女性生殖系統(tǒng)炎癥復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院孫紅

1、女性生殖系統(tǒng)炎癥復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院孫 紅,女性生殖器系統(tǒng)炎癥-概論,外陰炎（Vulvitis) 陰道炎 (Vaginitis) 宮頸炎 (Cervicitis) 盆腔炎 (Pelvic inflammation) 生殖器結(jié)核 (Genital tuberculosis ),女性生殖道的自然防御功能,解剖和生理生化特點(diǎn)陰道自凈作用,陰道自凈作用,陰道上皮在卵巢分泌的雌激素影響下增生變厚，增加對病原體侵人的抵抗力

2、，同時上皮細(xì)胞中含有豐富糖原，在乳桿菌(優(yōu)勢菌)作用下分解為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境(pH≤ 4.5，多在3.8～4.4)，使適應(yīng)于弱堿性環(huán)境中繁殖的病原體受到抑制。,生理特點(diǎn),與尿道、肛門毗鄰，局部潮濕易污染。性交器官，分娩、宮腔操作的必經(jīng)之道。 G+ 乳桿菌、棒桿菌、腸球菌正常菌群： G- 加德納菌、 專性厭氧菌：消化（鏈）球菌

3、 支原體、假絲酵母菌。,,,,,影響陰道生態(tài)平衡的因素,雌激素：使陰道上皮增生變厚，并富含糖原。陰道pH：糖原被乳酸菌分解為乳酸，維持陰道的酸性環(huán)境。乳酸菌：還可產(chǎn)生H2O2及其它抗微生物因子，殺滅其它細(xì)菌。,非特異性外陰炎(non-specific vulvitis),病因：非特異性，如陰道分泌物、尿、糞、局部潮濕等。臨床表現(xiàn)：瘙癢、灼痛；局部紅腫、糜爛、潰瘍、濕疹。慢性者見皮膚增厚、皸裂、苔癬樣變

4、。治療：病因治療。局部治療，1/5000高錳酸鉀液或0.1%聚維酮碘坐浴、抗生素軟膏等。,前庭大腺炎,定義：病原體侵入前庭大腺引起炎癥稱前庭大腺炎(Bartholinitis)特點(diǎn)：位于兩側(cè)大陰唇后l／3深部，腺管開口于處女膜與小陰唇之間，受到污染時易發(fā)生炎癥。,病原體,葡萄球菌大腸桿菌鏈球菌腸球菌淋病奈氏菌沙眼衣原體,前庭大腺膿腫,前庭大腺炎（Bartholinitis）,臨床特征,典型的病灶局部紅、腫、熱、痛、功能

5、障礙檢查時可見一側(cè)或雙側(cè)的大陰唇下方紅腫、壓痛明顯，膿腫形成時可觸及波動感,治療,急性炎癥時應(yīng)臥床休息取分泌物做培養(yǎng)尋找敏感抗生素中藥局部熱敷或坐浴若已形成膿腫，應(yīng)切開引流并作造口術(shù),前庭大腺囊腫,因前庭大腺管開口部阻塞，分泌物積聚于腺腔而形成原因：3方面臨床表現(xiàn)治療行前庭大腺囊腫造口術(shù)（損傷小，保留腺體功能）,陰道炎癥（vaginitis）,滴蟲性陰道炎（trichomonal vaginitis） 酵母菌病(vu

6、lvovaginal candidiasis，VVC)細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis)萎縮性陰道炎((atrophic vaginitis))嬰幼兒性陰道炎(infantile vaginitis),陰道炎性疾病,滴蟲性陰道炎（trichomonal vaginitis)病原體：陰道毛滴蟲屬厭氧的寄生性原蟲可寄生于陰道、尿道、尿道旁腺等。適宜生長溫度25-40 º C,pH5.2-6.6,傳

7、播途徑：直接傳染:性交間接傳播:經(jīng)浴池、浴具、游泳池、衣物及污染的器械。醫(yī)源性傳播：污染的器械、敷料。潛伏期(latent period)：4-28日。,診斷,白帶:黃白稀薄液體,呈泡沫狀,有腥臭味外陰搔癢、灼熱感，有性交痛。婦科檢查：陰道粘膜紅腫，常有散在紅色斑點(diǎn)，有泡沫狀分泌物。陰道分泌物：鏡下找滴蟲.,治療,全身用藥 可酌情選用， 1.甲硝唑片 2g，單次口服 2.甲硝唑片 400mg，Bid

8、 po,7日/療程 局部用藥 甲硝唑栓200mg，每晚1次塞陰道深部， 10日為一療程。,預(yù)防及隨訪,夫婦雙方同時服藥，性生活采用避孕套。防止廁所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。頑固病例：性伴侶同治，衣物毛巾應(yīng)煮5-10min,外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC),病原體：80％白假絲酵母菌20％為其他酵母屬光滑假絲、熱帶假絲等酵母菌。2.假絲酵母菌：條件致?。杭纳?0%非孕婦，30%孕婦。適宜生長

9、pH4.0-4.7不耐熱,對干燥、紫外線、化學(xué)制劑抵抗,傳染方式：可寄生于女性口腔、 腸道和陰道， 這些部位可相互傳染；性交傳染；間接傳染：接觸衣物等。,診斷,白帶：呈白色豆渣樣或凝乳樣。外陰陰道部奇癢，可伴燒灼感。婦科檢查：陰道粘膜表面有白色凝乳狀物覆蓋；可見粘膜面紅腫或散在小出血點(diǎn)。陰道分泌物鏡檢:找芽抱和假菌絲,VVC臨床分類,,,治療,如有相關(guān)病因，應(yīng)積極治療.抗真菌治療(全身用藥,局部用藥),

10、陰道炎鑒別診斷（重點(diǎn)）,宮頸炎cervicitis,宮頸防御機(jī)制,宮頸陰道部表面覆以復(fù)層鱗狀上皮，具有較強(qiáng)的抗感染能力宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸管粘膜為分泌粘液的高柱狀上皮所覆蓋，粘膜形成皺褶、嵴突或陷窩，從而增加粘膜表面積。宮頸管分泌大量粘液形成粘液栓，內(nèi)含溶菌酶、局部抗體－抗白細(xì)胞蛋白酶，這對保持內(nèi)生殖器無菌非常重要。,宮頸炎癥是婦科常見疾病之一，包括宮頸陰道部炎癥和宮頸管粘膜炎癥。宮頸陰道部鱗狀上皮與陰道鱗狀上皮相延續(xù)，故陰道炎

11、癥均可引起宮頸陰道部炎癥。臨床多見的宮頸炎是宮頸管粘膜炎,[病因及病原體] 病原體為葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等一般化膿性細(xì)菌。性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌及沙眼衣原體、支原體、皰疹病毒等,沙眼衣原體及淋病奈瑟菌均感染宮頸管柱狀上皮，不感染鱗狀上皮，故不引起陰道炎 淋病奈瑟菌還侵襲尿道移行上皮、尿道旁腺及前庭大腺。,臨床表現(xiàn) ①癥狀 部分患者無癥狀 陰道分泌物增多，呈膿性粘液 外陰瘙癢及灼熱感 經(jīng)間期出血、性交

12、后出血 下泌尿道癥狀，如尿急、尿頻、尿痛。,②婦科檢查：宮頸充血、水腫、粘膜外翻膿性分泌物從宮頸管流出，質(zhì)脆，觸之易出血。若為淋病奈瑟菌感染，因尿道旁腺、前庭大腺受累，可見尿道口、陰道口粘膜充血、水腫及大量膿性分泌物。,診斷,1、 兩個特征性體征 （1）于宮頸管或棉拭子標(biāo)本上，肉眼見膿性或黏液膿性分泌物 （2）用棉拭子擦拭宮頸管時，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血2 、白細(xì)胞檢測 （1）宮頸管分泌物，中性粒細(xì)胞>3

13、0/HP (2)陰道分泌物濕片,白細(xì)胞>10/HP,3、病原體檢查： ①淋病奈瑟菌—涂片檢查；分泌物培養(yǎng)；PCR技術(shù)。 ②沙眼衣原體—直接培養(yǎng)法；酶聯(lián)免疫吸附試驗；PCR技術(shù)。,[治療] 針對病原體治療。①對于單純急性淋病奈瑟菌性宮頸炎：主張大劑量、單次給藥，常用的藥物有第三代頭孢菌素，如頭孢曲松鈉（頭孢三嗪）250mg，單次肌注；氨基糖苷類的大觀霉素（淋必治、壯觀霉素）4g，單次肌注；喹諾酮類如環(huán)丙沙星500

14、 mg，單次口服，或氧氟沙星400 mg，單次口服。②治療衣原體的藥物有： 四環(huán)素類，如多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）100mg，每日2次，連服7日；紅霉素類如阿奇霉素1g，單次頓服，或紅霉素500mg，每日4次，連服7日；喹諾酮類如氧氟沙星300mg，每日2次，連服7日；左氧氟沙星500mg，每日1次，連服7日。,盆腔炎癥（PID）,盆腔炎指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥。主要包括： 子宮內(nèi)膜炎（endometritis）、

15、輸卵管炎(salpingitis)、 輸卵管卵巢膿腫(tubo-ovarian abscess,TOA)、 盆腔腹膜炎(peritonitis)。,（二）病原體及其致病特點(diǎn)： 1、內(nèi)源性病原體： 來自原寄居于陰道的菌群: 需氧菌和厭氧菌，可僅為需氧菌、僅為厭氧菌感染， 混合感染多見。,2、外源性病原體： 主要為性傳播疾病的病原體: 衣原體淋病奈瑟菌支原體。,（三）感染途徑： 1、沿生

16、殖道粘膜上行蔓延：淋病奈瑟菌、衣原體及葡萄球菌等常沿此途徑擴(kuò)散。 2、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌多沿此途徑蔓延。 3、經(jīng)血循環(huán)傳播：為結(jié)核桿菌感染的主要途徑。 4、直接蔓延：腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎可引起右側(cè)輸卵管炎。,高危因素 1、 手術(shù)操作后感染：如刮宮、通液、造影、宮腔鏡、人流、IUD等，由于消毒不嚴(yán)或適應(yīng)證選擇不當(dāng)，導(dǎo)致下生殖道內(nèi)源性菌群的病原體上行感染。生殖器原有慢性炎癥經(jīng)手術(shù)干

17、擾也可引起急性發(fā)作并擴(kuò)散。 2、 生殖道感染：主要是下生殖道的性傳播疾病，如淋病奈瑟菌性宮頸炎、衣原體性宮頸炎及細(xì)菌性陰道病與盆腔炎密切相關(guān)。,3、性活動：多發(fā)生在性活躍期婦女，尤其是早年性交、多個性伴侶、性交過頻、性伴侶有性傳播性疾病者。 4、性衛(wèi)生不良：使用不潔的月經(jīng)墊、經(jīng)期性交等，均可使病原體侵入而引起炎癥。此外，低收入的人群，衛(wèi)生保健差，發(fā)生率高。 5、鄰近器官炎癥直接蔓延：如闌尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔，病原體以

18、大腸埃希菌為主。 6、慢性盆腔炎急性發(fā)作。,病理,1子宮內(nèi)膜炎（endimetritis）2輸卵管炎（slapingitis） 輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess，TOA）3盆腔腹膜炎（peritonitis）4急性盆腔結(jié)締組織炎5敗血癥及膿毒血癥6肝周圍炎(Fitz-Hugh-Curtis綜合征）,1.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎（acute endometritis，myometritis）,胎

19、盤創(chuàng)面,,,,病原菌,子宮蛻膜,急性子宮內(nèi)膜炎,子宮肌炎,病理,侵入、擴(kuò)散,侵入,肌層,,病理,,3. 急性盆腔腹膜炎 (acute peritonitis),病理,4. 急性盆腔結(jié)締組織炎(acute pelvic cellutitis),病理,病理,,臨床表現(xiàn) 1、可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)。 ①輕者： 無癥狀或癥狀輕微： 下腹痛（勞累或性交后加重） 發(fā)熱、陰道分泌物增多。,②重者：寒戰(zhàn)、高熱、頭

20、痛、食欲不振有腹膜炎則出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。經(jīng)期發(fā)病可有月經(jīng)的異常。有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀。有輸卵管炎的癥狀及體征并同時有右上腹痛者，應(yīng)疑有肝周圍炎。,3、體征：輕者無異常。典型體征：呈急性病容，體溫高，心率快， 腹膜刺激征，腹脹，腸鳴音減弱或消失。婦查： 陰道可充血，膿性分泌物； 宮頸充血、水腫、見膿性分泌物自宮頸口流出； 宮頸舉痛 宮體略

21、大、壓痛、活動受限； 附件增厚、包塊、不活動、壓痛； 盆腔膿腫形成且位置低時，可觸及后穹隆或側(cè)穹隆有包塊及波動感。,PID的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷,,鑒別診斷,急性闌尾炎輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂,急性盆腔炎的鑒別診斷,,,診斷,治 療 主要用抗生素治療 (藥敏選用抗生素較為合理，但藥敏未出結(jié)果前往往根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素，多采用聯(lián)合用藥) 1、門診治療：適合于一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有條件

22、隨訪者。 2、 住院治療：,3手術(shù)治療： 手術(shù)治療指征： ①藥物治療無效 ②膿腫持續(xù)存在 ③膿腫破裂,預(yù)防,◆ 注意三期衛(wèi)生（經(jīng)期、孕期、產(chǎn)褥期）◆ 醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念 術(shù)前：做好準(zhǔn)備 術(shù)時：注意無菌操作 術(shù)后：作好護(hù)理◆及時、徹底治療急性盆腔炎，防止轉(zhuǎn)為慢性◆注意性生活衛(wèi)生，以防性傳播疾病,生殖器結(jié)核(genital tuberculosis),,由

23、結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多見于20～40歲的婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。,二、病原體,傳播途徑,1. 血行傳播：最主要的傳播途徑。（青春期、肺結(jié)核1年） 2. 直接傳播：腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器。 3. 淋巴傳播：少見。（消化道結(jié)核） 4. 性交傳播：極罕見。,病理,1. 輸卵管結(jié)核 最多見，占90-100%。 ⑴ 漿膜面多個粟粒結(jié)節(jié)

24、 ⑵ 輸卵管增粗肥大，傘端外翻，呈煙斗狀；或傘端封閉，管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì) ⑶ 輸卵管僵直變粗，形成多個串珠樣結(jié)節(jié) ⑷ 輸卵管與周圍臟器廣泛粘連,2. 子宮內(nèi)膜結(jié)核 占50-80% 常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，病變首先出現(xiàn)在宮腔兩側(cè)角，隨病情進(jìn)展，子宮內(nèi)膜受到不同程度結(jié)核病變的破壞。,病理,病理,3. 卵巢結(jié)核,由輸卵管結(jié)核蔓延而來。通常僅有卵巢周圍炎（因有白膜包圍），卵巢深層

25、較少受侵犯。,占20-30%,4. 宮頸結(jié)核,病理,少見，常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延所致，表現(xiàn)為乳突狀增生或為潰瘍，應(yīng)與宮頸癌鑒別。可靠的鑒別方法為宮頸活檢,占10-20%,病理,5. 盆腔腹膜結(jié)核,滲出型——以滲出為主，表現(xiàn)為粟粒狀結(jié)節(jié)及包裹性積液。 粘連型——以粘連為主，腹膜增厚，與鄰近臟器之間緊密粘連，常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管,臨床表現(xiàn),癥狀：常缺乏特異性 1. 不孕 2.

26、月經(jīng)失調(diào)：經(jīng)量減少乃至閉經(jīng) 3. 下腹墜痛，腰骶部脹痛經(jīng)期加重 4. 全身癥狀,臨床表現(xiàn),體征,1. 較多患者無明顯體征和自覺癥狀，是由不孕行輔助檢查（診斷性刮宮、碘油造影、腹腔鏡檢查）才發(fā)現(xiàn)有盆腔結(jié)核 2. 部分患者婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)，子宮活動受限，子宮兩側(cè)不規(guī)則的腫塊，質(zhì)硬無觸痛3. 病情嚴(yán)重者：腹膜結(jié)核——腹部有柔韌感或腹水征，包裹性積液（邊界不清、不活動、表面因有腸管粘連，扣診空響）,

27、診斷,病史中需注意以下幾點(diǎn)： ⑴ 不孕史，特別是原發(fā)不孕 ⑵ 經(jīng)量逐漸減少或閉經(jīng)（除外其他原因，如宮腔粘連、內(nèi)分泌疾病等） ⑶ 未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或有腹水。 ⑷ 盆腔炎久治不愈 ⑸ 有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜結(jié)核、腸結(jié)核時,輔助檢查,1. 子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù) 方法： 診斷性刮

28、宮：經(jīng)前一周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)。刮宮時應(yīng)注意刮取子宮兩角部內(nèi)膜；刮出組織送病理檢查；如果發(fā)現(xiàn)子宮小而堅硬，無組織物刮出，需結(jié)合臨床考慮，做進(jìn)一步的檢查。,輔助檢查,2. X線檢查 ⑴ 胸部X線攝片，找原發(fā)病灶。 ⑵ 盆腔X線攝片：孤立鈣化點(diǎn)。 ⑶ 子宮輸卵管碘油造影,X線片特征（子宮輸卵管碘油造影 ）  ◆ 宮腔 狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀 ◆ 碘

29、油進(jìn)入子宮壁間質(zhì)或兩側(cè)靜脈叢。 ◆ 輸卵管呈串珠狀，管腔細(xì)小而僵直。 ◆ 盆腔內(nèi)見不規(guī)則的鈣化灶。,輔助檢查,HSG （碘油 24小時復(fù)查） 盆腔及輸卵管結(jié)核 盆腔內(nèi)見多發(fā)的鈣化影， 宮腔充盈不佳，雙側(cè)輸卵管部分顯影，僵硬，造影劑進(jìn)入血管和間質(zhì)；,HSG 左腎結(jié)核 輸卵管僵硬，粗細(xì)不均，壺腹部阻塞,輔助檢查,腹腔鏡檢查直接窺視：子宮、輸卵管漿膜面有無粟 粒狀結(jié)節(jié)。

30、 活檢——病變處作活組織檢查,輔助檢查,4. 結(jié)核菌培養(yǎng)或結(jié)核菌素試驗,結(jié)核菌素試驗 （+）——體內(nèi)曾有感染 強(qiáng)（+）——仍有活動性病灶 （-）——未有過結(jié)核感染,輔助檢查,5.其他 白細(xì)胞計數(shù)不高，淋巴細(xì)胞增多 血沉升高,鑒別診斷,盆腔炎 子宮內(nèi)膜異位癥卵巢癌宮頸癌,治療,

31、1. 抗結(jié)核藥物治療： 對女性生殖器結(jié)核90%有效 治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程 治療藥物：利福平（R）、異煙肼（H）、鏈霉素（S）、吡嗪酰胺（Z） 乙胺丁醇（E） 治療方案： 目前推行兩階段短療程藥物治療方案（前2-3個月為強(qiáng)化期，后4-6個月為鞏固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）,2. 支持療法： 急性期至少臥床休息3個月 慢性

32、患者要加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì),治療,治療,3. 手術(shù)治療 手術(shù)指征: 盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退，（ 不能除外惡性腫瘤）腫塊治療無效或治療后又反復(fù)發(fā)作子宮內(nèi)膜結(jié)核藥物治療無效 盆腔結(jié)核形成大包塊或較大的包裹性積液者,治療,手術(shù)方案: 行全子宮及雙側(cè)附件切除為宜對年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能 對病變局限在輸卵管，且迫切希望生育者，可行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，保留子宮和卵巢,注意,⑴ 術(shù)前應(yīng)采用抗結(jié)核藥物1～2月