抗菌藥物神內(nèi)魁

1、神經(jīng)內(nèi)科抗菌藥物的合理應(yīng)用,臨床藥師：魁學梅2013-12-11,臨床藥師小講課,主要內(nèi)容,1.抗菌藥物基礎(chǔ)知識2.抗菌藥物的合理使用3.案例分析,1.抗菌藥物基礎(chǔ)知識,抗菌藥,細 菌,人 體,,,,,,,耐藥性,藥效學,感染,抗感染（免疫）,不良反應(yīng),藥動學,抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物-人體-致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動力學(PK)與藥效動力學（PD）是決定

2、三要素相互關(guān)系的重要依據(jù)。,抗菌藥、細菌、人體相關(guān)示意圖,是否需要使用抗菌藥物？選擇什么藥物？病原體及其耐藥情況患者病情藥物用法、用量療效判斷及應(yīng)對,抗菌藥物應(yīng)用的基本思路,（1）從抗菌作用考慮，對致病菌具獨特的抗菌活性，而不是有作用，但不強。（2）從抗菌藥的藥動學考慮，在感染部位可達較高的有效藥物濃度。（3）從患者的生理、病理狀態(tài)考慮，選用不良反應(yīng)小，發(fā)生率低，對患者較為安全的品種。,抗菌藥物的選擇,抗菌藥治療失敗的

3、主要原因,抗菌藥物的PK/PD分類,◆時間依賴性 殺菌率在低倍MIC時即已飽和(通常4～5×MIC)，在此濃度以上殺菌速度及強度不再增加。主要參數(shù)為Time>MIC?！魸舛纫蕾囆?濃度與殺菌活性正相關(guān)，隨著藥物血藥濃度的增高，殺菌效果增加。主要參數(shù)為AUC0-24/MIC或Cmax/MIC。,,藥動學/藥效學相關(guān)性模式圖,（mg/L）,時間（h）,,主要抗菌藥物,?-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類

4、喹諾酮類四環(huán)素類,糖肽類林可霉素類磺胺類氯霉素類硝基咪唑類,?-內(nèi)酰胺類,青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類? -內(nèi)酰胺酶抑制劑其他,青霉素類,主要作用G+球菌青霉素G,芐星青霉素,青霉素V耐青霉素酶甲氧西林,苯唑西林,萘夫西林 氯唑西林,鄰氯西林 廣譜青霉素氨芐西林, 阿莫西林 抗假單胞菌青霉素羧芐西林,替卡西林,哌拉西林,

5、 阿洛西林,美洛西林主要作用G-菌美西林,頭孢菌素類,Ⅰ代頭孢噻吩,頭孢唑啉,頭孢拉定,頭孢硫脒 口服：頭孢氨芐,頭孢羥氨芐,頭孢拉定Ⅱ代頭孢呋辛，頭孢孟多,頭孢替安 口服：頭孢呋辛酯, 頭孢替安酯,頭孢克洛,頭孢丙烯Ⅲ代頭孢噻肟,頭孢曲松,頭孢他啶,頭孢哌酮,頭孢唑肟, 頭孢克肟,頭孢地秦 口服：頭孢地尼,頭孢布

6、烯,頭孢他美酯,頭孢特侖酯, 頭孢泊肟脂Ⅳ代頭孢吡肟,頭孢匹羅,,,,各代頭孢菌素的抗菌譜比較,第三代頭孢主要品種比較,碳青霉烯類,?-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑,克拉維酸阿莫西林/克拉維酸 替卡西林/克拉維酸舒巴坦氨芐西林/舒巴坦 頭孢哌酮/舒巴坦他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦,,其他,頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑單酰胺類

7、：氨曲南,氨基糖苷類,（1）對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對結(jié)核分枝桿菌有強大作用。（2）對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。,適應(yīng)癥,中、重

8、度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)。鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。,大環(huán)內(nèi)酯類,1．抗菌譜較窄，對需氧革蘭陽性菌作用強，對革蘭陰性球菌及厭氧菌也有一定抗菌作用。 2．對支原體、衣原體及軍團菌等非典型病原體具良好作用為其一大特點。3．可經(jīng)消化道吸收。組織分布廣泛，但不能通過血腦屏障

9、。,喹諾酮類,抗菌譜廣： G+、 G-、 不典型病原體、 厭氧菌 ；組織濃度高；左氧氟沙星、莫西沙星等主要品種口服生物利用度好，可靜脈- 口服序貫給藥；大腸埃希菌耐藥嚴重；? 18歲以下不宜， CNS不良反應(yīng)，對血糖的影響。,,,2.抗菌藥物的合理使用,抗菌藥物與血腦屏障,能通過正常血腦屏障：氯霉素、磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲惡唑、甲硝唑大劑量時能部分通過或腦膜炎時能通過血腦屏障：青霉素類（氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林）、

10、頭孢菌素類（頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟）、氨曲南、厄他培南、美羅培南、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、萬古霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星、加替沙星、伏立康唑、氟康唑不能通過血腦屏障：部分氨基糖苷類、多粘菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、克林霉素,抗菌藥物的神經(jīng)毒性,頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、硝基咪唑類可引起精神障礙。 青霉素類、頭孢菌素類和氨基糖苷類可引發(fā)急性腦病 。 頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、硝基咪唑類、單

11、酰胺菌素類可引發(fā)癲癇發(fā)作，特別是大劑量使用時。 氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、黏菌素類、林可霉素類可加重肌無力。神經(jīng)疾病并發(fā)感染時，須慎重選擇抗菌藥物，避免嚴重神經(jīng)毒性不良反應(yīng)發(fā)生。,內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。2. 預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達到目的。3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解

12、者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。4. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。 ——抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則,,,,HAP是指患

13、者人院時不存在肺炎，也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎。 入院≥ 48 h后胸部X線檢查顯示新的或進展性的肺部浸潤性陰影，加上膿性痰、發(fā)熱、白細胞增高或減少3項中的任意l項，并排除其他疾病，即可臨床診斷HAP(A級推薦)。,指南推薦意見：1. 神經(jīng)疾病伴意識障礙和(或)吞咽障礙是HAP的確切危險因素，應(yīng)成為防治HAP的重點(A級推薦)。2. 年齡>60歲是HA

14、P的危險因素，應(yīng)特別加強老年神經(jīng)疾病患者HAP的防治措施(A級推薦)。3. 體位是HAP的獨立危險因素。HAP高風險患者應(yīng)盡可能將床頭抬高30?！?5。 ，以減少HAP發(fā)生(A級推薦)，但神經(jīng)疾病伴顱內(nèi)壓增高患者須考慮腦灌注壓，并合理調(diào)整床頭高度(A級推薦)。,神經(jīng)科疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）危險因素,指南推薦意見：4. 口咽部細菌定植是ICU患者HAP的獨立危險因素，可應(yīng)用口咽部消毒劑(0.12％氯己定)預(yù)防HAP發(fā)生(A級

15、推薦)。5. 人工氣道和機械通氣是HAP的重要危險因素。推薦持續(xù)聲門下吸引和非常規(guī)呼吸機管路更換，以降低VAP風險(A級推薦)。6. 管飼喂養(yǎng)是HAP的危險因素，需管飼喂養(yǎng)患者應(yīng)盡早開始間斷、小殘留量胃內(nèi)喂養(yǎng)，必要時經(jīng)胃造瘺喂養(yǎng)，以減少HAP發(fā)生(A級推薦)。,神經(jīng)科疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）危險因素,指南推薦意見：7. 鎮(zhèn)靜劑是HAP的危險因素，應(yīng)避免長期、過度使用(B級推薦)。8. 質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是HAP

16、的危險因素，不推薦常規(guī)預(yù)防使用(A級推薦)，但存在嚴重消化道出血風險時可預(yù)防性選擇H2受體拮抗劑(A級推薦)。腸內(nèi)營養(yǎng)時無須預(yù)防性應(yīng)用H2受體拮抗劑(A級推薦)。,神經(jīng)科疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）危險因素,指南推薦意見：1. 盡早(符合診斷24 h內(nèi))開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療(B級推薦)，并須根據(jù)HAP類型、多重耐藥菌危險因素、區(qū)域監(jiān)測的病原體資料和患者自身狀況選擇抗菌藥物(A級推薦)。病原體(不包括銅綠假單胞菌)對抗菌藥物臨床反

17、應(yīng)良好時，VAP治療療程應(yīng)為7～8 d(A級推薦)。2. 須根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果進行針對性抗菌藥物治療。經(jīng)驗性抗菌藥物治療48～72 h病情改善患者，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予以降階梯治療；治療5～7 d須再次評估，根據(jù)病情調(diào)整或停用抗菌藥物。治療48～72 h病情無改善患者，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果進行針對性抗菌藥物治療。,神經(jīng)科疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）抗菌藥物治療,早發(fā)型HAP發(fā)生于住院≤4 d，常由抗菌藥敏感病原菌引起，預(yù)后良好

18、。晚發(fā)型HAP發(fā)生于住院>5 d，常由多重耐藥病原菌所致，致殘率和病死率均很高。HAP中包括VAP，即建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)48～72 h后患者發(fā)生的肺炎，包括拔除人工氣道或停止機械通氣后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎。早發(fā)型VAP發(fā)生于氣管插管≤4 d，常由抗菌藥敏感病原菌引起。晚發(fā)型VAP發(fā)生于氣管插管≥5 d，常由多重耐藥病原菌所致。,,早發(fā)型無多重耐藥菌危險因素HAP的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏

19、感金黃色葡萄球菌和抗菌藥物敏感革蘭陰性桿菌等，可選擇的經(jīng)驗性抗菌藥物有頭孢菌素類、喹諾酮類、β一內(nèi)酰胺類及β一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、厄他培南。,,早發(fā)型有多重耐藥菌危險因素HAP和晚發(fā)型HAP的常見病原體為多重耐藥菌，經(jīng)驗性抗菌藥物選擇應(yīng)注意聯(lián)合用藥，如頭孢菌素類、碳青霉烯類、哌拉西林一他唑巴坦聯(lián)合喹諾酮類、氨基糖苷類。若懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時，還需聯(lián)合萬古霉素或利奈唑胺。,針對性抗菌藥物治療,1. 針對銅綠假單胞菌可選擇

20、聯(lián)合治療方案(A級推薦)，如哌拉西林一他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類(B級推薦)2. 針對不動桿菌可選擇亞胺培南、頭孢哌酮一舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B等(B級推薦)3. 針對ESBL+可選擇碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)或哌拉西林一他唑巴坦等(B級推薦)4. 針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌可首選萬古霉素或利奈唑胺(A級推薦)5.通常選擇單藥治療，但病原菌疑為多重耐藥的假單胞菌、不動桿菌和G一腸桿菌時，應(yīng)考慮聯(lián)合用

21、藥(A級推薦),1．卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴重的并發(fā)癥。應(yīng)該引起臨床工作者的高度重視；2．盡可能采用病原學診斷的方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準確性；3．卒中患者應(yīng)該加強基礎(chǔ)護理、無菌操作、消毒隔離防止交叉感染，同時積極治療原發(fā)病以預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生；4．急性卒中患者應(yīng)該進行吞咽功能的早期評估、篩查和康復(fù)；x線檢查是確定喂養(yǎng)管位置的金標準，對于昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱／消失的患者進行X線檢杳可以避免喂養(yǎng)管錯位；存在誤吸風

22、險的卒中患者最好采用幽門后置管的方式進行喂養(yǎng)；如果沒有禁忌證，卒中患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時床頭至少抬高30度；定期監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量是常用的防止誤吸的方法；,5．卒中患者應(yīng)該加強口腔護理，重癥卒中患者可選擇實施選擇性口咽部凈化或者選擇性消化道凈化治療；6．不推薦使用全身性抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生；7．廣譜青霉素一B內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳青霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學檢查結(jié)果采取降階

23、梯治療策略。,3. 案 例 分 析,案例分析1,患者，女，54歲，主因“暈厥后煩躁不安，不能言語4小時”于2013年10月20日以“腦梗死”收住入院。無高血壓、糖尿病史，既往有風濕性心臟病、房顫病史8年，入院查體：T36.0℃，P96次/分，R20次/分，BP122/95mmHg.實驗室檢查：血常規(guī)(10.20) WBC 6.6*109/L，N%88.3% ↑ 生化（10.21）肝腎功能無明顯異常

24、 腎功能 （10.23）血清尿素11.6mmol/L↑,血肌酐114umol/L ↑ 腎功能 （10.25）血清尿素18.5mmol/L↑,血肌酐108umol/L ↑ 胸部CT：右肺上葉結(jié)節(jié)影，性質(zhì)待定。,案例分析1,1. 甘露醇注射液150ml

25、ivgtt q8h(10.20~10.22);甘露醇注射液150ml ivgtt q12h(10.22~10.26)2.0.9%生理鹽水100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g/ivgtt bid(10.21~10.28)3.0.9%生理鹽水100ml+依達拉奉注射液20ml/ivgtt qd(10.22~10.28),案例分析2,患者，女，61歲，主因“眩暈伴惡心、嘔吐1天”，于2013年10月25日以“前庭神經(jīng)元炎”收住入院。既

26、往體健，入院查體：T36.0℃，P58次/分，R18次/分，BP164/84mmHg.實驗室檢查：血常規(guī)(10.25) WBC 7.0*109/L，N%82.6% ↑ 肝功能(10.25) ALT142u/L ↑ ，AST97u/L ↑胸部正位片：兩肺未見明顯X線改變 醫(yī)囑：0.9%生理鹽水200ml+克林霉素磷酸酯0.6g/ivgtt bid(10.25~10.29),,,,今天不采取行動，明天就無藥可用,感謝您的聆聽