠狀動(dòng)脈穿孔③冠脈夾層④冠狀動(dòng)脈急性閉塞⑤支架內(nèi)血栓形成⑥支架脫落⑦出血并發(fā)癥⑧對(duì)比劑腎病,術(shù)后護(hù)理—持續(xù)監(jiān)護(hù),術(shù)后入CCU病房3天，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24—48小時(shí)，密切觀察血壓、心率、心律和各項(xiàng)生命體征的變化。最初2小時(shí)內(nèi)，每隔15分鐘測(cè)BP、P、R一次，以后改為每2小時(shí)記錄一次。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。必要時(shí)描記心電圖。,術(shù)后護(hù)理—抗凝治療,術(shù)后繼續(xù)抗凝治

13、療者，應(yīng)注意觀察傷口和皮膚黏膜有無出血傾向，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。將凝血時(shí)間調(diào)整或保持在大于正常對(duì)照比值的1.5~2.5倍范圍內(nèi)。觀察有無尿液、大便顏色、血壓、意識(shí)、瞳孔等的改變，盡量發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥，早期爭(zhēng)取有效的治療措施。,術(shù)后護(hù)理,,遵醫(yī)囑服藥：波立維、阿司匹林、低分子肝素、他汀類藥物等。,飲食應(yīng)以清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、低脂低鹽飲食。進(jìn)食不可過飽，少量多餐以免增加心臟負(fù)擔(dān),健康指導(dǎo),注意體重,定期運(yùn)動(dòng),戒煙戒酒

14、,減輕生活壓力,健康指導(dǎo),高血壓、糖尿病是一種常見疾病，也是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，PCI術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓、血糖。,健康指導(dǎo),冠脈支架術(shù)后仍有12%-20%發(fā)生再狹窄，目前再狹窄只能靠冠脈造影確診，其他非創(chuàng)傷檢查尚不能確診。支架內(nèi)再狹窄一般發(fā)生在術(shù)后3-6個(gè)月，因此病人應(yīng)在術(shù)后3-6個(gè)月行冠脈造影復(fù)查，以便盡早發(fā)現(xiàn)冠脈再狹窄并根據(jù)造影結(jié)果及時(shí)予以相應(yīng)處理。此外，冠心病是一種慢性進(jìn)展性疾病，本次支架植入病變以外的其他冠脈仍可能發(fā)生新病