心臟外科急診

1、常見心臟外科急診及其處理,,心臟外科急診不僅是臨床心血管病學(xué)的重要組成部分，而且由于其起病急、發(fā)展變化快，死亡率高而在心臟外科臨床工作中引起重視?，F(xiàn)在就幾種我科常見急診及其處理進(jìn)行學(xué)習(xí)。,概述,（一）心臟外傷,心臟損傷傷情危重且復(fù)雜，據(jù)報道其院前死亡率高達(dá)69-84%，主要分為穿透性和閉合性損傷，迅速準(zhǔn)確的診斷，積極搶救失血性休克和盡快實(shí)行手術(shù)治療是搶救成功的關(guān)鍵，臨床上以右心室損傷最常見，其次為左心室和右心房，左心房、心包內(nèi)大血管破裂

2、則少見。,1、分類及診斷,（1）穿透性心臟破裂 大多由于槍彈、尖刀等銳器穿入所致，少數(shù)可因胸骨或肋骨骨折向內(nèi)移位穿刺所引起，臨床上所見以刀刺為主。常表現(xiàn)為失血性休克(伴大量血胸)或心包填塞，有時兩者并存。休克主要是由失血過多引起，臨床上可表現(xiàn)為心悸、氣促、面色蒼白、血壓下降、心率增快等癥狀。心包填塞主要由于血液積聚在心包內(nèi)，導(dǎo)致心包內(nèi)壓力增高，致使心臟收縮、舒張受限，臨床表現(xiàn)為Beck聯(lián)征，即頸靜脈怒張、低血壓、心音遙遠(yuǎn)，疑為心臟壓塞

3、時，可在劍突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可確診。 （2）閉合性心臟破裂 常由于交通事故、重物撞擊、高處墜落時所致，多為復(fù)合傷，常合并腹腔臟器、顱腦、骨骼等損傷，心臟傷往往被忽視，易導(dǎo)致漏診，常因延誤時機(jī)而致患者死亡。對于病情危急者，尤其要求迅速、準(zhǔn)確判斷病情作出診斷，不宜行過多的檢查而貽誤時間。因此，凡是心前區(qū)或劍突附近的擠壓傷如伴有血壓迅速降低、呼吸困難及意識障礙均要考慮有無心臟損傷的可能。確診困難時，要行床邊B超

4、檢查，如有心包腔積液可行心包穿刺，既可確診又可減輕心臟受壓，緩解癥狀，為手術(shù)爭得時間。,1、分類及診斷,（3）心臟挫傷 多因直接或間接暴力使懸垂的心臟碰撞胸骨或脊柱遭受損傷，右心室由于緊貼胸骨最易挫傷，輕者無明顯癥狀，較重者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛可伴有心悸、呼吸困難等，偶可聞及心包摩擦音，心電圖可有ST段抬高、T波低平或倒置，且常示竇性心動過速或室性早搏等心律失常，磷酸肌酸激酶及其同工酶、心肌肌鈣蛋白值增高，超聲心動圖可示心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變

5、。應(yīng)臥床休息，密切心電監(jiān)護(hù)，給氧糾正低氧血癥，補(bǔ)充血容量及定期酶學(xué)監(jiān)測。（4）瓣膜腱索或乳頭肌損傷 瓣膜腱索或乳頭肌損傷多發(fā)生在心室舒張期，以主動脈瓣斷裂，三尖瓣腱索或乳頭肌斷裂居多，產(chǎn)生瓣膜關(guān)閉不全返流而可導(dǎo)致心功能不全，根據(jù)心臟雜音和超聲心動圖可作出診斷，部分患者需行瓣膜成形術(shù)或瓣膜替換術(shù)。,2、心臟破裂手術(shù)治療,對確診或高度懷疑有心臟破裂的患者，可先作心包腔穿刺減壓緩解心包填塞，同時輸血補(bǔ)液，但勿期望提升血壓至理想狀態(tài)，及時

6、心包減壓和控制出血才是最有效的復(fù)蘇方法。同時，應(yīng)快速進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備，快速誘導(dǎo)麻醉，手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)迅速探查心包，清除積血，探查到心壁出血點(diǎn)或裂口。(2)切開心包時應(yīng)動作輕柔，避免出現(xiàn)心包未切開而心臟再次大出血無法控制。切開心包后，可能因心包內(nèi)壓力突然下降而心臟驟停，要做好心臟按壓等搶救措施。(3)縱行切開心包時注意避免損傷膈神經(jīng)。(4)心臟裂口用食指堵住或用Allis鉗央住。(5)縫合心房、心室裂口。(6)冠狀動脈的小支出血，

7、可予縫扎；如屬左前降支或其他主支。須行縫扎術(shù)加冠狀動脈旁路手術(shù)。同時處理合并傷，如肺挫裂傷、膈肌損傷等。,3、術(shù)后處理,術(shù)后常規(guī)入住ICU病房：①呼吸機(jī)輔助呼吸。②患者術(shù)前往往大量失血，術(shù)中大量輸入庫存血，容易出現(xiàn)凝血功能異常。因此，應(yīng)注意補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原等以減少術(shù)后出血。③術(shù)后要防止血壓過高，以免破裂口再出血。④加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，包括鼻飼高營養(yǎng)飲食等。⑤因心臟外傷不可避免地伴隨有不同程度的心肌挫傷，術(shù)中和術(shù)后常出現(xiàn)心律失常及心功

8、能不全。故在術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，維持酸堿、及水、電解質(zhì)平衡，維護(hù)好心、腦、肺、腎、肝等重要臟器的功能，特別是腦、腎的功能。,主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)的循環(huán)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈壁內(nèi), 使主動脈中層形成夾層血腫, 并沿主動脈縱軸擴(kuò)展的一種極為嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病, 常造成猝死。,（二）主動脈夾層,1、分型,,（1）根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和主動脈夾層動脈瘤擴(kuò)展的范圍，可分為： StanfordA型：內(nèi)膜撕裂可位

9、于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈，擴(kuò)展可累及升主動脈、弓部，也可延及降主動脈甚至腹主動脈。 StanfordB型：內(nèi)膜撕裂口常位于主動脈峽部，擴(kuò)展僅累及降主動脈或延伸至腹主動脈，但不累及升主動脈。,1、分型,（2）DeBakey 等根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型 ： 　　I 型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈； 　　II型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍局限于升

10、主動脈或主動脈弓； III型：內(nèi)膜破口位于降主動脈，擴(kuò)展范圍累及降主動脈或／和腹主動脈。,（1）癥狀和體征：疼痛：為本病突出而有特征性的癥狀，約96％的患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的胸背部、腰部、腹部撕裂樣疼痛，疼痛部位有時可提示撕裂口的部位。約半數(shù)患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)，而血壓下降程度常與上述癥狀表現(xiàn)不平行。某些患者可因劇痛甚至血壓增高。嚴(yán)重的休克僅見于夾層瘤破

11、入胸膜腔內(nèi)大出血時。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動脈瓣關(guān)閉不全所致。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對稱，常高度提示本病。夾層破入胸、腹腔可致胸腹腔積血，破入氣管、支氣管或食道可導(dǎo)致大量咯血或嘔血，這種情況常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。夾層擴(kuò)展到腹腔動脈或腸系膜動脈可致腸壞死，擴(kuò)展到腎動脈可引起急性腰痛、血尿、急性腎衰或腎性高血壓。擴(kuò)展至髂動脈可導(dǎo)致股動脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血以致壞死。,2、診斷,（2）心電圖 本身無特異性改變。既往有高血壓者，可有左

12、室肥大及勞損。 （3）胸部X線平片 急性主動脈夾層患者心影增大時，提示心包滲出。大量積液征象時應(yīng)高度警惕主動脈破裂。 （4）超聲心動圖 對觀察主動脈內(nèi)分離的內(nèi)膜擺動及主動脈真假雙腔征非?？煽?，并可見主動脈根部擴(kuò)張、主動脈壁增厚和主動脈瓣關(guān)閉不全，且易識別并發(fā)癥，如心包積血、胸腔積血等。 （5）CT 多采用增強(qiáng)CT，典型表現(xiàn)為由隔膜分隔的真假腔，同時可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜破口，附壁血栓，心包腔及胸腔積液，分支血管受累情況及是否合并

13、血管畸形，如主動脈縮窄等。,2、診斷,（6）數(shù)字減影血管造影（DSA） 可發(fā)現(xiàn)夾層的位置及范圍，有時還可見撕裂的內(nèi)膜片，但對A型病變診斷價值較小。還能顯示主動脈的血流動力學(xué)和主要分支的灌注情況。 （7）血和尿檢查　白細(xì)胞計數(shù)常迅速增高?？沙霈F(xiàn)溶血性貧血和黃疸。尿中可有紅細(xì)胞，甚至肉眼血尿。,2、診斷,一旦疑似或確診為本病，即應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60

14、～75次/min。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。治療分為緊急治療與鞏固治療二個階段。 （1）緊急治療： ①止痛：用嗎啡或杜冷丁止痛與鎮(zhèn)靜劑。②補(bǔ)充血容量：有出血入心包、胸腔或主動脈破裂者輸血。③降壓：對合并有高血壓的病人，口服降壓藥同時，可采用硝普鈉或烏拉地爾靜脈泵入，使血壓降低至臨床治療指標(biāo)。,3、治療,（2）手術(shù)治療 Stanford A 型（相當(dāng)于Debakey

15、I 型和II型）需要急診外科手術(shù)治療。 ①主動脈根部手術(shù)：Bentall術(shù)：使用帶瓣管道行主動脈根部置換,并直接移植左右冠狀動脈，適用于合并主動脈瓣明顯關(guān)閉不全的升主動脈瘤或夾層 。David術(shù)；保留主動脈瓣的主動脈根部替換術(shù)，該方法保留主動脈瓣, 采用瓣環(huán)成形法糾正主動脈瓣關(guān)閉不全，術(shù)后不需長期抗凝。 ②升主動脈手術(shù)：升主動脈人工血管置換術(shù)；主動脈弓部手術(shù)；部分主動脈弓置換術(shù)；全主動脈弓置換；全弓置換+降主動脈覆膜支

16、架植入術(shù)（Sun’s術(shù)）。術(shù)中支架血管的使用，簡化了傳統(tǒng)象鼻手術(shù)的操作步驟，記憶合金支架血管使撕開的血管壁結(jié)構(gòu)重新粘附在一起，實(shí)現(xiàn)了血管壁的重建，預(yù)防了降主動脈遠(yuǎn)端夾層逆撕。 ③胸降主動脈手術(shù)：主要是降主動脈人工血管置換術(shù)。 （3）介入治療 目前Stanford B 型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時外科手術(shù)治療。,3、治療,急性心包填塞是心內(nèi)直視術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，直接威脅著患

17、者的生命。據(jù)報道心包填塞的發(fā)生率有3%～5% 。并認(rèn)為心臟瓣膜置換術(shù)后心包填塞發(fā)生率較冠脈搭橋術(shù)高。,（三）心內(nèi)直視術(shù)后急性心包填塞,急性心包填塞是指手術(shù)后早期出現(xiàn)的心包填塞，多發(fā)生在術(shù)后36小時內(nèi)。主要由于：①術(shù)中止血不徹底；②引流不暢或引流管堵塞；③凝血機(jī)制紊亂，尤其瓣膜置換術(shù)后患者易出現(xiàn)，可能與手術(shù)前后使用抗凝劑有關(guān)；④周圍組織壓迫心包，如出血、水腫的胸腺，有時心臟或大血管表面（特別是流出道表面）附著的血塊亦可限制心臟舒張，多表現(xiàn)

18、為局限性心包填塞。也可發(fā)生于嚴(yán)重心肌水腫造成心臟增大的患者，這主要由于手術(shù)操作復(fù)雜，阻斷時間長或心肌保護(hù)措施不當(dāng)造成。,1、原因,臨床上主要表現(xiàn)為動脈壓下降，中心靜脈壓進(jìn)行性高，脈壓差縮小，心率進(jìn)行性加快，尿量減少，四肢末梢循環(huán)差，以及心包縱隔引流量的突然變化等，血流動力學(xué)改變是急性心包填塞診斷的主要根據(jù)。術(shù)后早期如病人出現(xiàn)下列情況應(yīng)注意急性心包填塞的發(fā)生，并可同低心排量綜合征等鑒別：,2、臨床癥狀,,（1）患者血壓進(jìn)行性下降，脈壓差逐

19、漸減小，心率卻進(jìn)行性加快； （2）中心靜脈壓逐漸升高，尿量減少； （3）心包引流量短期內(nèi)由多急劇減少或停止，而低心排量癥狀加重； （4）引流量過少或引流管內(nèi)血塊附著或堵塞伴有低心排出量表現(xiàn)； （5）不明原因的心跳驟停。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時更應(yīng)特別注意： ①引流量增多，連續(xù)3h>200ml/h、小兒>5ml/kg； ②中心靜脈壓升高≥25cmH 2 O，頸靜

20、脈怒張、動脈壓下降、脈壓差小、心音遙遠(yuǎn)； ③引流量由多而突然減少，中心靜脈壓反而升高，擠管時有血塊擠出時。此外清醒患者出現(xiàn)精神萎靡，或煩躁不安以及不明原因全身出冷汗的患者也要想到心包填塞的可能。 心臟彩超及經(jīng)食管心臟超聲心動圖對急性心包填塞的診斷可提供較大幫助。,2、臨床癥狀,（1）保持心包縱隔引流通暢。 （2）疑有心包填塞時可行床旁胸片或B超檢查。 （3）加快輸血或輸液，補(bǔ)充血容量

21、。 （4）心包穿刺抽液術(shù) 可以及時解除心臟壓迫，緩解病情，并為進(jìn)一步治療贏得時間；病情改善后再送手術(shù)室作進(jìn)一步處理。 （5）急診開胸探查 術(shù)中應(yīng)徹底止血、嚴(yán)密縫合心臟或大血管切口；適當(dāng)使用保護(hù)血小板功能的藥物，術(shù)后根據(jù)需要適當(dāng)輸注血小板和凝血因子等；術(shù)畢應(yīng)安放口徑較大的引流管，持續(xù)負(fù)壓引流，定時擠壓引流管使其保持通暢；對大心臟、體外循環(huán)時間長或手術(shù)復(fù)雜的患者必要時可以由胸腔引流替代縱隔及心包引流或者心包不予縫合。,3、處理方法

22、,心包積液的常見病因分為感染性和非感染性兩大類。感染性者包括結(jié)核、病毒、細(xì)菌等；非感染者包括腫瘤、風(fēng)濕病、心臟損傷或大血管破裂、心肌梗死后積液等。由于心包積液是逐漸增加，心包容量對積液的增長已有一定的適應(yīng)，這使得大量心包積液的聚積只引起輕度的心包內(nèi)壓增加。只有當(dāng)心包積液突然急劇增長時，表現(xiàn)為限制性的心包積液，才有可能出現(xiàn)心包填塞。,（四）大量心包積液,1、X線檢查：心影向兩側(cè)普遍擴(kuò)大(積液300毫升以上);大量積液(大于1000毫升)時

23、心影呈燒瓶狀，上腔靜脈影增寬，透視下心臟搏動弱。肺野清晰可與心力衰竭相鑒別。 2、心電圖：常有低電壓、心動過速、大量積液者，可見電壓交替。 3、超聲心動圖：M型超聲在心前壁之間和心后壁之后均見有液性暗區(qū)，即心包膜和心外膜之間最大舒張期暗區(qū)(10毫米時，則積液為小量;如在10-19毫米之間則為中等量;如大于20毫米，則為大量)。 4、心包穿刺：可證實(shí)心包積液的存在，解除心包填塞癥

24、狀。,1、診斷,1.經(jīng)劍突下心包引流　操作簡便迅速、損傷較小、近期效果明確，肺部并發(fā)癥較少，適宜危重病人、高齡病人；但術(shù)后心包積液的復(fù)發(fā)率較高。 2.經(jīng)胸心包部分或完全切除、胸腔引流　本方法引流完全，復(fù)發(fā)率低。由于切除了較多心包，減少了產(chǎn)生心包積液和產(chǎn)生心包縮窄的根源，因此手術(shù)效果確切可靠。但手術(shù)損傷較大，可能出現(xiàn)肺部及切口并發(fā)癥。 3.胸腔鏡下心包切除、胸腔引流　可在較大范圍切除心包，損傷小，引流滿意。術(shù)后并發(fā)癥較少。

25、,2、治療,急性化膿性心包炎是一種由化膿性細(xì)菌引起的心包急性化膿性炎癥。可由外傷所致心包直接污染發(fā)病。平時所見多為繼發(fā)于皮膚、軟組織、骨髓等急性感染所致敗血癥或膿毒血癥。亦有部分繼發(fā)于膈下化膿性感染。心包內(nèi)滲出多且速度快時，可發(fā)生急性心包填塞。在急性發(fā)病期治療得當(dāng)，可炎癥消退而愈，否則病情遷延可轉(zhuǎn)為慢性心包炎。,（五）急性化膿性心包炎,（1）癥狀和體征 患者多為幼兒或青少年。起病多有發(fā)熱、多汗、周身倦怠、食欲減退及貧血等全身感染征象，

26、可有不同程度心慌、氣短、咳嗽、不能平臥及胸骨后疼痛不適。早期心前區(qū)可聽到心包摩擦音，隨心包內(nèi)滲液增加，心界擴(kuò)大，心尖搏動消失，心音遙遠(yuǎn)，心率加快，頸靜脈怒張，肝大等。 （2）有關(guān)診斷檢查：　　 X線：表現(xiàn)心包積液征，心影呈燒瓶樣，心緣各弧消失，心臟搏動減弱等。　　 心電圖：各導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)QRS波群低電壓，標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置?！　?超聲心動圖：心包腔內(nèi)大量液體反射波?！　?

27、 心包穿刺：抽出有膿性液體即可診斷，穿刺物送涂片和細(xì)菌培養(yǎng)，明確致病菌。,1、臨床表現(xiàn)及診斷,（1）全身治療：靜脈給足量抗菌素行抗菌治療。加強(qiáng)全身支持，少量多次輸新鮮血，高蛋白、高維生素飲食，維持電解質(zhì)平衡，必要時物理降溫。　　 （2）心包穿刺術(shù)：適用于病變早期。穿刺視積液多少，可選用劍突下入路或胸骨旁入路。每次排膿并注入抗菌素。為了安全，穿刺可在超聲監(jiān)測下進(jìn)行?！　?（3）心包切開引流術(shù)：適用于經(jīng)反復(fù)心包穿刺治療而病情無明顯改