循證醫(yī)學緒論2015

1、緒 論,湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院 王凈凈,循證醫(yī)學,參考教材,1．王泓午主編．循證醫(yī)學．（全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材、全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材（第九版） 供中醫(yī)藥類各專業(yè)用）中國中醫(yī)藥出版社，第1版，2012 （本人為第二副主編）2．王家良主編．循證醫(yī)學．人民衛(wèi)生出版社，第2版，20063．劉建平主編．循證醫(yī)學．（衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材）人民衛(wèi)生出版社，第1版，20124.陳立章，吳尚潔.循證醫(yī)

2、學與實踐.中南大學出版社，第1版，20125.唐金陵 Paul Glasziou主編．循證醫(yī)學基礎.北京大學醫(yī)學出版社，2010,考試,1．系統綜述（50分）2．Meta分析（50分） 開卷，結合專業(yè)，就某一疾病進行評價或分析。一定要自己親自動手，不要抄襲。(清華同方已推出反抄襲軟件，≤15％) 專業(yè)學位的研究生可以用系統評價（系統綜述）或Meta分析作學位論文，因為它們是論著，但要公開發(fā)表的，甚至可以被SCI收錄。(

3、湘雅附二已經這樣做！),名譽顧問 殷大奎名譽主編 黃潔夫,循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine, EBM）是20世紀90年代發(fā)展起來的一門新興交叉學科，已經廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的診斷、治療及科學決策和管理等領域。 什么是循證醫(yī)學，它的理論基礎是什么？它的發(fā)展背景何在？它的實踐目的是什么？臨床實踐循證醫(yī)學的方法及其內涵是什么？對臨床醫(yī)學教學和醫(yī)療實踐有什么價值等等。弄清

4、了這些問題，就會自覺地在臨床醫(yī)療中去實踐循證醫(yī)學并促進其健康發(fā)展。,第一節(jié) 循證醫(yī)學概念與核心思想,一、循證醫(yī)學概念 循證醫(yī)學又稱循證醫(yī)學實踐（Evidence Based Medicine Practice, EBMP），即遵循證據的醫(yī)學實踐過程，是指在從事醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中，有意識地、明確地、審慎地利用當前所獲得的最好的研究證據，進行科學決策的醫(yī)學實踐過程。 所以說，循證醫(yī)學是一種理念，是一種醫(yī)學思維模式，是

5、一種醫(yī)學實踐過程。,1992年加拿大Mc Master大學的David Sackett教授首次正式提出循證醫(yī)學的概念，“循證醫(yī)學是指醫(yī)療實踐和衛(wèi)生決策與實踐( 甚至包括其他類型的社會決策) 應該基于對證據效能的系統檢索和嚴格評價”。 1996年David Sackett教授在《英國醫(yī)學雜志》上發(fā)表專論，將循證醫(yī)學明確定義為“明確、明智、審慎地應用最佳證據做出臨床決策的方法”。2000年David Sackett教授在新版《怎樣實

6、踐和講授循證醫(yī)學》中，再次定義循證醫(yī)學為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年臨床經驗、考慮患者價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者治療措施?！?二、核心思想 循證醫(yī)學的核心思想是，任何醫(yī)學決策實施應盡量以客觀科學研究結果為依據，臨床醫(yī)療方案的確定和處理、臨床實踐指南及醫(yī)療衛(wèi)生決策的制定都應依據當前最好、最新的研究結果，同時結合個人、群體的專業(yè)醫(yī)學經驗，充分考慮被實施

7、決策方（如患者）的權利、期望和價值取向，兼顧醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的實際情況。,第二節(jié) 循證醫(yī)學簡史,一、循證醫(yī)學產生（一）疾病譜的改變 20世紀中葉，隨著免疫接種普及，傳染性疾病發(fā)病率逐年下降，人類疾病譜發(fā)生變化，健康問題已從傳染病和營養(yǎng)缺乏等轉變?yōu)榕c環(huán)境、心理和社會因素有關的腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等慢性非傳染性疾病。疾病從單因性疾病向多因性疾病改變，其相應的治療也就變成綜合性治療。（2013.2.28省兒醫(yī)：兒童疾病譜越來

8、越寬，成人疾病兒童化，如營養(yǎng)不良性貧血、脊髓灰質炎、麻疹等↓，白血病、糖尿病↑）,（二）現代臨床流行病學出現 隨著臨床流行病學原理和方法在臨床研究中被廣泛應用，隨機對照試驗（Randomized Controlled Trails，RCT）被公認為評價臨床療效最有效的方法，產生了大量臨床隨機對照試驗的研究結果。但是，盡管使用的都是隨機對照試驗，不同研究者針對同一個問題得出的結果卻大相徑庭，出現了隨機對照試驗結果的多樣性，而每項

9、隨機對照試驗都自稱是最高級別的證據，都是權威專家做出的。面對各種不相同的結果，臨床醫(yī)師應該相信誰？類似的問題越積越多，如何解決臨床醫(yī)師無所適從的問題，成為當務之急。,當前，據統計在國際范圍內已擁有生物醫(yī)學雜志25000余種，每年發(fā)表的論著達2百余萬篇，加上不完整統計達千余家的網絡系統，發(fā)表的信息資料難以計數！據英國醫(yī)學雜志編輯出版的臨床證據（Clinical Evidence）專輯12期中，提供的數十種頂級醫(yī)學雜志發(fā)表的質量較高的治療性

10、醫(yī)學文獻（證據）2329篇。其真正有益的證據僅僅占15％；可能無效或有害者4％，介于有益和有害之間者為7％，可能有益者21％，無益者5％，而48％的結果卻不清楚是否有效。,（三）Meta分析統計方法出現 Meta分析（Meta analysis）是1976年由心理學家Glass首次提出的統計學方法，并首次將其運用于教育學研究領域中對多個研究結果的綜合定量分析。后來，這一研究方法被應用于醫(yī)學領域。（四）計算機和網絡技術的提高和

11、普及 計算機和網絡技術是20世紀科技發(fā)展的重要標志之一，計算機和網絡技術、國際Cochrane協作網（Cochrane Collaboration, CC）和世界各國Cochrane中心網的建立與發(fā)展，為臨床醫(yī)生快速地從光盤數據庫及網絡中獲取醫(yī)學證據，提供了現代化技術手段。 以上幾個基礎條件的出現，促使循證醫(yī)學誕生。,二、循證醫(yī)學發(fā)展（一）國外循證醫(yī)學發(fā)展 1992年國際Cochrane協作網成立，同

12、年英國Cochrane中心注冊成立，1995年成立了澳大利亞Cochrane中心，而后，巴西、加拿大、荷蘭、法國、意大利、西班牙、德國、挪威、南非、美國等國亦相繼成立了Cochrane中心和協作網。現在全世界有14個Cochrane中心，約50個專業(yè)協作網，100多個協作組織分布在20多個國家中。,（二）中國循證醫(yī)學發(fā)展 從20世紀80年代起，我國連續(xù)派出數批臨床醫(yī)師到加拿大、美國、澳大利亞學習臨床流行病學，有多名醫(yī)師跟隨Dav

13、id Sackett教授查房，學習如何用流行病學觀點解決臨床問題（循證醫(yī)學的雛形），并在上海醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學和廣州中醫(yī)藥大學分別建立了臨床流行病學培訓中心，開展這方面的工作。,1996年，上海復旦大學附屬中山醫(yī)院王吉耀教授將evidence based medicine 翻譯為“循證醫(yī)學”，發(fā)表了我國第一篇關于循證醫(yī)學的文章《循證醫(yī)學的臨床實踐》。 1996年，四川大學華西醫(yī)院創(chuàng)建了中國循證醫(yī)學/Cochrane中心，李幼平教

14、授為中心主任， 1997年7月獲衛(wèi)生部正式批準，開始在全國推廣循證醫(yī)學概念和系統綜述。 1997年，四川大學華西醫(yī)院神經內科劉鳴教授，在Cochrane圖書館發(fā)表中國第一篇Cochrane系統綜述《循證醫(yī)學最好的證據》。 1999年3月31日中國循證醫(yī)學中心正式注冊成為國際Cochrane協作網的第14個中心，2001年10月成立中國循證醫(yī)學香港分中心。 2000年廣州中醫(yī)藥大學臨床設計、衡量與評價中心賴世隆教授撰文，首

15、次倡導將循證醫(yī)學引入中醫(yī)學。,中國循證醫(yī)學中心及Cochrane中心，組織了對全國臨床醫(yī)生和相關專業(yè)的人員培訓，開展了廣泛的國際國內合作，正在迅速和健康地推動這一新興學科的發(fā)展。此外，中華醫(yī)學會臨床流行病學分會及國際臨床流行病學網的循證醫(yī)學學組，同時在學術理論建設和推廣方面也作了許多有益的貢獻，這些努力無疑會推動臨床循證醫(yī)學的進步與發(fā)展。 上海復旦大學附屬中山醫(yī)院王吉耀教授、北京大學趙一鳴教授、北京中醫(yī)藥大學劉建平教授、廣州中醫(yī)藥大學賴

16、世隆教授也很有影響。上海復旦大學附屬中山醫(yī)院陳世耀教授是中華醫(yī)學會臨床流行病學學會（循證醫(yī)學）的主委。,湖南省醫(yī)學會臨床流行病學與循證醫(yī)學專業(yè)委員會2002年成立，湘雅二院王鐘林教授為第一屆主委，2009年/2013年換屆，吳尚潔教授是第二屆、第三屆主委，本人是委員。2014年11月15日湖南省循證醫(yī)學中心正式成立，掛靠湘雅二醫(yī)院。 湘雅二醫(yī)院傅蔭宇教授是我省的開創(chuàng)者，于1990年出版了《實用臨床科研方法學》一書。

17、國內出版的相關雜志有：《中國循證醫(yī)學雜志》（成都），《中國循證心血管醫(yī)學雜志》（天津），《循證醫(yī)學》（廣州），《中國循證兒科雜志》（上海）。,第三節(jié) 循證醫(yī)學實踐,一、循證臨床實踐基礎 醫(yī)生、患者、證據和醫(yī)療環(huán)境構成循證醫(yī)學臨床實踐的基礎。 （一）醫(yī)生 臨床醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學的主體，具備專業(yè)知識和臨床經驗是循證臨床實踐的技術保證，對疾病的診斷和對患者的處理都是通過醫(yī)生來實施的，因此，臨床醫(yī)生要成為循證臨床實踐的

18、主體，需要具備：,1．系統的醫(yī)學理論知識。2．臨床基本操作技能。3．臨床醫(yī)療實踐經驗。4．嚴謹的科學態(tài)度。5．敬業(yè)精神。6．良好的職業(yè)道德。,（二）患者 患者是醫(yī)療衛(wèi)生服務實踐的主體，醫(yī)生任何診治決策的實施，都必須獲得患者的接受與合作，才會取得相應的效果。由于存在經濟狀況、宗教信仰、社會文化背景和個人喜好的不同，所以在循證臨床實踐過程中，醫(yī)生要充分尊重患者的價值取向、愿望和需求，從患者角度思考問題，從患

19、者的利益出發(fā)，讓患者擁有充分的知情權，取得患者的良好合作，確保在診療過程中有良好的依從性，形成醫(yī)生與患者的診治聯盟。 因此，患者平等友好地參與、合作是循證醫(yī)學臨床實踐的關鍵。,（三）證據 證據是指當前所能夠獲得的最好證據，“最好”不一定是最科學或最佳，而是解決某個患者具體臨床實際問題的最適宜手段。證據既包括醫(yī)生的臨床經驗，也包括應用臨床流行病學原理和方法獲得的研究結論，以及系統綜述（Systemet

20、ic Review,SR）和臨床實踐指南（Clinical Practice Guideline, CPG），還包括基礎實驗研究結論等。但是，循證醫(yī)學臨床實踐應用的證據必須具有真實性、重要性、適用性和臨床價值。,（四）醫(yī)療環(huán)境 循證醫(yī)學臨床實踐要在具體的醫(yī)療環(huán)境下進行。因為在醫(yī)療環(huán)境不同（如不同的國家地區(qū)、不同級別的醫(yī)院、同一級別不同的設備條件和醫(yī)務人員的業(yè)務水平等）情況下，醫(yī)生針對同一個患者，可以選擇的最好證據（如診斷和治

21、療措施）是不同的。因此，循證臨床實踐必須結合當地、當時具體的醫(yī)療環(huán)境進行。（醫(yī)生的保險！） 醫(yī)生、患者、證據和醫(yī)療環(huán)境構成循證醫(yī)學臨床實踐的基礎，缺一不可。,循證醫(yī)學的實踐基礎，應包括四個組成部分：,1．患者 2．醫(yī)生 3．證據 4．醫(yī)療環(huán)境,如上述四大要素具備，并有效地結合，方能實現EBM正確的決策，從而可能取得臨床最佳效果。,二、循證臨床實踐方法 循證臨床實踐的方法，實際上是針對某一具體問題所進行的個體化決策

22、過程。實踐過程包括五步驟，即提問（提出問題），檢證（檢索證據），評證（評價證據），用證（應用證據），再評（后效評價）。,表緒-1 循證臨床實踐“五步曲”,三、循證醫(yī)學實踐類別 循證醫(yī)學實踐按照分工不同分為兩個類別，證據提供者（doer）和證據應用者（user），證據提供者是由一批頗具學術造詣的臨床流行病學家，各專業(yè)臨床專家，衛(wèi)生/醫(yī)學統計學家，衛(wèi)生經濟學家和社會學家，醫(yī)學、科學及信息工作者，共同協作，針對臨床實踐中存在的

23、某些問題，對全球生物醫(yī)學文獻進行收集、分析、評價及綜合，最終找到最佳研究成果(證據)，供證據應用者使用。證據應用者是從事臨床醫(yī)療服務的醫(yī)務工作人員，包括醫(yī)療管理和衛(wèi)生政策的決策者，應用證據提供者所提供的最佳證據，理論聯系實際，作出醫(yī)療決策。證據提供者與證據應用者的實踐內容不同，對兩者的具體要求各有側重。證據的提供者本身也可以是應用者；而應用者本身的深化發(fā)展，又可以成為提供者。,表緒-2 證據提供者與證據應用者區(qū)別,注：“+”表

24、示掌握程度、能力程度,第四節(jié) 學習循證醫(yī)學應注意問題,一、循證醫(yī)學與傳統經驗醫(yī)學 循證醫(yī)學不能完全否定和取代所有的傳統經驗醫(yī)學；循證醫(yī)學來自傳統醫(yī)學，但又有別于傳統醫(yī)學。循證醫(yī)學與傳統經驗醫(yī)學并不矛盾，循證醫(yī)學的出現并不是去取代原來的專業(yè)教科書，去否定醫(yī)生的臨床經驗，而是對醫(yī)生臨床經驗的補充和完善，使決策更科學、更合理、更完善。循證醫(yī)學是利用所獲得的最好證據，結合所采集病史、體格檢查和實驗室檢查基礎上，根據醫(yī)生專業(yè)知識、臨床技

25、能、經驗和患者的意愿與價值取向，慎重地決定是否可以應用于所診療的患者。,表緒-3 循證醫(yī)學與傳統經驗醫(yī)學的區(qū)別,二、循證醫(yī)學與臨床流行病學 臨床流行病學是“創(chuàng)證”；循證醫(yī)學是“用證”。 臨床醫(yī)學科研是利用臨床流行病學原理和方法去創(chuàng)造最佳證據，是為循證醫(yī)學的臨床實踐提供“用證”資源。循證醫(yī)學是用現已存在的最佳證據指導臨床實踐，解決患者的臨床實際“問題”，是“用水來救火”的實踐，而不是已經“失火”了，才去生產“水”。因此，不能

26、誤認為循證醫(yī)學等于臨床醫(yī)學科研，毫無疑問，沒有最好的臨床研究成果（證據），也就沒有循證醫(yī)學的產生和發(fā)展，加強臨床醫(yī)學科學研究，不斷地提高研究質量和產生最佳研究證據是循證醫(yī)學的根本。 所以，將循證醫(yī)學看成臨床科研方法學是錯誤的，將采用臨床流行病學隨機對照試驗的研究看成是進行循證醫(yī)學也是錯誤的。,三、循證醫(yī)學與Cochrane協作網 Cochrane協作網是生產、保存、傳播和更新系統綜述，為臨床治療實踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策

27、提供可靠證據的一個全球性非贏利性國際組織。系統綜述是產生和獲得最佳證據的主要來源，是循證醫(yī)學實踐中經常使用的一種重要證據。 所以，Cochrane協作網是在“創(chuàng)證”，將它等同于“用證”的循證醫(yī)學的認識也是錯誤的，將系統綜述說成是循證醫(yī)學也是不正確的。,第五節(jié) 循證醫(yī)學實踐的目的及其對臨床醫(yī)學的影響,1．加強臨床醫(yī)生的臨床訓練，提高專業(yè)能力，緊跟先進水平2．弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素 3．提高疾病早期的正確診斷率

28、4．幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實、可靠、具有臨床價值并且實用的治療措施 5．改善患者預后 6．促進衛(wèi)生管理決策 7．有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權益,最后，引用國際臨床流行病學及循證醫(yī)學創(chuàng)始人Sackett對循證醫(yī)學實踐者的四項要求作為本章的結束語：①必須作踏實的臨床基本訓練，正確地收集病史、查體和檢驗，掌握患者的真實情況，方能發(fā)掘臨床問題；②必須將循證醫(yī)學作為終身自我繼續(xù)教育，不斷豐富和更新知識；③保持謙虛謹慎

29、，戒驕戒躁；④要有高度的熱情和進取精神，否則就要成為臨床醫(yī)學隊伍的落伍者。,小 結 循證醫(yī)學又稱循證醫(yī)學實踐，即遵循證據的醫(yī)學實踐過程，是指在從事醫(yī)療衛(wèi)生服務活動過程中，有意識地、明確地、審慎地利用當前所獲得的現有最好的研究證據進行科學決策的醫(yī)學實踐過程。循證醫(yī)學是一種理念，是一種醫(yī)學思維模式，是一種醫(yī)學實踐流程。 醫(yī)生、患者、證據和醫(yī)療環(huán)境構成循證醫(yī)學臨床實踐的基礎。循證臨床實踐的方法，實際上是針對某一具

30、體問題所進行的個體化決策。實踐過程包括五步驟，即提問（提出問題），檢證（檢索證據），評證（評價證據），用證（應用證據），再評（后效評價）。循證醫(yī)學實踐類別包括證據提供者和應用者兩類。 學習循證醫(yī)學應注意的問題：循證醫(yī)學不是臨床科研方法學，循證醫(yī)學是“用證”，臨床流行病學是“創(chuàng)證”。循證醫(yī)學也不等同于Cochrane協作網，Cochrane協作網是循證醫(yī)學“用證”資源中的一個重要組成部分。,思 考 題1．循證醫(yī)學的概念與核心