循證醫(yī)學(xué)緒論2015

1、緒 論,湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 王凈凈,循證醫(yī)學(xué),參考教材,1．王泓午主編．循證醫(yī)學(xué)．（全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材、全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材（第九版） 供中醫(yī)藥類各專業(yè)用）中國中醫(yī)藥出版社，第1版，2012 （本人為第二副主編）2．王家良主編．循證醫(yī)學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，第2版，20063．劉建平主編．循證醫(yī)學(xué)．（衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材）人民衛(wèi)生出版社，第1版，20124.陳立章，吳尚潔.循證醫(yī)

2、學(xué)與實(shí)踐.中南大學(xué)出版社，第1版，20125.唐金陵 Paul Glasziou主編．循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010,考試,1．系統(tǒng)綜述（50分）2．Meta分析（50分） 開卷，結(jié)合專業(yè)，就某一疾病進(jìn)行評(píng)價(jià)或分析。一定要自己親自動(dòng)手，不要抄襲。(清華同方已推出反抄襲軟件，≤15％) 專業(yè)學(xué)位的研究生可以用系統(tǒng)評(píng)價(jià)（系統(tǒng)綜述）或Meta分析作學(xué)位論文，因?yàn)樗鼈兪钦撝?，但要公開發(fā)表的，甚至可以被SCI收錄。(

3、湘雅附二已經(jīng)這樣做！),名譽(yù)顧問 殷大奎名譽(yù)主編 黃潔夫,循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine, EBM）是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的一門新興交叉學(xué)科，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的診斷、治療及科學(xué)決策和管理等領(lǐng)域。 什么是循證醫(yī)學(xué)，它的理論基礎(chǔ)是什么？它的發(fā)展背景何在？它的實(shí)踐目的是什么？臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的方法及其內(nèi)涵是什么？對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)療實(shí)踐有什么價(jià)值等等。弄清

4、了這些問題，就會(huì)自覺地在臨床醫(yī)療中去實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)并促進(jìn)其健康發(fā)展。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)概念與核心思想,一、循證醫(yī)學(xué)概念 循證醫(yī)學(xué)又稱循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐（Evidence Based Medicine Practice, EBMP），即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程，是指在從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù)，進(jìn)行科學(xué)決策的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程。 所以說，循證醫(yī)學(xué)是一種理念，是一種醫(yī)學(xué)思維模式，是

5、一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程。,1992年加拿大Mc Master大學(xué)的David Sackett教授首次正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念，“循證醫(yī)學(xué)是指醫(yī)療實(shí)踐和衛(wèi)生決策與實(shí)踐( 甚至包括其他類型的社會(huì)決策) 應(yīng)該基于對(duì)證據(jù)效能的系統(tǒng)檢索和嚴(yán)格評(píng)價(jià)”。 1996年David Sackett教授在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表專論，將循證醫(yī)學(xué)明確定義為“明確、明智、審慎地應(yīng)用最佳證據(jù)做出臨床決策的方法”。2000年David Sackett教授在新版《怎樣實(shí)

6、踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)、考慮患者價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者治療措施?！?二、核心思想 循證醫(yī)學(xué)的核心思想是，任何醫(yī)學(xué)決策實(shí)施應(yīng)盡量以客觀科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，臨床醫(yī)療方案的確定和處理、臨床實(shí)踐指南及醫(yī)療衛(wèi)生決策的制定都應(yīng)依據(jù)當(dāng)前最好、最新的研究結(jié)果，同時(shí)結(jié)合個(gè)人、群體的專業(yè)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，充分考慮被實(shí)施

7、決策方（如患者）的權(quán)利、期望和價(jià)值取向，兼顧醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的實(shí)際情況。,第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)簡史,一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生（一）疾病譜的改變 20世紀(jì)中葉，隨著免疫接種普及，傳染性疾病發(fā)病率逐年下降，人類疾病譜發(fā)生變化，健康問題已從傳染病和營養(yǎng)缺乏等轉(zhuǎn)變?yōu)榕c環(huán)境、心理和社會(huì)因素有關(guān)的腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等慢性非傳染性疾病。疾病從單因性疾病向多因性疾病改變，其相應(yīng)的治療也就變成綜合性治療。（2013.2.28省兒醫(yī)：兒童疾病譜越來

8、越寬，成人疾病兒童化，如營養(yǎng)不良性貧血、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹等↓，白血病、糖尿病↑）,（二）現(xiàn)代臨床流行病學(xué)出現(xiàn) 隨著臨床流行病學(xué)原理和方法在臨床研究中被廣泛應(yīng)用，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trails，RCT）被公認(rèn)為評(píng)價(jià)臨床療效最有效的方法，產(chǎn)生了大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果。但是，盡管使用的都是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不同研究者針對(duì)同一個(gè)問題得出的結(jié)果卻大相徑庭，出現(xiàn)了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的多樣性，而每項(xiàng)

9、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都自稱是最高級(jí)別的證據(jù)，都是權(quán)威專家做出的。面對(duì)各種不相同的結(jié)果，臨床醫(yī)師應(yīng)該相信誰？類似的問題越積越多，如何解決臨床醫(yī)師無所適從的問題，成為當(dāng)務(wù)之急。,當(dāng)前，據(jù)統(tǒng)計(jì)在國際范圍內(nèi)已擁有生物醫(yī)學(xué)雜志25000余種，每年發(fā)表的論著達(dá)2百余萬篇，加上不完整統(tǒng)計(jì)達(dá)千余家的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，發(fā)表的信息資料難以計(jì)數(shù)！據(jù)英國醫(yī)學(xué)雜志編輯出版的臨床證據(jù)（Clinical Evidence）專輯12期中，提供的數(shù)十種頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的質(zhì)量較高的治療性

10、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（證據(jù)）2329篇。其真正有益的證據(jù)僅僅占15％；可能無效或有害者4％，介于有益和有害之間者為7％，可能有益者21％，無益者5％，而48％的結(jié)果卻不清楚是否有效。,（三）Meta分析統(tǒng)計(jì)方法出現(xiàn) Meta分析（Meta analysis）是1976年由心理學(xué)家Glass首次提出的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，并首次將其運(yùn)用于教育學(xué)研究領(lǐng)域中對(duì)多個(gè)研究結(jié)果的綜合定量分析。后來，這一研究方法被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。（四）計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的提高和

11、普及 計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是20世紀(jì)科技發(fā)展的重要標(biāo)志之一，計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane Collaboration, CC）和世界各國Cochrane中心網(wǎng)的建立與發(fā)展，為臨床醫(yī)生快速地從光盤數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)中獲取醫(yī)學(xué)證據(jù)，提供了現(xiàn)代化技術(shù)手段。 以上幾個(gè)基礎(chǔ)條件的出現(xiàn)，促使循證醫(yī)學(xué)誕生。,二、循證醫(yī)學(xué)發(fā)展（一）國外循證醫(yī)學(xué)發(fā)展 1992年國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)成立，同

12、年英國Cochrane中心注冊(cè)成立，1995年成立了澳大利亞Cochrane中心，而后，巴西、加拿大、荷蘭、法國、意大利、西班牙、德國、挪威、南非、美國等國亦相繼成立了Cochrane中心和協(xié)作網(wǎng)?，F(xiàn)在全世界有14個(gè)Cochrane中心，約50個(gè)專業(yè)協(xié)作網(wǎng)，100多個(gè)協(xié)作組織分布在20多個(gè)國家中。,（二）中國循證醫(yī)學(xué)發(fā)展 從20世紀(jì)80年代起，我國連續(xù)派出數(shù)批臨床醫(yī)師到加拿大、美國、澳大利亞學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)，有多名醫(yī)師跟隨Dav

13、id Sackett教授查房，學(xué)習(xí)如何用流行病學(xué)觀點(diǎn)解決臨床問題（循證醫(yī)學(xué)的雛形），并在上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)和廣州中醫(yī)藥大學(xué)分別建立了臨床流行病學(xué)培訓(xùn)中心，開展這方面的工作。,1996年，上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王吉耀教授將evidence based medicine 翻譯為“循證醫(yī)學(xué)”，發(fā)表了我國第一篇關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的文章《循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐》。 1996年，四川大學(xué)華西醫(yī)院創(chuàng)建了中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心，李幼平教

14、授為中心主任， 1997年7月獲衛(wèi)生部正式批準(zhǔn)，開始在全國推廣循證醫(yī)學(xué)概念和系統(tǒng)綜述。 1997年，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉鳴教授，在Cochrane圖書館發(fā)表中國第一篇Cochrane系統(tǒng)綜述《循證醫(yī)學(xué)最好的證據(jù)》。 1999年3月31日中國循證醫(yī)學(xué)中心正式注冊(cè)成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第14個(gè)中心，2001年10月成立中國循證醫(yī)學(xué)香港分中心。 2000年廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床設(shè)計(jì)、衡量與評(píng)價(jià)中心賴世隆教授撰文，首

15、次倡導(dǎo)將循證醫(yī)學(xué)引入中醫(yī)學(xué)。,中國循證醫(yī)學(xué)中心及Cochrane中心，組織了對(duì)全國臨床醫(yī)生和相關(guān)專業(yè)的人員培訓(xùn)，開展了廣泛的國際國內(nèi)合作，正在迅速和健康地推動(dòng)這一新興學(xué)科的發(fā)展。此外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)及國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)的循證醫(yī)學(xué)學(xué)組，同時(shí)在學(xué)術(shù)理論建設(shè)和推廣方面也作了許多有益的貢獻(xiàn)，這些努力無疑會(huì)推動(dòng)臨床循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展。 上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王吉耀教授、北京大學(xué)趙一鳴教授、北京中醫(yī)藥大學(xué)劉建平教授、廣州中醫(yī)藥大學(xué)賴

16、世隆教授也很有影響。上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院陳世耀教授是中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)（循證醫(yī)學(xué)）的主委。,湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)2002年成立，湘雅二院王鐘林教授為第一屆主委，2009年/2013年換屆，吳尚潔教授是第二屆、第三屆主委，本人是委員。2014年11月15日湖南省循證醫(yī)學(xué)中心正式成立，掛靠湘雅二醫(yī)院。 湘雅二醫(yī)院傅蔭宇教授是我省的開創(chuàng)者，于1990年出版了《實(shí)用臨床科研方法學(xué)》一書。

17、國內(nèi)出版的相關(guān)雜志有：《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》（成都），《中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》（天津），《循證醫(yī)學(xué)》（廣州），《中國循證兒科雜志》（上海）。,第三節(jié) 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐,一、循證臨床實(shí)踐基礎(chǔ) 醫(yī)生、患者、證據(jù)和醫(yī)療環(huán)境構(gòu)成循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)。 （一）醫(yī)生 臨床醫(yī)生是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的主體，具備專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)是循證臨床實(shí)踐的技術(shù)保證，對(duì)疾病的診斷和對(duì)患者的處理都是通過醫(yī)生來實(shí)施的，因此，臨床醫(yī)生要成為循證臨床實(shí)踐的

18、主體，需要具備：,1．系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。2．臨床基本操作技能。3．臨床醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。4．嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度。5．敬業(yè)精神。6．良好的職業(yè)道德。,（二）患者 患者是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐的主體，醫(yī)生任何診治決策的實(shí)施，都必須獲得患者的接受與合作，才會(huì)取得相應(yīng)的效果。由于存在經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰、社會(huì)文化背景和個(gè)人喜好的不同，所以在循證臨床實(shí)踐過程中，醫(yī)生要充分尊重患者的價(jià)值取向、愿望和需求，從患者角度思考問題，從患

19、者的利益出發(fā)，讓患者擁有充分的知情權(quán)，取得患者的良好合作，確保在診療過程中有良好的依從性，形成醫(yī)生與患者的診治聯(lián)盟。 因此，患者平等友好地參與、合作是循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的關(guān)鍵。,（三）證據(jù) 證據(jù)是指當(dāng)前所能夠獲得的最好證據(jù)，“最好”不一定是最科學(xué)或最佳，而是解決某個(gè)患者具體臨床實(shí)際問題的最適宜手段。證據(jù)既包括醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，也包括應(yīng)用臨床流行病學(xué)原理和方法獲得的研究結(jié)論，以及系統(tǒng)綜述（Systemet

20、ic Review,SR）和臨床實(shí)踐指南（Clinical Practice Guideline, CPG），還包括基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)論等。但是，循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐應(yīng)用的證據(jù)必須具有真實(shí)性、重要性、適用性和臨床價(jià)值。,（四）醫(yī)療環(huán)境 循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐要在具體的醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行。因?yàn)樵卺t(yī)療環(huán)境不同（如不同的國家地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)院、同一級(jí)別不同的設(shè)備條件和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平等）情況下，醫(yī)生針對(duì)同一個(gè)患者，可以選擇的最好證據(jù)（如診斷和治

21、療措施）是不同的。因此，循證臨床實(shí)踐必須結(jié)合當(dāng)?shù)?、?dāng)時(shí)具體的醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行。（醫(yī)生的保險(xiǎn)?。?醫(yī)生、患者、證據(jù)和醫(yī)療環(huán)境構(gòu)成循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)，缺一不可。,循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基礎(chǔ)，應(yīng)包括四個(gè)組成部分：,1．患者 2．醫(yī)生 3．證據(jù) 4．醫(yī)療環(huán)境,如上述四大要素具備，并有效地結(jié)合，方能實(shí)現(xiàn)EBM正確的決策，從而可能取得臨床最佳效果。,二、循證臨床實(shí)踐方法 循證臨床實(shí)踐的方法，實(shí)際上是針對(duì)某一具體問題所進(jìn)行的個(gè)體化決策

22、過程。實(shí)踐過程包括五步驟，即提問（提出問題），檢證（檢索證據(jù)），評(píng)證（評(píng)價(jià)證據(jù)），用證（應(yīng)用證據(jù)），再評(píng)（后效評(píng)價(jià)）。,表緒-1 循證臨床實(shí)踐“五步曲”,三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐類別 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐按照分工不同分為兩個(gè)類別，證據(jù)提供者（doer）和證據(jù)應(yīng)用者（user），證據(jù)提供者是由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家，各專業(yè)臨床專家，衛(wèi)生/醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社會(huì)學(xué)家，醫(yī)學(xué)、科學(xué)及信息工作者，共同協(xié)作，針對(duì)臨床實(shí)踐中存在的

23、某些問題，對(duì)全球生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行收集、分析、評(píng)價(jià)及綜合，最終找到最佳研究成果(證據(jù))，供證據(jù)應(yīng)用者使用。證據(jù)應(yīng)用者是從事臨床醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)工作人員，包括醫(yī)療管理和衛(wèi)生政策的決策者，應(yīng)用證據(jù)提供者所提供的最佳證據(jù)，理論聯(lián)系實(shí)際，作出醫(yī)療決策。證據(jù)提供者與證據(jù)應(yīng)用者的實(shí)踐內(nèi)容不同，對(duì)兩者的具體要求各有側(cè)重。證據(jù)的提供者本身也可以是應(yīng)用者；而應(yīng)用者本身的深化發(fā)展，又可以成為提供者。,表緒-2 證據(jù)提供者與證據(jù)應(yīng)用者區(qū)別,注：“+”表

24、示掌握程度、能力程度,第四節(jié) 學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意問題,一、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)不能完全否定和取代所有的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)；循證醫(yī)學(xué)來自傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，但又有別于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)并不矛盾，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)并不是去取代原來的專業(yè)教科書，去否定醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，而是對(duì)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的補(bǔ)充和完善，使決策更科學(xué)、更合理、更完善。循證醫(yī)學(xué)是利用所獲得的最好證據(jù)，結(jié)合所采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)知識(shí)、臨床技

25、能、經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿與價(jià)值取向，慎重地決定是否可以應(yīng)用于所診療的患者。,表緒-3 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別,二、循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué) 臨床流行病學(xué)是“創(chuàng)證”；循證醫(yī)學(xué)是“用證”。 臨床醫(yī)學(xué)科研是利用臨床流行病學(xué)原理和方法去創(chuàng)造最佳證據(jù)，是為循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐提供“用證”資源。循證醫(yī)學(xué)是用現(xiàn)已存在的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，解決患者的臨床實(shí)際“問題”，是“用水來救火”的實(shí)踐，而不是已經(jīng)“失火”了，才去生產(chǎn)“水”。因此，不能

26、誤認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)等于臨床醫(yī)學(xué)科研，毫無疑問，沒有最好的臨床研究成果（證據(jù)），也就沒有循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，不斷地提高研究質(zhì)量和產(chǎn)生最佳研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的根本。 所以，將循證醫(yī)學(xué)看成臨床科研方法學(xué)是錯(cuò)誤的，將采用臨床流行病學(xué)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究看成是進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)也是錯(cuò)誤的。,三、循證醫(yī)學(xué)與Cochrane協(xié)作網(wǎng) Cochrane協(xié)作網(wǎng)是生產(chǎn)、保存、傳播和更新系統(tǒng)綜述，為臨床治療實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策

27、提供可靠證據(jù)的一個(gè)全球性非贏利性國際組織。系統(tǒng)綜述是產(chǎn)生和獲得最佳證據(jù)的主要來源，是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中經(jīng)常使用的一種重要證據(jù)。 所以，Cochrane協(xié)作網(wǎng)是在“創(chuàng)證”，將它等同于“用證”的循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)也是錯(cuò)誤的，將系統(tǒng)綜述說成是循證醫(yī)學(xué)也是不正確的。,第五節(jié) 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的及其對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的影響,1．加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進(jìn)水平2．弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素 3．提高疾病早期的正確診斷率

28、4．幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實(shí)、可靠、具有臨床價(jià)值并且實(shí)用的治療措施 5．改善患者預(yù)后 6．促進(jìn)衛(wèi)生管理決策 7．有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益,最后，引用國際臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Sackett對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的四項(xiàng)要求作為本章的結(jié)束語：①必須作踏實(shí)的臨床基本訓(xùn)練，正確地收集病史、查體和檢驗(yàn)，掌握患者的真實(shí)情況，方能發(fā)掘臨床問題；②必須將循證醫(yī)學(xué)作為終身自我繼續(xù)教育，不斷豐富和更新知識(shí)；③保持謙虛謹(jǐn)慎

29、，戒驕戒躁；④要有高度的熱情和進(jìn)取精神，否則就要成為臨床醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的落伍者。,小 結(jié) 循證醫(yī)學(xué)又稱循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程，是指在從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)過程中，有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前所獲得的現(xiàn)有最好的研究證據(jù)進(jìn)行科學(xué)決策的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程。循證醫(yī)學(xué)是一種理念，是一種醫(yī)學(xué)思維模式，是一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐流程。 醫(yī)生、患者、證據(jù)和醫(yī)療環(huán)境構(gòu)成循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)。循證臨床實(shí)踐的方法，實(shí)際上是針對(duì)某一具

30、體問題所進(jìn)行的個(gè)體化決策。實(shí)踐過程包括五步驟，即提問（提出問題），檢證（檢索證據(jù)），評(píng)證（評(píng)價(jià)證據(jù)），用證（應(yīng)用證據(jù)），再評(píng)（后效評(píng)價(jià)）。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐類別包括證據(jù)提供者和應(yīng)用者兩類。 學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問題：循證醫(yī)學(xué)不是臨床科研方法學(xué)，循證醫(yī)學(xué)是“用證”，臨床流行病學(xué)是“創(chuàng)證”。循證醫(yī)學(xué)也不等同于Cochrane協(xié)作網(wǎng)，Cochrane協(xié)作網(wǎng)是循證醫(yī)學(xué)“用證”資源中的一個(gè)重要組成部分。,思 考 題1．循證醫(yī)學(xué)的概念與核心