循證醫(yī)學(xué) ppt課件

1、循 證 醫(yī) 學(xué)Evidence-based Medicine,樊景春 fan_jc@126.com甘肅中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,循證醫(yī)學(xué)概述如何在臨床實(shí)踐中提出問題三 循證醫(yī)學(xué)常用統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo),主 要 內(nèi) 容,循證醫(yī)學(xué)概述主要內(nèi)容,1998年英國財(cái)經(jīng)時(shí)報(bào)認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想；2001年，《紐約時(shí)報(bào)》將它稱為八十個(gè)震蕩世界的偉大思想之一，是一場發(fā)生在病房里的革命；2002年，《華盛頓郵報(bào)》將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又

2、一最杰出成就，正如20世紀(jì)抗生素的發(fā)現(xiàn)對循證醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)一樣，循證醫(yī)學(xué)將會徹底改變21世紀(jì)醫(yī)學(xué)模式；2007年，BMJ評選出該刊1840年以來最重大的醫(yī)學(xué)進(jìn)步，循證醫(yī)學(xué)位列第八。,1、循證醫(yī)學(xué)的概念(Evidence-based Medicine),意為"遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)"，又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，港臺地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)。其核心思想是醫(yī)療決策(即病人的處理，治療指南和醫(yī)療政策的制定等)應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同

3、時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。,,慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同 時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值 和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。,臨床環(huán)境和條件,臨床專業(yè)知識,原則證據(jù)必須分級以指導(dǎo)臨床決策僅有證據(jù)不足以作出臨床決策,2、循證醫(yī)學(xué)的原則與特點(diǎn),“證據(jù)”及其質(zhì)量是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的決策依據(jù)科學(xué)和真實(shí)；系統(tǒng)和量化；動態(tài)和更新共享和實(shí)用；分類和分級；肯定、否定和不確定臨

4、床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)充分考慮病人的期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的獨(dú)特 優(yōu)勢。,循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),,信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐模式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，要求更加科學(xué)合理的決策與管理臨床流行病學(xué)等方法學(xué)的發(fā)展和信息技術(shù)的實(shí)用化使循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生成為可能,3、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展-產(chǎn)生,,世界上有2萬多種醫(yī)學(xué)雜志，每年有200多萬篇文章發(fā)表，年增長率約6.7％， 如36

5、5天每天閱讀19篇文章，才能全面了解本領(lǐng)域進(jìn)展知識是一個(gè)伴隨著許多錯(cuò)誤和極少突破性緩慢發(fā)展的長期過程 我們所不知道的給我們帶來的麻煩遠(yuǎn)不及我們所知道的醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識中有一半10年內(nèi)將證明是錯(cuò)誤的，而糟糕的是，沒有一位教師知道．哪一半是錯(cuò)誤的,信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展,在上一星期,針對自己病人問題閱讀資料情況(美國),,疾病譜改變： 單因素疾病→多因素疾病 傳染性疾

6、病 → 腫瘤、心腦血管疾 病、糖尿病等證據(jù)結(jié)論不一致： 同一疾病 同一干預(yù)措施 多個(gè)RCT 不同的結(jié)論 怎樣判效 如何選擇太多選擇 難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策

7、 病人如何知情選擇 醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī), 循證保護(hù)自己,疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐模式,,醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變： 以疾病為中心→以病人為中心 終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo)

8、 以人為本 質(zhì)量至上醫(yī)療資源有限：呼吁成本-效果最優(yōu)化 衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用,醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，要求更加科學(xué)合理的決策與管理,,隨機(jī)對照試驗(yàn)的出現(xiàn)1747年，蘇格蘭外科醫(yī)師Lind首次進(jìn)行了用橘子、檸檬及其他干預(yù)治療維生素C缺乏病的對照試驗(yàn)研究。1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger發(fā)表了其著名的

9、血清治療白喉的半隨機(jī)對照試驗(yàn)，驗(yàn)證了血清治療白喉的效果。,臨床流行病學(xué)等方法學(xué)的發(fā)展和信息技術(shù)的實(shí)用化使循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生成為可能,,世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)是1948年在英國醫(yī)學(xué)研究會領(lǐng)導(dǎo)下開展的鏈霉素對肺結(jié)核治療效果的研究。1955年，Truelove進(jìn)行的一項(xiàng)RCT研究，證實(shí)了腎上腺皮質(zhì)激素治療潰瘍性結(jié)腸炎優(yōu)于安慰劑。1969年，Ruffin對胃冰凍療法治療十二指腸潰瘍引起的出血進(jìn)行了雙盲RCT研究，證明其無效。,,Meta分析

10、引入臨床研究1904年，Pearson將接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)系數(shù)進(jìn)行合并1907年，Goldberger發(fā)現(xiàn)有關(guān)傷寒菌尿癥研究所發(fā)表的資料存在很大的變異性，于是他根據(jù)特定的標(biāo)準(zhǔn)選擇、提取供分析的資料，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合Meta-分析的基本要求,,1976年，美國心理學(xué)家Glass首次提出Meta-分析一詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法1982年Chalmers提出了累積Meta-分析的概念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果累加

11、到已知的針對某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的Meta-分析結(jié)果中。1991年，F(xiàn)lesis提出了Meta-分析較嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確的定義，即是一類用以比較和合成針對同一科學(xué)問題研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，其結(jié)論是否有意義，取決于所納入的研究是否滿足一定的條件。,,大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)及Meta分析的結(jié)果，讓臨床醫(yī)生大吃一驚!心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥？過去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecain

12、ide)能降低心肌梗死病人室性心律失常的發(fā)生率。1987～1988年，歐美多中心合作進(jìn)行了的“心律失常抑制試驗(yàn)”，從2315例研究對象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為4.5％和1.2％)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。,,日本4年間批準(zhǔn)的139種藥物中，大多數(shù)毒性反應(yīng)數(shù)據(jù)均通過動物實(shí)驗(yàn)獲得，但69種上市藥品中43%的人體毒性未能從動物實(shí)驗(yàn)中反映出來；藥物對人體和實(shí)驗(yàn)動物相同靶

13、器官毒性作用的一致性僅70%左右；非嚙齒類動物（如狗）和嚙齒類動物（如小鼠）對藥物的毒性反應(yīng)，僅有63%和43%會在人體上出現(xiàn)。,將動物實(shí)驗(yàn)中得到的結(jié)論直接用于臨床與療效－安全性的矛盾,鏈激酶治療急性心肌梗塞: 延遲使用20-30年,,全世界近3000種治療措施中，肯定有效的不到九分之一。衛(wèi)生保健與臨床診治應(yīng)建立在當(dāng)前最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，然而當(dāng)前的衛(wèi)生服務(wù)卻多數(shù)基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和同行建議。全球權(quán)威循證教科書《臨床證據(jù)》發(fā)現(xiàn)，臨床治療中肯

14、定有效的只有11%。,,,循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生過程中的重要人物,Archibald Leman Cochrane(1909～1988),,所有隨機(jī)對照試驗(yàn)要定期及時(shí)地予以整理與歸納，并定期更新,①,②,③,,,David Sackett國際著名臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席 （1993-1995）英國牛津大學(xué)John Radcliffe 醫(yī)院國家衛(wèi)生服務(wù)部循證醫(yī)學(xué)中心臨床流行病學(xué)教授。,,David

15、 Sackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，這為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。David Sackett指出循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)一定要結(jié)合各自的國情和民情。1997年他還結(jié)合自己早期科研與實(shí)踐的第一手資料，出版了巨著《Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM》，成為指導(dǎo)全球?qū)W習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的重要理

16、論體系和方法基礎(chǔ)。David Sackett還指出目前的最重大挑戰(zhàn)之一是為一線的醫(yī)生提供有用的信息，幫助他們采納證據(jù)和實(shí)施循證醫(yī)學(xué)。,,,Iain Chalmers與 Cochrane協(xié)作網(wǎng),1992年，在英國國家衛(wèi)生服務(wù)部資助下，Iain Chalmers博士在英國發(fā)起成立了世界上第一個(gè)以Cochrane命名的 Cochrane中心。1993年，在牛津召開了第一屆世界Cochrane年會，正式成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。,,1

17、994年， BMJ 主編Morrison和Smith曾預(yù)言：“盡管現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)還鮮為人知，但到千禧年時(shí)它將無人不曉” 。,循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)增長,,,循證醫(yī)學(xué)學(xué)科滲透-學(xué)科內(nèi)滲透,,宏觀決策領(lǐng)域循證社會 1996 Smith（英國皇家統(tǒng)計(jì)學(xué)會 主席）循證政府 2000 Davies（美國研究所 博士）信息圖書領(lǐng)域循證編輯 1997 Smith (BMJ主編)/1997 Rennie（JAMA主編)循證出版 2006 Tit

18、e & Schroter （BMJ 項(xiàng)目主管） 循證圖書館事業(yè) 1997 Anderson （美國醫(yī)學(xué)圖書館學(xué)會 會長） 1997 Eldredge （美國新墨西哥大學(xué) 教授）人文教育領(lǐng)域循證道路安全 2001 Cochrane 創(chuàng)傷組 (Lancet)循證基督教信仰 2005 Burge（英國物理學(xué)教授）,循證醫(yī)學(xué)學(xué)科滲透

19、-學(xué)科外滲透,,循證醫(yī)學(xué),,循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生,循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,,,從循證醫(yī)學(xué)到循證科學(xué),EBMEBHCEBS,關(guān)鍵：建立符合EBM原理，適合特定問題的方法學(xué),循證診斷學(xué) 外科學(xué) 補(bǔ)充醫(yī)學(xué) ……,循證公共衛(wèi)生 公共體系 公共產(chǎn)品 公共服務(wù) ……,強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性和成本－效果重視信息加工和第三方權(quán)威評價(jià),1997,2004,1992,,,如何在臨床實(shí)踐中提出問題,“提出一個(gè)問題

20、往往比解決一個(gè)問題更重要。因?yàn)榻鉀Q一個(gè)問題也許是實(shí)驗(yàn)技巧問題，而提出新問題、新的可能性，從新的角度看舊問題，卻需要創(chuàng)造性的想象力，而且標(biāo)志著科學(xué)的真正進(jìn)步”?！獝垡蛩固?938年,一、提出臨床問題的重要性,“提出一個(gè)好的問題，用可靠的方法去回答 這個(gè)問題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的提供者(研究者)和應(yīng)用者(臨床第一線的醫(yī)生)，提出問題的基本原則是一致的。研究的設(shè)計(jì)時(shí)，提出的問題是否恰當(dāng)，關(guān)系到其研究課題是否有

21、重要的臨床意義及決定著整個(gè)研究設(shè)計(jì)方案的制定。,臨床醫(yī)生提出一個(gè)構(gòu)建很好的問題可從七個(gè)方面對自己有所幫助：將有限的時(shí)間集中使用在與病人的需要直接有關(guān)的證據(jù)上(病人角度)。將有限的時(shí)間集中使用在直接與自己臨床實(shí)踐有關(guān)的證據(jù)上(醫(yī)生角度)。幫助制定好的證據(jù)收集策略。形成一種有用的、回答問題時(shí)可采用的模式。轉(zhuǎn)診病人時(shí)，可使我們與同事間的交流更加清晰。教學(xué)時(shí)，可使學(xué)員更容易理解我們所教的內(nèi)容，并形成終生學(xué)習(xí)的模式?；卮疬@些問題時(shí)，

22、我們的好奇心得以強(qiáng)化，我們的認(rèn)知共振保存下來了，有利于使我們成為更好的、決策更快的臨床醫(yī)生。,提出臨床問題應(yīng)具備的條件：☉救死扶傷的責(zé)任感和同情心☉豐富的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識 ☉一定的人文科學(xué)及社會、心理學(xué)知識☉扎實(shí)的臨床基本技能☉臨床綜合分析的思維和判斷能力,診斷問題:我們希望確立一個(gè)特定的檢查對患者診斷價(jià)值,什么方法對疾病的早期篩查最好?一個(gè)檢查結(jié)果回來，對我們確診某一疾病的診斷概率是多少?治療問題:我們希望明確

23、某一處理措施對患者的利與弊如何，為此而提出某一治療措施是否有效預(yù)后問題:需要估計(jì)某一疾病的患者可能的病程和預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結(jié)局，便于家屬知道疾病的真相。病因問題:醫(yī)師和患者渴望明確特定的醫(yī)源性檢查或治療與可能的不良反應(yīng)之間是否存在因果聯(lián)系及因果聯(lián)系強(qiáng)度，是否需要停止該項(xiàng)治療。,背景問題(background questions)： 關(guān)于疾病一般知識的問題，涉及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，實(shí)際上是廣義性的臨床問題，

24、醫(yī)學(xué)生常常考慮和提出的就是此類問題。如“急性心絞痛的最佳治療是什么？”、“哪些患者適合于MRI檢查？”、“64排CT對診斷冠心病的價(jià)值何在？”等。前景問題(foreground questions)： 關(guān)于處理、治療病人的專門知識的問題，常常需要在充分理解背景知識基礎(chǔ)上才能被提出，涉及到與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會因素等方方面面。如“對合并糖尿病腎病的高血壓患者應(yīng)該將其血壓控制到多少為佳？”、“結(jié)核性

25、胸膜炎給予潑尼松口服治療是否可以減輕結(jié)核中毒癥狀和防止胸膜粘連？”、“孕婦應(yīng)用非甾體抗炎藥（NSAIDs）是否會導(dǎo)致流產(chǎn)？”等。,四、提出臨床問題應(yīng)注意的問題,抓住主要矛盾，突出關(guān)鍵問題確定問題的范圍關(guān)注患者所關(guān)心的問題為臨床科研提出問題,五、提出問題過程中的困難,在臨床上我們可能遇到了問題但不知道從何開始。當(dāng)我們有了問題但難以清楚地表達(dá)時(shí)，最好將所想到的問題的各個(gè)部分寫下來。當(dāng)我們面對的問題多而時(shí)間少的時(shí)候，我們需要確定從何

26、開始。,可根據(jù)下列因素確定應(yīng)該優(yōu)先回答的問題： ● 哪個(gè)問題對病人的生命健康最重要? ● 哪個(gè)問題與我們臨床工作的需要關(guān)系最大? ● 在允許的時(shí)間內(nèi)，哪個(gè)問題最具有能得到答案 的可行性? ● 哪個(gè)問題最令人感興趣? ● 哪個(gè)問題最可能在臨床實(shí)踐中再次出現(xiàn)?,六、從病人的角度考慮問題,從病人的角度來考慮，可幫助我們收集或提供真正有利于病人的證據(jù)。如:你認(rèn)為你存在什么問題

27、?你曾想過你需要什么樣的治療方法嗎?你曾想過選擇另外的方法來代替嗎?你希望得到什么樣的治療效果? 將病人的回答整合到我們提出的問題的4個(gè)成份中去，將確保我們?nèi)フ覍ひ圆∪藶橹行牡拇鸢福岣呶覀冎尾〖搬t(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。,七、確定問題的范圍,確定研究的范圍應(yīng)考慮所具有的資源和條件、臨床意義和研究質(zhì)量等問題。提出問題的范圍太寬 可能對病人的處理沒有幫助納入的病人或研究的異質(zhì)性增大而使研究結(jié)果難以解釋；可提供較多的信息，實(shí)用性和推

28、廣性較好，但需要消耗更多的資源。“化療可以提高癌癥病人的生存率嗎?” (哪一種化療和哪一種癌癥均不清楚),提出問題的范圍太窄范圍太窄的問題因所獲資料較少而容易出現(xiàn)機(jī)遇的作用，增加出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果的機(jī)會，使結(jié)果不可靠。范圍太窄的問題還存在著結(jié)果的推廣價(jià)值受限制的問題。,當(dāng)臨床醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中提出一個(gè)具有臨床意義的問題，但不知道怎樣去檢索相關(guān)證據(jù)，為了解決這一難題，首先應(yīng)學(xué)會對能回答該臨床問題的信息需求進(jìn)行分析和整理，將

29、初始的臨床問題轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢曰卮鸬呐R床問題，通常這類臨床問題可以分解為PICO4個(gè)部分，這樣可以快捷地獲得最好的證據(jù)。,八、臨床問題的構(gòu)建,1.患者或人群（ Patient or Population ，P）：用最精練的語言概括與自己患者相似的一組患者的臨床特點(diǎn)。當(dāng)然患者本身可能包括了許多特點(diǎn)，如病程、疾病的嚴(yán)重性和合并情況等。但是并不是每個(gè)特點(diǎn)都需要包含在檢索的結(jié)構(gòu)式中。只有那些與你需要了解的臨床問題密切相關(guān)的臨床特點(diǎn)才能包括在其中。2

30、.干預(yù)措施或暴露因素（ Intervention or Exposures，I）：我們關(guān)心的處理措施（如藥物、外科手術(shù)操作、診斷試驗(yàn)等）或可能有害的暴露因素（如藥物、職業(yè)環(huán)境和食物等）。3.比較或?qū)φ眨–omparison，C ）：與處理措施或暴露因素相比較者即為對照。臨床問題涉及治療或傷害時(shí)，常需要對照。如果診斷性問題，通常是關(guān)于某種疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4.結(jié)果(Outcome，O）：指臨床醫(yī)師所感興趣的暴露或處理措施所導(dǎo)致的患

31、者相關(guān)結(jié)局，如死亡率變化、不良反應(yīng)的發(fā)生率、功能的改善情況等。,八、臨床問題的構(gòu)建,案例一：糖尿病血壓控制,老年男性，60歲，患2型糖尿病和高血壓多年，用“格列齊特”后血糖控制理想，無任何并發(fā)癥。血壓控制服用“依那普利10mg每日一次”，三個(gè)月后。血壓水平在145/85mmHg左右,原始問題：患者問：我的血壓應(yīng)該控制在什么水平最好？剖析問題：根據(jù)臨床知識，我們知道：嚴(yán)格控制血壓的好處在糖尿病患者和非糖尿病患者間，1型糖尿病和2型糖尿病

32、患者間，以及伴有和不伴有糖尿病并發(fā)癥的 患者之間是有差異。我們感興趣的措施可能是任何一種降壓治療把血壓控制在不同水平（如收縮壓為＜125mmHg或＜140mmHg）,會造成不同的結(jié)局。感興趣的結(jié)局包括腦卒中、心肌梗死、心血管死亡和總死亡率 。,案例二：懷疑腦血管意外,老年女性，75歲，因“摔倒致左眼眶包塊伴疼痛1小時(shí)”來急診室就診。1小時(shí)不慎從床上摔倒，左側(cè)頭部著地，伴局部疼痛。無意識喪失，無頭痛及嘔吐。查體：神清，左眼眶顳側(cè)見一3cm

33、×5cm大血塊，球結(jié)膜無水腫及出血，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。既往有13年高血壓史，血壓控制尚好。14包/年×30年吸煙史，血脂正常，急癥頭顱CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常，僅輕度腦萎縮。,原始問題：作為一名急診科醫(yī)生，是讓患者回家還是留院觀察？剖析問題：該患者與其他被疑為顱內(nèi)出血患者不同：她年齡較大，有腦血管以外危險(xiǎn)因素（高齡、高血壓和吸煙史），顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)不典型（無頭痛，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT未見特殊異常）。如果

34、我們考慮患者回家后可能發(fā)生的后果（如離院回家隨訪是否安全？會發(fā)生那些不良事件？其不良事件是否在可接受的低發(fā)生率水平？），則暴露因素為時(shí)間，該問題為“預(yù)后問題”。,案例二：懷疑腦血管意外,剖析問題：如果我們考慮留院監(jiān)護(hù)能預(yù)防什么樣的不良事件嗎？患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥后能否立即治療？能否實(shí)施腦血管外科血腫清除術(shù)以挽救生命時(shí)，那么留院監(jiān)護(hù)就成為干預(yù)措施，這就是“治療問題”。,P：老年人頭部外傷，可疑顱內(nèi)出血I： 留院監(jiān)護(hù)C：離院回家O：顱

35、內(nèi)出血（顱內(nèi)高壓）、癱瘓、意識喪失或死 亡（72小時(shí)）,,干預(yù)問題,P：老年人頭部外傷，可疑顱內(nèi)出血I： 時(shí)間C：無O：顱內(nèi)出血（顱內(nèi)高壓）、癱瘓、意識喪失或死 亡（72小時(shí)）,,預(yù)后問題,研究成功的關(guān)鍵（IDEA）,創(chuàng)新的理念（Idea）合理的設(shè)計(jì)（Design）訓(xùn)練好研究者和受試者（Education）堅(jiān)持到底的勇氣（Aspiration）,循證醫(yī)學(xué)常用的描述指標(biāo),定性資料的描述指

36、標(biāo),54,常用四格表描述,55,56,1.試驗(yàn)組中某病發(fā)生率（Experimental Event Rate，EER ）,試驗(yàn)組中某病的發(fā)生率，即對某病采用某些防治措施后，該疾病的發(fā)生率。,2.對照組中某病發(fā)生率（Control Event Rate，CER ）,對照組中對某病采用某些防治措施后，該疾病的發(fā)生率。,試驗(yàn)組發(fā)病率為：a/(a+b)對照組發(fā)病率為：c/(c+d),57,3.率差及可信區(qū)間,,在疾病的病因、治療及預(yù)后試驗(yàn)中

37、，常用發(fā)生率來表示某事件的發(fā)生強(qiáng)度，兩個(gè)發(fā)生率的差即為率差，也稱危險(xiǎn)差（Rate Difference, Risk Difference, RD），其大小可反映試驗(yàn)效應(yīng)的大小，其可信區(qū)間可用于推斷兩個(gè)率有無差別。,,,兩率差的可信區(qū)間：,兩率差的標(biāo)準(zhǔn)誤：,,58,阿斯匹林組病死率為：15/125＝12%對照組病死率為：30/120＝25%,兩率差為0時(shí)，兩組的某事件發(fā)生率沒有差別，而兩個(gè)率差的可信區(qū)間不包含0（上下限均大于0或上下限均

38、小于0），則兩個(gè)率有差別；反之，兩個(gè)率差的可信區(qū)間包含0，則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,阿司匹林治療心肌梗死的效果,59,阿司匹林治療心肌梗死的效果 EER=12%， CER=25% SE (p1- p2) =0.049 (p1- p2) ±UaSE=(-0.23，-0.03)∵該例兩率差的可信區(qū)間為（-0.23，-0.03），上下限均小于0 （不包含0），兩率有差別。阿司匹林治療心肌梗死的病死率EER=12%，對照組

39、的病死率CER=25%，∴阿司匹林可降低心肌梗死的病死率。,60,4.相對危險(xiǎn)度及可信區(qū)間,相對危險(xiǎn)度RR（relative risk，RR）是隊(duì)列研究中常用的指標(biāo)，也叫危險(xiǎn)比（risk ratio） 或率比（rate ratio），是反映暴露與發(fā)?。ɑ蛩劳觯╆P(guān)聯(lián)強(qiáng)度的最常用指標(biāo)。它是暴露組的發(fā)病率Ie與非暴露組Iu（或低暴露）的發(fā)病率之比，說明前者是后者的多少倍。,RR 計(jì)算的四格表,暴露組的發(fā)病率為p1=a/（a+b），對照組的發(fā)

40、病率為 p2=c/(c+d），相對危險(xiǎn)度按如下算式計(jì)算：,,61,RR表明暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。RR值越大，表明的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大。下表列出了一個(gè)常用的標(biāo)準(zhǔn)。,相對危險(xiǎn)度與關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度,62,若P1和P0是死亡率、病死率、患病率等指標(biāo)時(shí)：?RR≠1表示暴露因素(或試驗(yàn)因素)對疾病有影響， ДRR＞1時(shí)，表示暴露因素(或試驗(yàn)因素)是疾病的危險(xiǎn)因素，RR越大，暴露因素(或試驗(yàn)因素)對疾病的不利影響

41、就越大。 ДRR＜1時(shí)，表示暴露因素(或試驗(yàn)因素)是疾病的有益因素，且RR越小，暴露因素(或試驗(yàn)因素)對疾病的有益作用就越大。?RR＝1時(shí)，表示暴露因素（或試驗(yàn)因素）與疾病無關(guān)。,63,若P1和P0是有效率、治愈率等指標(biāo)時(shí)： ? RR1≠時(shí)，表示試驗(yàn)因素對疾病有影響。 Д RR＞1時(shí)，表示試驗(yàn)因素是疾病的有益因素，且RR越大，試驗(yàn)因素對疾病的有益影響就越大。 ДRR＜1時(shí)，表示試驗(yàn)因素是疾病的危險(xiǎn)因素，且RR

42、越小，試驗(yàn)因素對疾病的危險(xiǎn)作用就越大。? RR＝1時(shí)，表示試驗(yàn)因素與疾病無關(guān)。,64,,,RR的可信區(qū)間，通常用95%的可信區(qū)間。計(jì)算可信區(qū)間的方法常用的Woof 法和 Miettinen法。主張使用Woof法，此法是建立在RR方差基礎(chǔ)上的簡單易行的方法,InRR是RR的自然對數(shù)，Var (InRR) 則是RR自然對數(shù)的方差。先計(jì)算 InRR 的95%可信區(qū)間，然后計(jì)算其反對數(shù)，即是RR 的95%可信區(qū)間。,,,前述阿司匹林治療心肌梗

43、死的效果該例RR的95%可信區(qū)間為：(0.272，0.846)，該區(qū)間小于1，可認(rèn)為阿司匹林可降低心肌梗死,65,比值比，也譯成比值比、優(yōu)勢比、交叉乘積比，這個(gè)常用在病例對照研究中。所謂比值（odds）是指某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比。,5.比值比（Odds ratio，OR）及可信區(qū)間,病例對照研究資料整理表,在病例對照研究中病例組的暴露比值為：,,對照組的暴露比值為：,,,66,Ю相對危險(xiǎn)度的本質(zhì)為率比或危險(xiǎn)比，即暴露

44、組與非暴露組發(fā)病率之比，或發(fā)病的概率之比。但是病例對照研究不能計(jì)算發(fā)病率，所以病例對照研究中只能計(jì)算OR。Ю OR的意義與RR相似，指暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。OR>1說明疾病的危險(xiǎn)度因暴露而增加，暴露與疾病之間為“正”關(guān)聯(lián)；OR<1說明疾病的危險(xiǎn)度因暴露而減少，暴露與疾病之間為“負(fù)”關(guān)聯(lián)。Ю在不同患病率和不同發(fā)病率的情況下，OR與RR是有差別的。疾病率小于5%時(shí)，OR是RR的極好近似值。無論以暴露比值和非暴

45、露比值計(jì)算，或是以有病比值和無病比值計(jì)算，比值比的結(jié)果都是一樣的，OR等于ad/bc。,67,OR值的可信區(qū)間。統(tǒng)計(jì)學(xué)上考慮樣本的抽樣誤差，可按一定的概率來估計(jì)OR值的范圍，即OR值的可信區(qū)間，其上下限的值為可信限。 Woolf法計(jì)算OR值的可信區(qū)間，OR值自然對數(shù)的方差為：,,,,前述阿司匹林治療心肌梗死的效果 該例OR的95%可信區(qū)間為：(0.207，0.807)，該區(qū)間小于1，

46、 可認(rèn)為阿司匹林可降低心肌梗死,,,,68,相對危險(xiǎn)度減少率(Relative Risk Reduction，RRR)，反映試驗(yàn)組與對照組某病發(fā)生率增減的相對量，其計(jì)算公式為:,6.RRR及可信區(qū)間,,69,,7.ARR及可信區(qū)間,絕對危險(xiǎn)度減少率(Absolute Risk Reduction，ARR)，反映試驗(yàn)組與對照組某病發(fā)生率增減的絕對量。其計(jì)算公式為：,ARR

47、=|CER-EER| = |對照組某病發(fā)生率-試驗(yàn)組某病發(fā)生率| = P2-P1,ARR的標(biāo)準(zhǔn)誤：,ARR的可信區(qū)間：,ARR±u?SE(ARR) = ((ARR- u?SE(ARR) , ARR+ u?SE(ARR)),用以反映試驗(yàn)組與對照組某病發(fā)生率增減的絕對量時(shí)，ARR較RRR更明確，更具有臨床意義。但是，當(dāng)其值很小時(shí)（如ARR<10）會出現(xiàn)難于判定其臨床意義的問題。,70,,8.ARI及可信區(qū)間,絕對危險(xiǎn)度增加率

48、（absolute risk increase，ARI），即試驗(yàn)組中某不利結(jié)果發(fā)生率（EERb）與對照組某不利結(jié)果（CERb）的差值，不利結(jié)果（bad outcomes）如死亡、復(fù)發(fā)、無效等。其計(jì)算公式為： ARI=EERb-CERb 該指標(biāo)可反映采用試驗(yàn)因素處理后，患者的不利結(jié)果增加的絕對值。,,71,,9.ABI及可信區(qū)間,絕對受益增加率（absolute benef

49、it increase，ABI），采用試驗(yàn)因素處理后，患者的有益結(jié)局增加的絕對值。即試驗(yàn)組中某有益結(jié)局發(fā)生率（EERg）與對照組中某有益結(jié)局發(fā)生率（CERg）的差值，有益結(jié)局（good outcomes）如治愈、顯效、有效等，其計(jì)算公式為： ABI=EERg – CERg 可反映采用試驗(yàn)因素處理以后，患者的有益結(jié)果增加的絕對值。,,72,,10.RRI及可信區(qū)間,相對危

50、險(xiǎn)度增加率（relative risk increase，RRI），采用試驗(yàn)因素處理后，患者不利結(jié)局增加的百分比。試驗(yàn)組中某種不利結(jié)局的發(fā)生率為EERb, 對照組中某種不利結(jié)局發(fā)生率為CERb，不利結(jié)局，如死亡、復(fù)發(fā)、無效等，其計(jì)算公式為：,,可反映采用試驗(yàn)因素處理以后，患者的不利結(jié)果增加的百分比。,73,,11.RBI及可信區(qū)間,相對受益增加率（relative benefit increase，RBI），采用試驗(yàn)因素處理后，患者的有

51、益結(jié)局增加的百分比。試驗(yàn)組中有益結(jié)局發(fā)生率為EERg, 對照組中有益結(jié)局發(fā)生率為CERg， RBI可按下式計(jì)算：,,,可反映采用試驗(yàn)因素處理以后，患者的有益結(jié)果增加的百分比。,74,12. NNT可信區(qū)間及應(yīng)用,需處理病人數(shù)（number needed to treat，NNT），其確切含義是：在一定的時(shí)間內(nèi)，與安慰劑相比，對患者采用某種防治措施后，得到一例有利結(jié)果需要防治的病例數(shù)（the number of patients who

52、need to be treated to achieve one additional favorable outcome，NNT）。絕對危險(xiǎn)度減少率（ARR）雖然可反映試驗(yàn)組與對照組某病發(fā)生率增減的絕對量，當(dāng)其值很小時(shí)（如ARR<10）會出現(xiàn)難以判定其臨床意義的問題。如試驗(yàn)人群中某病發(fā)生率為0.00035%，而對照組人群的發(fā)生率為0.00050%，ARR=CER-EER=0.00050%-0.00035%= 0.00015%

53、的意義是什么，較難理解。為此ARR的倒數(shù)1/ARR，即NNT在臨床上更容易解釋。,75,12. NNT可信區(qū)間及應(yīng)用,NNT的計(jì)算公式：從公式可以看出，NNT的值越小，該防治措施效果就越好，其臨床意義也就越大。例如，有一種防治措施的ARR=10%，則NNT = 1/10% = 10，即只需防治10個(gè)病例，就可以得到一例額外的有利結(jié)果。若ARR很小時(shí)，如0.00015%，ARR的意義較難理解，換算成NNT，則NNT=1/0.00015

54、% = 666667，即需要防治近67萬病例，才得到一個(gè)額外的有利結(jié)果。因此NNT指標(biāo)可以直觀的顯示不同防治措施的效果大小及不同的臨床意義。,,76,NNT的95%可信區(qū)間，由于無法計(jì)算NNT的標(biāo)準(zhǔn)誤，但是，NNT=1/ARR，因此NNT的95%可信區(qū)間的計(jì)算可利用ARR的95%可信區(qū)間來計(jì)算。 NNT的95%可信區(qū)間的下限：1/ARR的上限值 NNT的95%可信區(qū)間的上限：1/ARR的下限值

55、 例如上述ARR的95%可信區(qū)間為（0.034，0.226），該例NNT的95%可信區(qū)間的下限為：1/22.6%=4.4 NNT的95%可信區(qū)間的上限為：1/3.4%=29.4,12. NNT可信區(qū)間及應(yīng)用,77,12. NNH可信區(qū)間及應(yīng)用,NNH是the number needed to harm one more patients from the therapy的縮寫，其含義是：在一定的時(shí)間內(nèi)，與安慰

56、劑相比，用某種防治措施需要處理多少病例？可以引起1例不良結(jié)果，是ABI的倒數(shù)。其計(jì)算公式為：NNH=1/ARI NNH的值越小，某種治療措施引起的副反應(yīng)就越大。如某治療措施引起的副反應(yīng)的發(fā)生率為64%，而在對照組中出現(xiàn)的反應(yīng)率為37%。計(jì)算其ARI = |37%-64%| = 27%，則NNH = 1/27% = 4。即該治療措施每處理4個(gè)病例，就會出現(xiàn)1次副反應(yīng)。,78,13. LHH可信區(qū)間及應(yīng)用,防治措施受益

57、與危險(xiǎn)似然比（likelihood of being helped vs harmed，LHH），該指標(biāo)反映了防治措施給受試者帶來的受益與危害的比例。其計(jì)算公式為： 當(dāng)LHH>1時(shí)，利大于弊。反之，當(dāng)LHH<1時(shí)，弊大于利。如某防治措施的NNT為10，NNH為5，則LHH為： =5/10=0.5即此防治措施給受試者帶來的危害是其受益的2倍。,,79,き.描述數(shù)值變量資料的基本特征有兩類指標(biāo)： 1.集中趨勢的指

58、標(biāo)，反映一組數(shù)據(jù)的平均水平； 2.離散程度的指標(biāo)，反映一組數(shù)據(jù)的變異大小； き.兩類指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用才能全面描述一組數(shù)值變量資料的基本特征,數(shù)值資料的指標(biāo),80,,81,1.WMD,∮.加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference, WMD）∮.該指標(biāo)以試驗(yàn)原有的測量單位，真實(shí)地反映了試驗(yàn)效應(yīng)，消除了絕對值大小對結(jié)果的影響，在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，該指標(biāo)容易被理解和解釋。,,82,,2.SMD,す.標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（sta