心力衰竭新進(jìn)展

1、1,慢性心力衰竭治療進(jìn)展,中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院?？谑腥嗣襻t(yī)院 心血管內(nèi)科　陳漠水201507,2,概述,心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，指心肌收縮/舒張功能障礙，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)確診心衰后5年的死亡率50%,失 代 償,,,,3,中國(guó)慢性心力衰竭病因?qū)W的變化,數(shù)據(jù)取自中國(guó)不同城市的 42 個(gè)中心Chin J Cardi

2、ol, 2002; 30: 450-454,例數(shù)=10,714,,冠心病,高血壓,,風(fēng)濕性瓣膜病,其他,4,血液動(dòng)力學(xué)異常 心臟的泵功能減退外周循環(huán)阻力增高和終末器官異常神經(jīng)體液機(jī)制 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)-醛固酮系統(tǒng)激血管加壓素的激活心肌損害和心室重塑,心衰的病理生理機(jī)制,5,SV 100EF 60,SV 100EF 40,SV 100EF 25,左室重構(gòu),,,,6,肝大、水腫頸靜脈怒張,右心衰,,

3、左心衰＋右心衰,肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難?夜間陣發(fā)性呼吸困難 ?端坐呼吸?急性肺水腫,全心衰,心衰臨床表現(xiàn),7,心力衰竭定義,8,心功能分級(jí),9,目前心衰診斷的難點(diǎn):臨床癥狀缺乏特異性,10,NT-proBNP 排除和診斷心衰流程,11,BNP/NT-proBNP能否指導(dǎo) 心衰的治療？,2011年ESC會(huì)上報(bào)告一項(xiàng)薈萃分析：包括20項(xiàng)樣本量較大、以全因死亡率為終點(diǎn)，隨訪時(shí)間長(zhǎng)的RCT臨床試驗(yàn)。結(jié)果顯示：

4、與臨床評(píng)估相比，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP/NT-proBNP有益，全死亡和因心衰惡化再住院率均降低；抗心衰藥物（ACEI，β阻滯劑等）達(dá)到的劑量較大 . ≥30％-40%是一個(gè)重要的指標(biāo),12,BNP/NT-proBNP可用于指導(dǎo)心衰的治療,心衰患者治療后BNP/NT-proBNP與基線相比下降達(dá)到或超過(guò)30%，表明治療奏效如未下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度。,,13,可引起B(yǎng)NP升高的原因：,心

5、源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房顫心臟手術(shù)心肺復(fù)蘇,非心源性原因：高齡貧血腎功能衰竭呼吸系統(tǒng)疾病重病菌血癥嚴(yán)重?zé)齻卸緭p傷,14,懷疑心衰,15,慢性射血分?jǐn)?shù)下降性心力衰竭療的策略,【短期策略和目標(biāo)】適用于急性心衰和慢性心衰急性發(fā)作針對(duì)心衰的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，迅速糾正惡化的血流動(dòng)力學(xué)， 提高心搏出量，減輕體、肺循環(huán)淤血。強(qiáng)心利尿改善臨床癥狀，降低急性期死亡率，改善近期預(yù)后。

6、【長(zhǎng)期策略和目標(biāo)】適用于無(wú)癥狀心衰和慢性心衰。針對(duì)神經(jīng)激素激活機(jī)制和心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展。改善癥狀、提高生活質(zhì)量，降低心死亡率和住院率。,16,慢性射血分?jǐn)?shù)下降性心力衰竭的治療,一般治療一．去除誘發(fā)因素二．監(jiān)測(cè)體重：體重重要還是出入量重要？三．調(diào)整生活方式1．限鈉：2．限水：3．營(yíng)養(yǎng)和飲食4．休息和適度運(yùn)動(dòng)四．心理和精神治療 壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的

7、主要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。五．氧氣治療,17,2014中國(guó)心力衰竭防治指南 新理念和新方案,（1）更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)（或基礎(chǔ)）治療的“金三角”概念；（2）提出實(shí)施治療步驟和路徑的具體建議（3）認(rèn)為降低心率可能成為心衰和心血管病未來(lái)治療的新靶標(biāo)；（4）首次提到中藥治療心衰的研究，應(yīng)重視和加強(qiáng)該領(lǐng)域的深入探索。,18,慢性射血分

8、數(shù)下降性心力衰竭的藥物治療,一、推薦應(yīng)用以下6種藥物 改善癥狀的藥物 利尿劑 襻利尿劑如呋塞米、托塞米 噻嗪類利尿劑如雙克、氯噻酮 強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張劑 改善預(yù)后的藥物 ACEI/ARB 、β阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑 伊伐布雷定

9、 二、中藥治療：芪參益氣滴丸、芪藶強(qiáng)心膠囊,2014中國(guó)心力衰竭指南,19,,利尿劑, ACE 抑制劑--,好比減輕貨車(chē)上的貨物,基石,20,精氨酸血管加壓素AVP受體拮抗劑可阻滯V2受體，成為一種有希望的低鈉血癥治療藥物它可以促進(jìn)自由水的排泄同時(shí)維持鈉和其它電解質(zhì)的濃度可以提高腎臟處理水的能力，改善低鈉血癥的水潴留非肽類血管加壓素受體拮抗劑考尼伐坦（conivaptan

10、）：V1a和V2受體的雙重抑制劑托伐普坦（tolvaptan）： V2受體拮抗劑利希普坦（lixivaptan): V2受體拮抗劑,利水藥可能是治療低血鈉癥的有效藥,Clair MJ,et al.J pharmacol Exp Ther,2000,293(3)852-60,21,ß受體阻滯劑,限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量,22,β 受體阻滯劑,在慢性心衰中 β 受體阻滯劑降低全因死亡率尤其心臟性猝死率的作用不可

11、或缺且不可替代。新指南積極推薦應(yīng)用 β 受體阻滯劑，要求達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量(清晨靜息心率達(dá)55～60次/分)是擁有大量研究證據(jù)支持且合理，這個(gè)態(tài)度不容動(dòng)搖。常用：比索洛爾、倍他樂(lè)克,23,醛固酮拮抗劑,適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀的心衰患者。醛固酮拮抗劑是繼 β受體阻滯劑后又一個(gè)獲得證實(shí)能顯著降低心臟性猝死率并能長(zhǎng)期使用的藥物。與 ACEI、β受體阻滯劑并駕齊驅(qū)的、是治療心衰不可或缺的良藥，心衰的基本治療方案也從“黃金

12、搭檔”（ACEI加β受體阻滯劑）轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰保ㄇ皟烧呒尤┕掏卓箘?2014中國(guó)心力衰竭指南,24,新藥：Entresto(LCZ696),LCZ696是纈沙坦與腦啡肽酶抑制劑的復(fù)合藥物。腦啡肽酶抑制劑能夠減少BNP的分解，提高BNP血液濃度。PARADIGM-HF研究發(fā)現(xiàn)LCZ696治療組的心血管及全因死亡與心衰住院結(jié)果均優(yōu)于依那普利組?？山档?20% 的終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)率。使全因死亡率降低了 16%。研究者認(rèn)為L(zhǎng)CZ696

13、在未來(lái)心衰治療中將發(fā)揮重要作用。將成為慢性心衰治療的基礎(chǔ)用藥,25,慢性心衰治療,黃金搭檔： ACEI加β受體阻滯劑“金三角”： ACEI+β受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑 原則：雙有效（藥物＋劑量）和 個(gè)體化,2014中國(guó)心力衰竭指南,26,新指南推薦慢性收縮性心衰治療步驟,第一步：伴液體滯留的患者先應(yīng)用利尿劑；第二步：繼以 ACEI 或 β受體阻滯劑；第三步：并盡快使兩藥

14、聯(lián)用，形成“黃金搭檔”；第四步：無(wú)禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成“金三角”；第五步：如果這3種藥已達(dá)循證劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿意，可再加用伊伐布雷定。,2014中國(guó)心力衰竭指南,27,,有癥狀的慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV級(jí)）處理流程圖藥物治療部分,,28,非藥物治療,心室再同步（CRT）起搏治療心衰心臟收縮調(diào)節(jié)治療（CCM）心臟輔助裝置全人工心臟心臟移植背闊肌心臟成型術(shù) 左室減容

15、術(shù)細(xì)胞移植治療心衰,29,非藥物治療,經(jīng)優(yōu)化抗心衰藥物治療至少3-6個(gè)月后心衰仍不改善患者，可行心臟再同步治療（CRT）延長(zhǎng)生存期降低死亡率和住院1,2改善生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量、心臟狀態(tài)和功能 3,4,5,1. Cleland JG, et al. N Engl J Med 2005;352:1539-49. [CARE-HF, a Medtronic sponsored study] 2. Bristow MR et al.

16、 N Engl J Med 2004;350:2140-50. [COMPANION, a Guidant sponsored study] 3. Abraham WT, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-53. [MIRACLE, a Medtronic sponsored study] 4. Young JB, et al. JAMA 2003;289:2685-94. [MIRACLE ICD

17、, a Medtronic sponsored study] 5. St. John Sutton MG, et al. Circulation 2003;107:1985-90. [MIRACLE, a Medtronic sponsored study],30,非藥物治療 心臟再同步治療（CRT）,,31,,病例 現(xiàn)病史：吳**，女，59歲。 反復(fù)活動(dòng)后氣促3年，再發(fā)1周。（2011年8月16日入院） 3年

18、前，在上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，此后癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)踝部水腫。間斷服用氫氯噻嗪治療。因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療。近3個(gè)月他只能是端坐入睡。下肢有重度水腫。住院于多家醫(yī)院。既往否認(rèn)高血壓，糖尿病等病史。余病史無(wú)特殊,32,,,術(shù)前ECG：竇性心率，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS間期168ms,33,,,術(shù)前UCG：LVd64,LVs53,LA51,EF33%,34,臨床診斷,擴(kuò)張型心肌病 心臟擴(kuò)大 完全性左束

19、支傳導(dǎo)阻滯 心功能III級(jí),35,病例于2014-10-12植入CRT,ECG：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻，UCG：QRS間期168msLVd64,LVs53,LA51,EF33%。已經(jīng)1+多優(yōu)化藥物治療，癥狀不緩解。是安置CRT的Ⅰ類，A級(jí)適應(yīng)癥。隨訪2年余，患者無(wú)氣促、日常生活不受限制。術(shù)后UCG：LVd54,LVs40,LA51,EF52%,36,,有癥狀的慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV級(jí)）處理流程圖

20、 非藥物治療部分,,,37,小結(jié),一、心衰藥物治療： 改善癥狀的藥物： 利尿劑、強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張劑改善預(yù)后的藥物：ACEI / ARB、β阻滯劑、 固酮受體拮抗劑、伊伐布雷黃金搭檔： ACEI加β受體阻滯劑“金三角”： ACEI+β受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑 原 則： 雙有效（藥物＋劑量）和個(gè)體化二、非藥物治療： 最佳藥物治療3-6個(gè)月，