循證醫(yī)學(xué)新

1、循證醫(yī)學(xué)主講：周亞濱教授,,,,緒論,第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的基本概念,一、循證醫(yī)學(xué)的概念,循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是指臨床醫(yī)生在獲得了患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識技能，分析并找出患者的主要臨床問題（診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)等），應(yīng)用最佳、最新的科學(xué)證據(jù)作出對患者診治決策，從而盡可能地取得最好的臨床療效。,循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐,患者-患者生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治，期望能獲得最好的醫(yī)療服務(wù)而恢復(fù)健康。,,,醫(yī)生-醫(yī)生要

2、正確地診療患者，首先要 正確、完善地了解與掌握病史和體征以 及相關(guān)的臨床資料，然后要充分地應(yīng)用 自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)理論知識，以卓 有成效地解決患者的問題，自己的不足 之處還需要不斷的更新與豐富自己的知 識以及掌握新技能。,證據(jù)-要去發(fā)掘和掌握當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究成果并精選出的最佳證據(jù)。,,最新的醫(yī)學(xué)研究成果,,最佳證據(jù),,既往醫(yī)學(xué)研究成果,臨床醫(yī)生,患者,最佳診療效果,,,,,循 證 醫(yī) 學(xué) 實(shí) 踐 示 意 圖,近年來由于科

3、學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變：,,生物醫(yī)學(xué)模式,生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式,環(huán)境-社會-工程-生物醫(yī)學(xué)模式,,,循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景,20世紀(jì)80年代初期，在McMaster大學(xué)，DavidL.Sackett 為首的一批臨床流行病學(xué)專家，舉辦了“如何閱讀醫(yī)學(xué) 文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)班”。1992年起相繼在JAMA等雜志上，發(fā)表了循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)總 結(jié)性文獻(xiàn)。B.Haynes和Sackett發(fā)起，由美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院組織了 一

4、個(gè)雜志俱樂部（Journal Club），即ACPJC。1995年斯時(shí)在英國建立了循證醫(yī)學(xué)中心。相繼出版了循 證醫(yī)學(xué)專著及循證醫(yī)學(xué)雜志。,,此外，1993年國際上還成立了 Cochrane協(xié)作網(wǎng)。 1996年，我國正式成立了中國 循證醫(yī)學(xué)中心及Cochrane中心。,第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ),一、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生,臨床經(jīng)驗(yàn),醫(yī)學(xué)理論知識,臨床技能,崇高的醫(yī)德,全心全意為患者服務(wù)的精神,二、最佳的研究證據(jù)1、美國內(nèi)

5、科學(xué)雜志發(fā)表的ACPJC副刊 網(wǎng)址：http://www.acponline.org2、循證醫(yī)學(xué)雜志 網(wǎng)址：http://cebm.jr2.ox.ac.uk3、Cochrane圖書館 網(wǎng)址：http://www.cochranelibrary.org4、臨床證據(jù) 網(wǎng)址：http://www.clinicalevidence.org,三、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識,研究的設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理；

6、要嚴(yán)格地評價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量，務(wù)必要掌握臨床流行病學(xué)對研究質(zhì)量的研究評價(jià)學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；分析在研究中和文獻(xiàn)里是否存在有關(guān)偏倚和混雜因素的影響及其可被接受的程度；醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)終點(diǎn)指標(biāo)的意義，定量測試指標(biāo)的準(zhǔn)確程度及其臨床價(jià)值；掌握統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的的正確應(yīng)用；研究的證據(jù)（成果）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析與評價(jià)，以及被采用或推廣的適用意義。,,臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ),,素質(zhì)良好 的臨床醫(yī)生,,,患者的參與,循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐,四、患者的參與,臨 床

7、 醫(yī) 學(xué) 實(shí) 踐 的 基 礎(chǔ),最佳研究成果,第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別,表一循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別 證據(jù)提供者（doer） 證據(jù)應(yīng)用者（user）確定臨床問題 +++ +++任務(wù) 收

8、集與評價(jià)文獻(xiàn) 正確的應(yīng)用證據(jù) 提供最佳證據(jù)專業(yè)基礎(chǔ)與技能 臨床實(shí)踐 +++ +++ 臨床流行病學(xué)研究方法學(xué)+++ +

9、 臨床統(tǒng)計(jì)學(xué) ++ + 衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué) ++ + 社會醫(yī)學(xué) ++

10、 + 計(jì)算機(jī)技能 +++ +技術(shù)力量 團(tuán)隊(duì)力量 個(gè)體,,,,第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法

11、 Ⅰ疑難 重要 發(fā)展 提高 Ⅱ關(guān)鍵詞 期刊檢索系統(tǒng) 電子檢索系統(tǒng) Ⅲ真實(shí)性 重要性 實(shí)用性

12、 Ⅳ肯定最佳證據(jù)：個(gè)體化的臨床應(yīng)用 無效或有害：停止/廢棄 難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究 Ⅴ終身繼續(xù)教育 前后比較評價(jià)自身

13、 提高臨床水平 的臨床能力和水平 實(shí) 踐 循 證 醫(yī) 學(xué) “五 部 曲”,1、確定擬弄清的臨床問題,2、檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),3、嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價(jià),4、應(yīng)用最佳成果于臨床決策,5、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評價(jià)能

14、力,,具體的醫(yī)療環(huán)境,最佳證據(jù),患者的價(jià)值取向,,循證醫(yī)療決策,第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的及其對臨床醫(yī)學(xué)的影響,一、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的1、加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進(jìn)水平。2、弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素。3、提高疾病早期的正確診斷率。4、幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實(shí)、可靠、具有臨床價(jià)值并且實(shí)用的治療措施；此外還能指導(dǎo)臨床合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)。5、改善患者預(yù)后。6、促進(jìn)衛(wèi)生管理決策。,二、循

15、證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對臨床醫(yī)學(xué)的影響,1、促進(jìn)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化2、促進(jìn)臨教學(xué)培訓(xùn)水平的提高3、發(fā)掘臨床難題4、提供可靠的科學(xué)信息5、有利于患者本身的信息檢索,第一章 臨床科研設(shè)計(jì)的基本原則與設(shè)計(jì)要點(diǎn),臨床科研具有的共同特點(diǎn)1、個(gè)體差異大，實(shí)驗(yàn)條件不易控制。（1）人是復(fù)雜的生命體，有生理、病理和心理思想 活動；（2）不但有生物性活動，還有社會性活動；（3）人體間的差異十分顯著。,2、臨床研究涉及醫(yī)德與倫理學(xué)問題。

16、 一切研究都必須保證在不危害受試者生命與健康及倫理準(zhǔn)則的前提下才能進(jìn)行。臨床試驗(yàn)應(yīng)該得到患者的知情同意。3、臨床研究的內(nèi)容廣泛，涉及的學(xué)科眾多。 醫(yī)學(xué)模式：環(huán)境—社會—工程— 生物 涉及學(xué)科主要包括：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué),第一節(jié) 臨床研究的基本原則,一、醫(yī)德與倫理學(xué)原則 醫(yī)學(xué)研究是以人為研究對象，涉及人道主義與倫理學(xué)的要求，要求遵循《赫爾辛基宣言Ⅱ》。

17、 涉及臨床干預(yù)措施包括藥物（新藥或上市藥物）和非藥物的臨床試驗(yàn)研究，必須經(jīng)過倫理委員會的審批，并且獲得患者的知情同意之后方可進(jìn)行。,二、對比研究的原則,常用對照類型包括：（1）空白或安慰劑對照 空白是指對照組不施加任何處理。 安慰劑是指用一種對自然病程不產(chǎn)生任何影響的制劑作為對照。要求與實(shí)驗(yàn)組外形完全一樣、氣味相同的劑型以便于盲法的實(shí)施，可選用淀粉、乳糖等。,安慰劑適應(yīng)癥： ①所研究的疾病是目前尚無特效治

18、療的疾??； ②有明顯自愈趨勢的疾??； ③自然病程復(fù)雜多樣，個(gè)體差異很大或短時(shí)間不治療對預(yù)后無明顯影響者。,（2）標(biāo)準(zhǔn)對照 “標(biāo)準(zhǔn)”是指肯定有效地處理方法，是治療研究中最常用的對照方法，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究中常用此對照類型。（3）實(shí)驗(yàn)對照 指對照組給予除所研究的實(shí)驗(yàn)因素之外的其他伴隨的因素以作對照。這類研究很少能用人來做研究，大多是在動物實(shí)驗(yàn)時(shí)采用。,（4）相互對照 兩種處理或同一種處理兩種不

19、同劑量或不同給藥途徑之間的相互比較，可用以比較該兩種實(shí)驗(yàn)措施的差異。因此種對照方法其用作比較的對照本身作用的效應(yīng)就不能肯定，因而用其比較出來的結(jié)果，也就不能肯定。,三、均衡原則 可比性就是試驗(yàn)組與對照組之間比較的背景相同或近似的程度。必須是兩組差異無顯著性，即均衡性良好的情況下才能排除其他伴隨因素的混雜，保證對比結(jié)果的準(zhǔn)確與可靠。達(dá)到均衡性良好的方法：,（1）配對 以已知的對結(jié)果可能產(chǎn)生影響的非處理因素

20、為配對條件，選擇與試驗(yàn)背景條件相同者為對照同時(shí)進(jìn)入研究，即稱之為配對研究。 本法適用于病例-對照設(shè)計(jì)方案的研究。 配對背景條件常用者包括性別、年齡、職業(yè)、文化水平、經(jīng)濟(jì)收入、營養(yǎng)狀況等一般情況及同種疾病、同種手術(shù)及病型、病情、病程等疾病情況均相似者。,診斷試驗(yàn)研究中一份標(biāo)本同時(shí)用兩種方法進(jìn)行檢測，是配對處理的另一種方式。前瞻性研究中的自身前后（左右）對照試驗(yàn)，交叉試驗(yàn)，也是配對的一種形式，可比性均較好。,（2）分

21、層 是先按對結(jié)果會有影響的因素進(jìn)行分層，將一些條件近似的人群歸入一層，再在此層中進(jìn)行分組接受不同的處理，以求有較好的可比性。如按年齡分層，按疾病的輕、中、重程度分層，按中醫(yī)辨證類型進(jìn)行分層等。關(guān)鍵是找準(zhǔn)分層條件。,（3）隨機(jī)化 是抽樣調(diào)查或分組時(shí)，樣本來自同一總體，按機(jī)會均等的原則而抽樣或分組的方法。,四、重復(fù)性原則任何研究必須是經(jīng)過多次重復(fù)中得到相同或相似的，即可以復(fù)制的結(jié)果，才是準(zhǔn)確可信的。估計(jì)樣本大小的

22、要求：（1）規(guī)訂所允許的Ⅰ型錯誤（α）與Ⅱ型錯誤（β）標(biāo)準(zhǔn)；（2）根據(jù)可能出現(xiàn)的結(jié)果，確定是單側(cè)檢驗(yàn)還是雙側(cè)檢驗(yàn)；（3）根據(jù)資料性質(zhì)規(guī)定必須的標(biāo)準(zhǔn)①計(jì)數(shù)資料要求定出試驗(yàn)組與對照組總體率；②計(jì)算資料要求定出容許誤差和標(biāo)準(zhǔn)差,五、盲法原則 為了避免臨床研究中指標(biāo)的測量誤差，通常會采取設(shè)盲的方法使受試對象處于盲的狀態(tài)（單盲）、研究人員盲（與對象忙法一并稱為雙盲）或結(jié)局測量者盲法（與前兩者一并使用稱為三盲）。,第二節(jié) 臨床

23、科研的設(shè)計(jì)要點(diǎn),（一）根據(jù)研究目的選擇合適的研究對象 1、診斷要有確實(shí)的根據(jù)： 診斷必須有金標(biāo)準(zhǔn)，即確鑿無疑的證據(jù)，如腫瘤以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療的疾病要求以手術(shù)所見與病理檢查為準(zhǔn)，感染性疾病要求以臨床表現(xiàn)加病原學(xué)、血清檢查綜合判斷等。,,中醫(yī)的辨證分型目前尚沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)，教科書及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)均有所不同，實(shí)踐當(dāng)中的差異更大，因此，在缺乏公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，采取行業(yè)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或通過達(dá)成專家共識的標(biāo)準(zhǔn)作為辨證分型的依據(jù)。,,

24、2、要有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo) 為了保證結(jié)果的準(zhǔn)確，多將有并發(fā)癥、病情復(fù)雜、病情特重或特輕者作為排除標(biāo)準(zhǔn)，將固定的性別、年齡范圍、病程、病型、病情作為納入標(biāo)準(zhǔn)。,,3、受試對象的代表性 抽樣調(diào)查的樣本要求有代表性，現(xiàn)況調(diào)查尤其強(qiáng)調(diào)調(diào)查人群的代表性。診斷、治療、預(yù)后等研究也存代表性的問題。所以，臨床試驗(yàn)有時(shí)會采取多中心選擇對象，選擇不同級別醫(yī)院進(jìn)行研究，提高代表性。,,（二）確定合適的、可比性良

25、好的對照 診斷性研究一般不涉及醫(yī)德問題，防治研究對照問題的焦點(diǎn)是“可否采用安慰劑”的問題，病因研究因倫理問題不允許用人來做試驗(yàn)，故不存在對照選擇的問題。,（三）盡可能采取隨機(jī)的方法抽樣或分組 采用隨機(jī)的方法抽樣與分組可以保證所抽樣本有較好的代表性與分組比較時(shí)有較好的可比性。 隨機(jī)化方法以分層隨機(jī)可比性最好。其次為簡單完全隨機(jī)與配對隨機(jī)，半隨機(jī)方法因易被破譯而失去隨機(jī)性，最好同時(shí)采用雙盲

26、法，以利于保密，防止其被破譯。,（四）選定論證強(qiáng)度高且切實(shí)可行的設(shè)計(jì)方案類型 1、試驗(yàn)性研究與分析性研究的選擇 最佳設(shè)計(jì)方案為隨機(jī)對照試驗(yàn)，其次是非隨機(jī)對照試驗(yàn)。隨機(jī)對照試驗(yàn)適合于評價(jià)簡單干預(yù)，如新藥的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，而對于復(fù)雜性干預(yù)如慢性病的綜合治療措施，觀察長期治療的終點(diǎn)結(jié)局，則隊(duì)列研究更為合適。,,2、前瞻性研究與回顧性設(shè)計(jì)方案的研究 回顧性設(shè)計(jì)方案——如病例-對照研究設(shè)計(jì) 前瞻性研究時(shí)由因及果的研究

27、。,,3、敘述性研究的選擇 包括描述性研究或橫斷面調(diào)查。用于調(diào)查病因、危險(xiǎn)因素、中醫(yī)癥候類型、疾病自然史、疾病預(yù)后、探討患者對防治措施的體驗(yàn)和臨床研究中患者的依從性。,,（五）試驗(yàn)處理因素要明確、標(biāo)準(zhǔn)與量化 試驗(yàn)處理因素?zé)o論是能人為控制或不能人為控制，均要注意標(biāo)準(zhǔn)與量化，力爭有準(zhǔn)確的劑量，還應(yīng)注意單一化，以防發(fā)生混雜與交互作用。,,（六）結(jié)果評定指標(biāo)要求客觀、準(zhǔn)確、先進(jìn)、穩(wěn)定

28、 應(yīng)注意盡可能采用以不受主觀因素影響的硬指標(biāo)為主，軟指標(biāo)只能作為輔助指標(biāo)，盡可能采用國際公認(rèn)的疾病療效指標(biāo)或臨床結(jié)局，對指標(biāo)的測量要有質(zhì)量控制措施。,,（七）估計(jì)適當(dāng)?shù)臉颖竞?合適的樣本量是研究下結(jié)論的前提。必須根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)把握度及相關(guān)參數(shù)計(jì)算樣本量。,（八）選擇正確的收集整理與分析數(shù)據(jù)的方法 選擇正確的收集、整理與分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，制訂統(tǒng)一的病例登記表，收集的臨床資料應(yīng)建立資料庫，根據(jù)統(tǒng)計(jì)

29、計(jì)劃設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)表格，實(shí)施數(shù)據(jù)核查、質(zhì)量控制，根據(jù)主要及次要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。,,（九）盡量選擇盲法 在不違背醫(yī)德的前提下，盡可能采用盲法處理，以防止主觀因素對結(jié)論的影響。,第二章 常用臨床研究的設(shè)計(jì)與評價(jià),第一節(jié) 隨機(jī)對照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)基本原則,臨床科研設(shè)計(jì)原則主要包括：隨機(jī)、對照、盲法、重復(fù)、倫理。一、隨機(jī)（一）隨機(jī)化方法 隨機(jī)化原則是指研究總體中的每一個(gè)觀察單位都有同等的機(jī)會被選入試驗(yàn)組

30、和對照組，分組不受研究者和受試者好惡影響。,隨機(jī)化方法如下：1、隨機(jī)抽樣 指的是被研究的對象從被研究的目標(biāo)人群中被隨機(jī)抽取出來的過程，是借助于隨機(jī)樣的方法，使目標(biāo)人群中的每一個(gè)個(gè)體，都有同樣同樣的機(jī)會被選擇作為研究對象。,（1）系統(tǒng)隨機(jī)抽樣法：它是首先將總體中各單位按一定順序排列，根據(jù)樣本容量要求確定抽選間隔，然后隨機(jī)確定起點(diǎn)，每隔一定的間隔抽取一個(gè)單位的一種抽樣方式。也叫“等距離抽樣”。 根據(jù)總

31、體單位排列方法，系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的單位可分為三類：按有關(guān)標(biāo)志排隊(duì)、按無關(guān)標(biāo)志排隊(duì)以及介于按有關(guān)標(biāo)志排隊(duì)和按無關(guān)標(biāo)志排隊(duì)之間的按自然狀態(tài)排列。 特點(diǎn)是簡便易行，抽出的單位在總體中是均勻分布的，且抽取的樣本誤差可少于簡單隨機(jī)抽樣。系統(tǒng)抽樣往往用于抽樣調(diào)查中。,（2）多級抽樣法：首先將總體人群分成一定規(guī)模的抽樣單位，抽出幾個(gè)單位后再從中進(jìn)行第二次抽樣，稱為兩級抽樣法或從屬抽樣法。如果從第二次抽樣的單位中再進(jìn)行抽樣，即為三級抽

32、樣法。如此反復(fù)抽樣的方法叫做多級抽樣法。這種方法適用于較大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，有利于把力量集中于有限的幾個(gè)地區(qū)，使效率更高。,2、隨機(jī)分組 在治療性臨床研究中，將研究對象（連續(xù)的非隨機(jī)抽樣的樣本）應(yīng)用隨機(jī)的方法進(jìn)行分組，使其都有同等的機(jī)會進(jìn)入“試驗(yàn)組”或“對照組”接受相應(yīng)的干預(yù)措施。（1）隨機(jī)化分組的方法 ①簡單隨機(jī)法：拋硬幣法、抽簽、查隨機(jī)數(shù)字表、用電子計(jì)算機(jī)或計(jì)算器隨機(jī)法等。,②分層隨機(jī)法：根據(jù)處理組的基本特征，比

33、如疾病的輕、中、重，男女性別、中醫(yī)證型等，利用隨機(jī)化前的分層防止在簡單隨機(jī)化分組時(shí)有可能產(chǎn)生組間不均衡。采用先分層再在各層內(nèi)用簡單隨機(jī)化或區(qū)組隨機(jī)化的方法進(jìn)行分配，可使分層因素在組間達(dá)到均衡，此即分層隨機(jī)化。對分層因素的選擇，主要是考慮所研究疾病對預(yù)后有明顯影響的因素。,③區(qū)組隨機(jī)法：將課題組需要的研究對象總?cè)藬?shù)，分為一定人數(shù)的區(qū)組，臨床研究時(shí)完成一個(gè)區(qū)組后才進(jìn)入下一個(gè)區(qū)組，直至完成全部觀察病例。具體每一區(qū)組設(shè)置多少人數(shù)可視具體研究課題

34、而定。④分層區(qū)組隨機(jī)法：根據(jù)影響疾病預(yù)后的因素分成各個(gè)獨(dú)立的層，每一層內(nèi)又進(jìn)行區(qū)組化。在每一層內(nèi)，所有受試者的處理因素是平衡的；對于每個(gè)受試者，各預(yù)后因素也是平衡的。,（2）非隨機(jī)分組法 現(xiàn)在臨床研究總有些研究者在同時(shí)間、同地點(diǎn)選擇治療組和對照組，但受試者不是用隨機(jī)的方法分組的。他們是由研究者主觀規(guī)定的；或者按受試者要求而分組，或者按是否愿意接受某種療法或藥物而分組，這種方法稱為“非隨機(jī)分組法”。,（二）應(yīng)用隨機(jī)化

35、分組的注意事項(xiàng)1、注意隨機(jī)分組隱匿2、注意小樣本時(shí)可能出現(xiàn)的問題3、客觀評價(jià)非隨機(jī)對照,二、對照所謂對照，即設(shè)立條件相同及診斷一致的一組對象，接受某種與試驗(yàn)組不一樣的試驗(yàn)措施，目的是和試驗(yàn)組的研究結(jié)果進(jìn)行對照性的比較，以證明兩組（或多組）間結(jié)果的差異及其程度。這種用以對照性比較的一組患者，稱為對照組。該組對象除不接受被研究的某項(xiàng)療法（或干預(yù)措施）外，其他方面的試驗(yàn)條件與觀察指標(biāo)和效應(yīng)指標(biāo)等都應(yīng)與試驗(yàn)組相同，即研究的基線情況也應(yīng)

36、一致，才具有可比性。,(一)對照的分類1．空白對照又叫無治療平行對照。在無治療的對照研究中，受試者被隨機(jī)分配到試驗(yàn)治療組或非（無）試驗(yàn)治療組。適用范圍：有理由確信研究終點(diǎn)是客觀的；以及難以或不可能實(shí)行雙盲（如藥物治療與手術(shù)治療；容易識別藥物毒性的治療）。注意：即使整個(gè)試驗(yàn)不是雙盲的，但通常仍可能運(yùn)用盲態(tài)的終點(diǎn)評價(jià)?；趥惱韺W(xué)的考慮，臨床研究中單純使用空白對照的情況不多，往往結(jié)合其他對照方法進(jìn)行。,2.安慰劑對照安慰劑為不具有真

37、正治療或致病效應(yīng)的制劑。用這種制劑與具有治療或致病效應(yīng)的試驗(yàn)措施進(jìn)行比較對照，則為安慰劑對照。這種對照常用于驗(yàn)證某一措施效能的試驗(yàn)，通常用淀粉、維生素或葡萄糖粉作為安慰劑。若從注射途徑給藥，常用生理鹽水作為對照。,3.陽性對照藥在陽性藥物對照（或陽性研究）中，受試者被隨機(jī)分配到受試藥物組或陽性對照藥組。這種研究通常用于比較新藥和已知肯定有效的“老藥”間的療效差別，用以驗(yàn)證新藥療效，開發(fā)新的療效更佳的藥物。陽性對照試驗(yàn)在證明試驗(yàn)藥物療

38、效方面有兩個(gè)不同的目標(biāo)：①顯示受試藥物的療效與某種已知的有效藥物一樣好（等于、不劣于）；②顯示受試藥物的效能優(yōu)于陽性對照藥。這種陽性對照也可用于比較兩種藥物的安全性為主要目的的研究。,4.同期隨機(jī)對照同期隨機(jī)對照方法是指試驗(yàn)組和對照組的研究要同步，從同一時(shí)間、同一地點(diǎn)選擇患者，臨床研究開始時(shí)間一致，觀察期限一致，盡量保證相關(guān)的試驗(yàn)條件一致。,5.自身對照自身對照適用于慢性病對癥治療性研究的對照。受試對象自身在前、后兩個(gè)階段，分別用兩

39、種不同的藥物治療或干預(yù)措施，最后對比兩種藥物或干預(yù)措施的療效。一般在前一階段結(jié)束時(shí)應(yīng)有一段時(shí)間間隔，稱洗脫期，以避免前一種藥物的后效應(yīng)對第二階段治療效應(yīng)的影響。,,6、配對對照為了消除某些混雜因素干擾組間的可比性，使得研究結(jié)果的真實(shí)性得以增強(qiáng)，因此，可將試驗(yàn)組的對象按配對因素選擇與對照組相配對，叫配對對照。,7、歷史性對照是將新的干預(yù)措施的結(jié)果與過去研究的結(jié)果作比較。歷史性對照是非隨機(jī)分配的非同期對照，患者的選擇和試驗(yàn)的條件很難相

40、同，所以歷史資料與現(xiàn)有資料研究的基線可能不一致，診斷和治療的方法隨時(shí)間而改變，預(yù)后也隨之發(fā)生變化，已證明歷史對照組比隨機(jī)的相似對照組的研究結(jié)果要差，歷史對照一般式不宜采用的。,8、無對照研究臨床研究只觀察接受某種干預(yù)措施的一組患者，觀察該病的病程和療效，而不設(shè)對照組，這種試驗(yàn)稱為無對照研究。無對照的試驗(yàn)組只有在某些預(yù)后險(xiǎn)惡的疾病，目前尚無有效治療措施、病死率高者或經(jīng)臨床應(yīng)用，確已證明具有強(qiáng)大效力的藥物，可以考慮不設(shè)置對照組，即使如此

41、，評價(jià)沒有設(shè)立對照組的療效還是要保持謹(jǐn)慎態(tài)度。,（二）對照應(yīng)用的注意事項(xiàng)對照通常可根據(jù)所接受治療的類型和對照組的選擇類型進(jìn)行分類：空白對照組、安慰劑對照、陽性藥物對照、自身對照、配對對照，這五種通常為同期隨機(jī)對照。還可根據(jù)需要設(shè)立多個(gè)對照組：,,1、三臂試驗(yàn)：在一個(gè)陽性藥物的臨床研究中，增加一個(gè)安慰劑對照組，從而形成同時(shí)使用安慰劑和陽性藥物對照的研究，稱為“三臂試驗(yàn)”。它的好處是除了提供陽性藥物對照的信息外，還能獲得與安慰劑對照的信息

42、，實(shí)用性更強(qiáng)。,,2、標(biāo)準(zhǔn)治療加安慰劑對照試驗(yàn)：臨場研究時(shí)試驗(yàn)組給予試驗(yàn)藥物，對照組給予安慰劑，同時(shí)每個(gè)受試者都給予一種標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，稱為“標(biāo)準(zhǔn)治療加安慰劑對照試驗(yàn)”。中醫(yī)藥臨床研究的特點(diǎn)，目前這種設(shè)計(jì)應(yīng)用較多。,三、盲法在臨床研究中，如果參加研究的研究者或受試者，都不知道試驗(yàn)對象分配的所在組別，接受的是研究措施還是對照措施，這種研究的方法，稱盲法研究。盲法的研究目的，是為了有效地避免研究者或受試者的測量性偏倚和主觀偏見。,,（一）盲

43、法的分類1、單盲法：指受試者不知道自己是在試驗(yàn)組還是對照組，而研究者則知道。單盲法優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，容易進(jìn)行。可以減少來自受試者的偏倚，但不能避免研究者主觀意愿的干擾。,2、雙盲法：指受試者和研究者雙方都不知道分組情況，也不知道受試者接受的哪一種干預(yù)措施。雙盲的目的是為了確保研究者的主觀評價(jià)和決定不會因了解試驗(yàn)措施的分配而受到影響。雙盲法臨床研究的優(yōu)點(diǎn)是減少在收集資料和分析資料時(shí)偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。通常用于評定藥物的療效，尤其在采用反映主觀判

44、斷指標(biāo)時(shí)（如心絞痛、頭痛、眩暈、呼吸困難等），盲法試驗(yàn)更為重要。,雙盲應(yīng)用的注意事項(xiàng)：（1）應(yīng)急信件：在雙盲試驗(yàn)中對于每一份用藥編號都應(yīng)該設(shè)置一個(gè)應(yīng)急信件，信件內(nèi)容包括實(shí)際使用的藥物名稱和出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)處理措施等，這是保護(hù)受試者權(quán)益的必要措施。（2）盲法技巧：雙盲法試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)必須考慮其保密性，如果試驗(yàn)藥品與對照藥品劑型不相同，往往要采用雙盲雙模擬法。（3）倫理原則：注意安慰劑使用的適應(yīng)癥。,,3、三盲法：即受試者、觀察者和資料分析

45、者都不知道參與研究的受試者分配在哪個(gè)組和接受哪種干預(yù)措施，全部采用編號密封，稱為“三盲”。三盲法的優(yōu)點(diǎn)是使偏倚減到最小的程度，使評價(jià)的結(jié)果更符合客觀情況。但操作比較復(fù)雜，執(zhí)行過程中有一定困難。,4、非盲法：非盲法是指臨床研究時(shí)不對研究者和受試者設(shè)盲，研究者和受試者都知道受試者是在治療組還是在對照組，以及所給予的干預(yù)措施。某些臨床研究不可以采用盲法，如外科手術(shù)治療、行為療法或功能訓(xùn)練等，只能使用非盲法進(jìn)行觀察。非盲法的優(yōu)點(diǎn)就是簡單易行。缺

46、點(diǎn)是容易發(fā)生各種偏倚影響臨床研究的真實(shí)性。,（二）盲法對照應(yīng)用的注意事項(xiàng)1、應(yīng)盡可能對所有參與研究的人員“隱藏”分組的編碼。2、與無治療比較時(shí)，最好使用安慰劑對照。3、比較兩種不同藥物劑型時(shí)，也應(yīng)該使用盲法，如雙盲雙模擬法等。4、如果盲法不可行時(shí)，采用第三方評價(jià)。,四、重復(fù)原則重復(fù)原則是指在相同試驗(yàn)條件下進(jìn)行多次研究，確保研究結(jié)果的重現(xiàn)性，具體包括：①同一研究對象的重復(fù)觀察是保證觀察結(jié)果的準(zhǔn)確度和可靠度。如多次測量血壓取平均值

47、。②多個(gè)研究對象的重復(fù)觀察，避免把個(gè)別情況認(rèn)為普遍情況，把偶然或巧合的現(xiàn)象當(dāng)作必然的規(guī)律，通過一定樣本量的重復(fù)，使結(jié)果具有穩(wěn)定性，使假設(shè)檢驗(yàn)達(dá)到預(yù)定的目的。,第二節(jié) 隨機(jī)對照試驗(yàn)的設(shè)計(jì),隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）隨機(jī)對照試驗(yàn)是用隨機(jī)分配方法，將合格研究對象分為試驗(yàn)組和對照組，然后接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施，一組給以要評估的試驗(yàn)干預(yù)措施，另一組給以對照的干預(yù)措施，在一致的條件下或環(huán)境中，同步進(jìn)行和觀測試驗(yàn)效應(yīng)，然后觀察和比較兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸的區(qū)別，

48、差別的大小顯示要評估的試驗(yàn)干預(yù)措施效果的大小。,RCT主要用來評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的效果，用以評估健康教育和管理方法的效果。RCT是目前公認(rèn)的防治性研究偏倚最小的設(shè)計(jì)方案。新藥上市前就必須經(jīng)過隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。,一、設(shè)計(jì)模型,所有患研究疾病的人群,,合格受試人群,隨機(jī)分組,試驗(yàn)組,對照組,觀察期,有效,,,,,,,,,,,,,,無效,,,有效,無效,二、設(shè)計(jì)要點(diǎn),1、根據(jù)不同類別的臨床研究特點(diǎn)和要求在試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)中規(guī)定明確的病

49、例診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)與退出標(biāo)準(zhǔn)。2、必須設(shè)立對照組進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，常采用雙盲隨機(jī)平行對照試驗(yàn)。,3、根據(jù)試驗(yàn)需要，按統(tǒng)計(jì)學(xué)要求估算試驗(yàn)例數(shù)。4、制訂觀察臨床療效與不良反應(yīng)的技術(shù)指標(biāo)和判定指標(biāo)為正?；虍惓５臉?biāo)準(zhǔn)。5、制訂數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析方法，既要符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求也要達(dá)到專業(yè)要求。,三、優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn):1、隨機(jī)分配受試者，防止選擇性偏倚，可比性好。2、根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)納入受試者，研究對象明確。3.如能用

50、盲法觀察和分析結(jié)果，課減少研究者和受試者的各種偏倚。4、觀察數(shù)據(jù)建立在隨機(jī)、對照、盲法的基礎(chǔ)上，統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析結(jié)果及結(jié)論較可靠。,缺點(diǎn)：,1、與一般臨床觀察性研究相比所需時(shí)間、人力、物力較多。2、對照組只能使用對照措施（如安慰劑等），故可能存在不符合倫理的情況。3、研究結(jié)果均來源于合格的研究對象，外推到一般人群時(shí)受到一定的限制。,四、應(yīng)用范圍,1、臨床治療或預(yù)防性研究2、在特定的條件下可用于病因?qū)W研究五、應(yīng)用實(shí)例,六、應(yīng)用注意事

51、項(xiàng),1、在實(shí)際應(yīng)用中注意樣本量的大小2、注意隨機(jī)分組的規(guī)范,,第三節(jié) 隨機(jī)交叉對照試驗(yàn)的設(shè)計(jì),,隨機(jī)交叉對照試驗(yàn)屬于前瞻性研究，用隨機(jī)的方法把患者分為兩組，每個(gè)受試者或先或后都接受試驗(yàn)組或?qū)φ战M的處理和治療，至于誰先進(jìn)入試驗(yàn)組或?qū)φ战M，可采用隨機(jī)的方法確定。,一組先用甲藥試驗(yàn)，后用乙藥對照；另一組先用乙藥試驗(yàn)后用甲藥對照。該方案有兩個(gè)處理階段，兩個(gè)階段之間有一個(gè)藥物洗脫期，以避免第一階段的處理措施或治療藥物的殘留效應(yīng)。洗脫期的長短

52、需結(jié)合藥物的半衰期，藥物效應(yīng)以及血藥濃度等方面決定，務(wù)必使受試者的情況在第二階段開始前同第一階段開始前基本相同。,合格受試人群,隨機(jī)分組,試驗(yàn)組,對照組,觀察期,,,,,,,有效,所有患研究疾病的人群,,,,,,無效,,,,,,有效,,無效,,,,,試驗(yàn)組,對照組,觀察期,,,,有效,,無效,,,有效,,無效,,,,,,,洗脫期,設(shè)計(jì)模式,設(shè)計(jì)要點(diǎn),1、隨機(jī)分配2、整個(gè)臨床研究過程將觀察期分為兩個(gè)階段，每一位受試者在

53、各個(gè)階段各接受一種處理。3、臨床研究的藥物在短期內(nèi)只能改善多研究疾病的癥狀，而不是能完全根治該疾病。4、第一、二階段之間需要藥物殘效應(yīng)消除期5、經(jīng)過兩階段觀察期的觀測，并分別記錄兩階段不同時(shí)點(diǎn)各有關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析。,優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：1、每個(gè)研究對象都接受了兩種方案的治療，消除了個(gè)體間的差異。2、患者自身比較，效果觀察較準(zhǔn)確。3、隨機(jī)分組避免了組間差異。4、可有效地控制選擇性偏倚。5、所需樣本含量較少。,缺點(diǎn),1、

54、對于各種急性炎癥病變、不可能恢復(fù)到第一階段治療前狀態(tài)的疾?。ㄈ缧募」５?、潰瘍病等），以及不允許停止治療（不允許有洗脫期）讓病情恢復(fù)到第一階段前的疾病，如心衰、昏迷、休克等都不能采用交叉試驗(yàn)。2、兩階段治療可能存在殘余效應(yīng)。3、若每個(gè)階段用藥周期過短，藥效可能不易充分發(fā)揮；若周期過長，則難以保證良好的依從性。,,第四節(jié) 同個(gè)體自身前后對照試驗(yàn)設(shè)計(jì),設(shè)計(jì)模式,合格受試人群,觀察期,,,有效,所有患研究疾病的人群,,,無效,,洗脫

55、期,第一種治療措施,,,,,,,,,有效,,無效,,,,,,,,,,觀察期,,,有效,,無效,,第二種治療措施,,,,,,有效,,無效,,,隊(duì)列研究的設(shè)計(jì),觀察的目標(biāo)人群,合格觀察的人群,,,,,,試驗(yàn)組（暴露于某因素）,對照組（不暴露于某因素）,,,觀察期,,,,,,事件發(fā)生,事件不發(fā)生,,,,事件發(fā)生,事件不發(fā)生,病例-對照研究的設(shè)計(jì),合格受試人群,,,,,病例組,對照組,,,回顧性研究,,,,,,患病，并暴露于某因

56、素,患病，不暴露于某因素,,,,患病，并暴露于某因素,患病，不暴露于某因素,無對照的病例觀察性研究的設(shè)計(jì)病例系列研究,所有患研究疾病的人群,,納入受試人群,,干預(yù)措施,,,,,有效,無效,,觀察期,單個(gè)病例研究,所有患研究疾病的人群,,單個(gè)受試者,干預(yù)措施,,,,觀察期,,,,有效,無效,,第三章 臨床科研中的機(jī)遇、偏倚及其控制,第一節(jié) 機(jī)遇及其控制,一、機(jī)遇的概念 由于抽樣的隨機(jī)性引起的偶然的代表性誤差

57、，稱為隨機(jī)誤差，又稱為抽樣誤差或機(jī)遇，即由于非研究因素影響造成的一類恒定的、隨機(jī)變化的誤差，是不能完全避免而應(yīng)該盡量減少的誤差。,,二、影響機(jī)遇的因素1、總體單位的標(biāo)志值的差異程度2、樣本單位數(shù)的多少3、抽樣方法,,三、機(jī)遇的控制1、增加樣本例數(shù)2、適當(dāng)選擇抽樣方式,第二節(jié) 偏倚及其控制,一、偏倚的概念 又稱系統(tǒng)誤差，是由于非研究因素影響而造成的恒定不變的，或是遵循著一定規(guī)律變化的誤差。

58、 正偏倚/副偏倚,,二、偏倚的分類（一）選擇性偏倚1、入院率偏倚2、檢出征候偏倚3、現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚4、無應(yīng)答偏倚5、志愿者偏倚6、易感性偏倚7、時(shí)間效應(yīng)便宜,,（二）信息偏倚1、診斷懷疑偏倚2、暴露懷疑偏倚3、回憶偏倚4、報(bào)告偏倚5、誘導(dǎo)偏倚6、錯分偏倚7、沾染偏倚8、文獻(xiàn)偏倚,,三、偏倚的控制（一）選擇性偏倚的控制1、隨機(jī)分組2、設(shè)立對照3、嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)4、提高應(yīng)答率,,（二）信息偏倚

59、的控制1、在研究設(shè)計(jì)階段應(yīng)對各種指標(biāo)做出嚴(yán)格、客觀、可操作的定義，并力求指標(biāo)的定量化。2、在資料收集階段，在研究進(jìn)行中，不要隨意更改標(biāo)準(zhǔn)，記錄要準(zhǔn)確。3、循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)綜述時(shí)，文獻(xiàn)偏倚中的發(fā)表性偏倚的控制。,醫(yī)學(xué)研究中實(shí)驗(yàn)動物的選擇與應(yīng)用,,,醫(yī)學(xué)研究工作中實(shí)驗(yàn)動物的選擇，首先應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵髞磉M(jìn)行，其次要考慮是否容易獲得，是否經(jīng)濟(jì)，是否容易飼養(yǎng)和管理等情況。在實(shí)驗(yàn)動物的選擇上必須注意三點(diǎn)，即實(shí)驗(yàn)動物的種類、品種或品系、質(zhì)量和健

60、康狀態(tài)。,第一節(jié) 實(shí)驗(yàn)動物的選擇原則與方法,一、與人的功能、代謝、結(jié)構(gòu)及疾病特點(diǎn)相似靈長類——最類似于人的實(shí)驗(yàn)動物犬——實(shí)驗(yàn)外科學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、毒理學(xué)、生理學(xué)、行為學(xué)等貓——神經(jīng)和循環(huán)方面的研究、寄生蟲、白化病、聾病、脊柱裂、急性幼兒死亡綜合征等豬——皮膚與瓣膜接近人體蛙——反射弧實(shí)驗(yàn),二、遺傳背景和已知菌叢明確、模型性狀顯著且穩(wěn)定,盡量選用經(jīng)遺傳學(xué)、微生物學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的控制而培育的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)動物，才能排除因?qū)嶒?yàn)動物攜

61、帶病菌、病毒、寄生蟲和潛在疾病對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響；也才能排除因?qū)嶒?yàn)動物雜交、遺傳不均質(zhì)、個(gè)體差異而導(dǎo)致的反應(yīng)不一致；才能便于所獲得的實(shí)驗(yàn)研究成果在國際間進(jìn)行交流,三、解剖、生理特點(diǎn)符合實(shí)驗(yàn)要求,選用解剖、生理特點(diǎn)符合實(shí)驗(yàn)要求的實(shí)驗(yàn)動物做實(shí)驗(yàn)，是保證實(shí)驗(yàn)成功的關(guān)鍵。實(shí)驗(yàn)動物具有的某些解剖生理特點(diǎn)，可為實(shí)驗(yàn)所要觀察的器官或組織等提供很多便利條件,,四、用于特定實(shí)驗(yàn)的某些特殊反應(yīng)各種動物之間在基因型、組織型、代謝型、易感性等方面的差異也是實(shí)驗(yàn)

62、的可比性內(nèi)容，當(dāng)研究過程中要求以這種差異為指標(biāo)或特殊條件時(shí)，選用不同種系實(shí)驗(yàn)動物某些特殊反應(yīng)更適合于不同研究目的和實(shí)驗(yàn)要求。,,醫(yī)學(xué)科研實(shí)驗(yàn)研究方法,,一、準(zhǔn)備工作1、占有充分資料2、提出初始意念、,,二、假說1、假說的意義2、科學(xué)假說的提出與建立3、科學(xué)假說的形成與建立應(yīng)具備一定條件4、假說在科學(xué)研究中的地位與作用,,三、選題選題的原則（1）科學(xué)性（2）創(chuàng)新性（3）適用性（4）可行性,,選題的種類（1）調(diào)查研究

63、（2）實(shí)驗(yàn)觀察（3）資料分析（4）經(jīng)驗(yàn)、體會注重學(xué)科交叉,,課題的來源1、國家項(xiàng)目2、地方政府項(xiàng)目3、單位項(xiàng)目4、個(gè)人選題5、研究生選題,,第六章 中醫(yī)臨床療效評價(jià)研究的設(shè)計(jì)與方法,第一節(jié) 中醫(yī)藥臨床療效評價(jià)的基本原則,1、臨床療效評價(jià)方法具有共同的特點(diǎn)，即經(jīng)驗(yàn)與科學(xué)的結(jié)合2、中醫(yī)藥評價(jià)要充分考慮狀態(tài)調(diào)整、個(gè)體化、復(fù)雜干預(yù)等中醫(yī)藥干預(yù)的特點(diǎn),第二節(jié) 中醫(yī)臨床診療的特點(diǎn),一、長期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)直接的臨床研究

64、的優(yōu)勢是可以避免結(jié)論外推過程中從動物到人的種屬差異，劣勢是與動物實(shí)驗(yàn)比較，研究因素的誤差較難控制，還可能由于醫(yī)學(xué)倫理的原因，有些假說難以直接通過臨床研究加以驗(yàn)證。現(xiàn)代中藥制劑（如提取的有效部位或有效成分）以及采用現(xiàn)代制備工藝后，中藥制劑的物質(zhì)成分發(fā)生了變化，以往臨床經(jīng)驗(yàn)的利用舊可能受到限制。,二、狀態(tài)調(diào)整、復(fù)雜干預(yù)復(fù)方、綜合干預(yù)美國國立衛(wèi)生研究院的報(bào)告指出：復(fù)雜的補(bǔ)充醫(yī)學(xué)體系可以當(dāng)成‘完全形態(tài)’來研究或者看成是結(jié)合的整體。WHO

65、的報(bào)告也指出：“當(dāng)不可能確定草藥的活性成分時(shí)，整個(gè)草藥可以看做是一個(gè)活性成分?！睆恼w水平上選擇包括中藥臨床事件、功能狀態(tài)、癥候相關(guān)指征、受試者對治療效果的總體滿意度和生活質(zhì)量在內(nèi)的多維結(jié)局指標(biāo)用于中醫(yī)藥干預(yù)措施的效能。,三、辨證論治，個(gè)體化診療,在中醫(yī)藥臨床評價(jià)中，病例選擇往往采用病證雙重診斷的方法，對于疾病多有確切、公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)則比較模糊，有根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷，有根據(jù)公認(rèn)的疾病的證候分類標(biāo)準(zhǔn)，有根據(jù)藥物的效用指

66、標(biāo)制定適應(yīng)癥候的辨證標(biāo)準(zhǔn)。,第三節(jié) 中醫(yī)臨床療效評價(jià)研究需要注意的問題,一、中醫(yī)藥臨床研究設(shè)計(jì)方法的選擇（一）隨機(jī)對照研究優(yōu)點(diǎn)/缺點(diǎn)1、分類：目的、分配組接受的干預(yù)措施、是否設(shè)盲、研究地點(diǎn)或參與單位的多少,,新藥進(jìn)入臨床試驗(yàn)，通常分為四期臨床試驗(yàn)。Ⅰ期為小規(guī)模的臨床藥理和毒性試驗(yàn)，目的在于探討藥物的耐受性、安全性及給藥途徑，找出有效而安全的劑量、療程并初步了解其不良反應(yīng)。Ⅱ期臨床試驗(yàn)為治療效果的初步評價(jià)，病例數(shù)一般不超過10

67、0-200例。Ⅲ期為較大范圍的驗(yàn)證研究，充分嚴(yán)格地評價(jià)療效結(jié)果Ⅳ期為藥物上市后的監(jiān)測，在藥物評審當(dāng)局批準(zhǔn)上市后，用流行病學(xué)的方法評價(jià)藥物的安全性。,2、適用于中醫(yī)藥評價(jià)的隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì) （1）分層隨機(jī)化 （2）單個(gè)病例的隨機(jī)對照試驗(yàn) 適用于：慢性疾病 少見病的治療試驗(yàn) 門診患者的治療試驗(yàn)

68、 成立設(shè)計(jì) 藥物評價(jià) 選擇藥物或調(diào)整劑量（3）實(shí)用性隨機(jī)對照試驗(yàn)（4）隨機(jī)集團(tuán)試驗(yàn),,3、中醫(yī)藥隨機(jī)對照試驗(yàn)中隨機(jī)化存在的問題（1）缺乏對假話方法的信息（2）隨機(jī)化概念的誤解（3）隨機(jī)化的濫用,（二）觀察性研究,1、隊(duì)列研究臨床不常見的治療或預(yù)防措施探索疾病病因，研究干預(yù)過不干預(yù)相關(guān)的不良反應(yīng)