哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估及治療流程

1、,,哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估及治療流程,內(nèi)容提要,,,,,,哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估,哮喘急性發(fā)作的治療流程,哮喘急性發(fā)作的綜合治療,哮喘急性發(fā)作,定義：氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難以呼氣流速下降為特征，通過(guò)肺功能(PEF或FEV1)評(píng)估可定量化和監(jiān)測(cè)哮喘急性發(fā)作程度輕重不一：病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命,,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(

2、3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,6005005004003002001000,0 4 8 12 16 20 24,PEF（ LPM）,

3、時(shí)間（h）,正常人,患者,哮喘急性發(fā)作,支氣管哮喘急性發(fā)作,哮喘病人,正常人,哮喘本質(zhì)：氣道炎癥,,,,,,,,,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,急性炎癥,,時(shí)間,,,Barnes PJ,,慢性炎癥過(guò)程中的急性發(fā)作,,,,,哮喘反復(fù)急性發(fā)作,哮喘發(fā)作的誘因,室內(nèi)、外變應(yīng)原室內(nèi)、外空氣污染職業(yè)暴露食物和食物添加劑藥物,急性上呼吸道感染肥胖情緒應(yīng)激其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管返流、月經(jīng)前等,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志

4、, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘發(fā)作早期預(yù)警征象,頻繁咳嗽，尤其在夜間 呼吸用力或氣短 運(yùn)動(dòng)時(shí)感到十分疲勞或乏力 運(yùn)動(dòng)后感到胸悶或咳嗽 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無(wú)常 PEF值降低 出現(xiàn)感冒樣或過(guò)敏癥狀（打噴嚏、

5、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛） 睡眠障礙,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)-1,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185G

6、lobal Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)-2,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma managem

7、ent and prevention. Updated 2008.,重癥哮喘發(fā)作的常見(jiàn)原因,致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制嚴(yán)重脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對(duì)?2受體激動(dòng)劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高情緒過(guò)度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過(guò)快藥物因素……,哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點(diǎn),嚴(yán)重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)哮鳴音,或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺/靜息肺神志改變：煩躁﹑疲乏或嗜

8、睡奇脈嚴(yán)重呼氣流速下降：應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF<100升/分鐘，或<60%正常預(yù)計(jì)值，或無(wú)法測(cè)定發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留經(jīng)過(guò)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn),支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 20

9、08.,有死亡高危因素的哮喘患者,以往發(fā)生過(guò)瀕死性哮喘需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者在過(guò)去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒(méi)有使用吸入糖皮質(zhì)激素者過(guò)度依賴于速效吸入型β2受體激動(dòng)劑，尤其是那些一月內(nèi)使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global

10、 Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,重癥哮喘發(fā)作的診斷依據(jù),前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說(shuō)出單個(gè)字呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分，有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮或者不能聽(tīng)到；常有“肺性奇脈（puls paradoxus pulmonale)”常規(guī)應(yīng)

11、用?2受體激動(dòng)劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF45 mmHg, S?O2≤90%,,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征,經(jīng)測(cè)定PEF <35%

12、呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動(dòng)度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2 <92% , PaO2 <60 mmHgPaCO2≧45 mmHg,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 200

13、8.,內(nèi)容提要,,,,,哮喘急性發(fā)作的綜合治療,哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估,哮喘急性發(fā)作的治療流程,醫(yī)院治療流程-1,初始病情評(píng)估病史、體檢(聽(tīng)診、輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，如果患者瀕死),初始治療吸氧，使血氧飽和度≥90％（兒童≥95％）吸入短效β2受體激動(dòng)劑，持續(xù)1h若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素在急性加重的治療過(guò)程中

14、禁用鎮(zhèn)靜劑,,1小時(shí)后再次病情評(píng)估必要時(shí)體檢并檢測(cè)PEF、血氧飽和度和其他試驗(yàn),,中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)􀁺 PEF：60～80％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值。􀁺 體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動(dòng)治療：􀁺 吸氧􀁺 每60min吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物􀁺 口服糖皮質(zhì)激素􀁺 若病情有改善，持續(xù)治療1～3 h,嚴(yán)重發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)具有瀕于致死

15、性哮喘的高危因素病史PEF< 60％ 預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值體檢：靜息時(shí)癥狀嚴(yán)重，“三凹征”初始治療后無(wú)改善治療：吸氧吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈注射鎂,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and preventio

16、n. Updated 2008.,,醫(yī)院治療流程-2,1-2小時(shí)后再次病情評(píng)估必要時(shí)體檢并檢測(cè)PEF、血氧飽和度和其他試驗(yàn),,療效良好末次治療后療效維持60min體檢正常：沒(méi)有病痛PEF>70%預(yù)計(jì)值血氧飽和度>90%（兒童95％）,,療效不完全具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：輕-中度體征PEF<70%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值血氧飽和度沒(méi)有改變,療效不佳具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：重度體

17、征，嗜睡、意識(shí)模糊PEF45mmhgPaO2<60mmhg,,,急診治療吸氧吸入β2受體激動(dòng)劑±抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈注射鎂監(jiān)測(cè)PEF、氧飽和度、脈搏,入住ICU吸氧吸入β2受體激動(dòng)劑±抗膽堿能藥物靜脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用β2受體激動(dòng)劑考慮靜脈使用茶堿類(lèi)藥物必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣,定期評(píng)估,出院標(biāo)準(zhǔn)PEF> 60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值口服或吸入藥物維持治

18、療,家庭治療繼續(xù)吸入β2受體激動(dòng)劑必要時(shí)可考慮口服糖皮質(zhì)激素考慮增加一種復(fù)合吸入制劑患者教育：正確服用藥物 檢查行動(dòng)計(jì)劃 密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪,,,療效不佳（如上）：入住重癥監(jiān)護(hù)病房6-12小時(shí)內(nèi)療效不完全(如上)：如果在6-12小時(shí)內(nèi)無(wú)改善則考慮入住重癥監(jiān)護(hù)病房,,改善,,,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):

19、177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,內(nèi)容提要,,,,,哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估,哮喘急性發(fā)作的治療流程,哮喘急性發(fā)作的綜合治療,哮喘急性發(fā)作的治療目的和治療原則,治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反

20、應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）人工通氣的準(zhǔn)備,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,作用機(jī)制：激活腎上腺受體 ?松弛平滑肌?解痙平喘 分類(lèi)：,β2受體激動(dòng)劑的

21、作用機(jī)制和分類(lèi),支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,速效β2激動(dòng)劑為首選支氣管擴(kuò)張劑,速效β2激動(dòng)劑吸入第1h內(nèi) 1次/20min 輕-中度：手撳式定量氣霧劑 第1h內(nèi)

22、 2~4噴/20min 其后 輕度： 2~4噴/3~4h 中度： 6~10噴/1~2h沙丁胺醇：100μg /噴特布他林： 250μg/噴,β2受體激動(dòng)劑霧化吸入療法,中-重度：溶液霧化吸入 速效β2激動(dòng)劑吸入第1h內(nèi) 1次/20min 以后 每日3-4次沙丁胺

23、醇：2.5mg/0.5ml/次，特布他林：5mg/2ml/次，急診治療：速效β2激動(dòng)劑定時(shí)用藥（證據(jù)A）,薈萃分析：非危及生命的哮喘急性加重患者沙丁胺醇?xì)忪F劑與霧化吸入療效相似,Respiratory Medicine (2003) 97, 762–769,n/N,n/N,住院治療的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),成人,兒童,總體,傾向于氣霧劑,傾向于霧化吸入,霧化吸入沙丁胺醇2.4~3.6mg治療急性發(fā)作最有效,Chest 1998;113;5

24、93-598,薈萃分析：持續(xù)霧化和間歇霧化治療對(duì)于急性發(fā)作患者肺功能影響相似,Chest 2002;122;160-165,β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合霧化吸入,聯(lián)合霧化β2受體激動(dòng)劑和吸入抗膽堿能藥物適用于中度以上急性發(fā)作 支氣管擴(kuò)張療效優(yōu)于單藥 (B類(lèi)證據(jù) ) 能降低哮喘患者住院率 (A類(lèi)證據(jù)) 更好改善哮喘患者PEF和FEV1 (B類(lèi)證據(jù))沙丁胺醇

25、 2mg/異丙托溴胺 0.5mg,壓力定量氣霧吸入器(Metered dose inhalers,MDI) ：,利用操作過(guò)程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內(nèi)的一種方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，但需呼吸配合-緩慢深吸氣＋屏氣,實(shí)用兒科臨床雜志.2007;22:309-311,定量吸入器(MDI)結(jié)構(gòu),儲(chǔ)霧罐（spacer）,無(wú)須吸氣協(xié)同技巧，適用年齡范圍廣。吸入

26、肺內(nèi)的藥量可達(dá)單用pMDI的1倍以上。減少咽喉部藥物留存量， -取下蓋子，搖動(dòng)MDI并插入儲(chǔ)霧罐中,將口器放入口中 -按壓MDI一次，釋放出一個(gè)劑量的藥物,慢而深地吸氣 -屏氣10秒鐘，然后通過(guò)口器呼氣,再次吸入 -從口中取出儲(chǔ)霧罐。 -間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量,霧化器（nebulizer）的種類(lèi),壓縮霧化器： 是以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力，將水滴撞擊成微小顆粒,呈霧狀被氣流帶走并吸入氣道超聲霧化

27、器 ：通過(guò)超聲發(fā)生器將液體轉(zhuǎn)化為霧。超聲波震動(dòng)頻率越高，產(chǎn)生的霧粒越小；震動(dòng)越強(qiáng)，產(chǎn)生的霧粒越多,實(shí)用兒科臨床雜志.2007;22:309-311,壓縮霧化和超聲霧化的比較,壓縮霧化器霧化容積小(2ml)用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強(qiáng)可同時(shí)霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命長(zhǎng),超聲霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無(wú)選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類(lèi)固醇類(lèi)

28、藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命短,,,霧化吸入注意事項(xiàng),霧化吸入前不要抹油性面膏霧化吸入時(shí)最好讓患者進(jìn)行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片刻，使霧滴吸入更深霧化吸入后應(yīng)及時(shí)漱口，以減少藥物在口咽部的停留用面罩霧化吸入者吸畢應(yīng)洗臉，以消除殘留在臉部的藥物,不同病情吸入裝置的選擇,茶堿類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用,氨茶堿負(fù)荷劑量：4-6mg/kg 緩慢靜脈注射 滴注速度≦0.25

29、mg/kg/分鐘維持劑量：以每小時(shí)0.6-0.8mg/kg的速率靜滴有效,安全的血藥濃度范圍:6-15mg/L,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦,輕

30、中度哮喘發(fā)作:潑尼松龍30～50 mg/日或等效的其他激素嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作患者或者口服激素不能耐受時(shí)，靜脈注射甲基潑尼松龍80～160mg/d，或氫化可的松400～ 1000 mg/d,地塞米松因半衰期長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑止作用較強(qiáng)，一般不推薦使用,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185,社區(qū)治療： 吸入快速ß2激動(dòng)劑等處理無(wú)效的患者： 強(qiáng)的松龍0.5-1.0mg/

31、kg/24小時(shí) 口服，或 相當(dāng)劑量的其它糖皮質(zhì)激素急診治療： 甲基強(qiáng)的松龍60-80mg/次，或 氫化可的松300-400mg 分次使用； 推薦療程: (Evidence B)兒童：3-5天成人：7天,2008GINA推薦全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management

32、and prevention. Updated 2008.,,,重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療,常規(guī)治療方法：氧療建立靜脈通道，糾正脫水?2 受體激動(dòng)劑/聯(lián)合抗膽堿能藥壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力的霧化溶液吸入經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入MDI＋儲(chǔ)霧罐（spacer)氨茶堿/多索茶堿糖皮質(zhì)激素：首選甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考早期、足量、 靜脈、短程,重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療,糾正酸堿平衡控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：