湖北省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、湖北省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,2 0 1 0 年版 夷陵醫(yī)院 胡德鳳,,改變的宗旨： 把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人！,一、護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明,1、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單 住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程錄。2、護(hù)理記錄單適用范圍 （1）告病重、病危患者。（告病危者需建立“護(hù)理計(jì)劃單”）

2、 （2）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。 （3）需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。,3、護(hù)理記錄單表格選擇 （1）“ICU護(hù)理記錄單” 適用于危重癥監(jiān)護(hù)患者。 （2）“手術(shù)科室護(hù)理記錄單” 和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單” 適用于手術(shù)后的患者、普通病區(qū)的重危患者及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。 一般無(wú)特殊的一級(jí)護(hù)理患者不用記錄。,（3）“兒科護(hù)理記錄單

3、和“新生兒科護(hù)理記錄單” 適用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。 （4）需觀察某項(xiàng)癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專(zhuān)項(xiàng)表格進(jìn)行觀察記錄，如“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”文件15-引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單.xls、 “出入液量觀察記錄”文件16-出入液量記錄單.xls、壓瘡觀察記錄”等。專(zhuān)項(xiàng)表格記錄單與護(hù)理記錄單不重復(fù)使用。,4、填寫(xiě)注意點(diǎn) （1）住院患者首次護(hù)理評(píng)估單，應(yīng)在患者入院后4

4、小時(shí)內(nèi)完成。 （2）醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程進(jìn)行客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,（3）護(hù)理記錄單原則上只客觀的記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施

5、和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。 （4） “ICU護(hù)理記錄”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時(shí)根據(jù)采取的相應(yīng)措施選擇適當(dāng)?shù)拇a即可；護(hù)理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無(wú)異常時(shí)，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。意識(shí)、切口敷料和瞳孔對(duì)光反射不能用“N”表示。,二、體溫單填寫(xiě)說(shuō)明,文件3-體溫單范例.xls ▲ 物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫，劃在物理降溫 前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈

6、表示，以紅虛線(xiàn)和 物理降溫前的溫度相連，藥物降溫不用標(biāo)識(shí)?！鶞y(cè)體溫用藍(lán)色筆繪在體溫單上，符號(hào)為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍(lán)線(xiàn)相連。患者因某種原因未查體溫、脈搏而出現(xiàn)符號(hào)中斷時(shí)相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線(xiàn)。,▲ 脈率以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏用紅線(xiàn)相連。 心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線(xiàn)相連。在脈率與心率兩曲線(xiàn)之間用紅筆劃線(xiàn)填滿(mǎn)?！w溫和脈搏如在體溫單

7、的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃一圓圈。,,▲填寫(xiě)日期欄時(shí)，每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不填寫(xiě)年、月，只填日，如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。▲住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫(xiě)至出院日止。,▲手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，依次填寫(xiě)至14日止。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則

8、停寫(xiě)第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫(xiě)Ⅱ－0，然后依次填寫(xiě)到14日為止。,▲血壓：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。 Qd、Bid直接記錄在體溫單血壓欄上，不用再重復(fù)用護(hù)理記錄單。 ▲新生兒入院：寫(xiě)“入院” 不寫(xiě)“新生”；年齡應(yīng)寫(xiě)天數(shù)。七歲以下兒童不測(cè)血壓；五歲以下不需測(cè)脈搏。 ▲在體溫單40－42℃之間的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時(shí)間。記錄

9、入院、死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,,▲呼吸填寫(xiě)方式：如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。▲大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄1次前一天的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號(hào)為“0”，大便失禁記錄符號(hào)為“※”，灌腸符號(hào)為“E”，1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無(wú)大便排出。11/E 表示自行排便1次，灌腸后又排便1次?！w重：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。,三、長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單填寫(xiě)

10、說(shuō)明,●醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達(dá)到診治目的而擬定的書(shū)面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生和護(hù)士簽名。醫(yī)囑有長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種。 ●醫(yī)囑單用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)，字跡清楚，不得潦草和隨意涂改。,●長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)具醫(yī)囑日期、時(shí)間(24小時(shí)記錄制)、醫(yī)囑內(nèi)容及簽全名；

11、 再由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽全名。執(zhí)行者時(shí)間記錄與醫(yī)生同步，需做皮試的藥物用藥時(shí)間比皮試時(shí)間至少晚15-20分鐘.●執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼?、輸氧單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年。,四、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明,●住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。 ●年齡為實(shí)

12、足年齡。 ●門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。,,基本情況評(píng)估 （1）意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非

13、所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。,跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （1）慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫(xiě)具體的疾病名稱(chēng)； （2）其他：對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。,疼痛評(píng)估 （1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。 （2）疼痛程度： 0分：無(wú)痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4

14、～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。,其他 指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無(wú)名氏、“自帶導(dǎo)管”、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。,五、兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明,文件9-兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單.do

15、c,1、住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士首次對(duì)患兒的基本情況和病情的評(píng)估記錄，在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線(xiàn)的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容3、年齡為實(shí)足年齡。7歲內(nèi)的患兒年齡要填寫(xiě)到實(shí)際年、月，按歲記錄，如4個(gè)月記錄為 歲；1歲3個(gè)月記錄為 歲，5歲6個(gè)月記錄為 歲。,,,,排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選

16、擇，必要時(shí)在橫線(xiàn)上作具體描述。其他：指與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：失明、耳聾、義肢等先天畸形。棄嬰、急救“120”護(hù)送等特殊情況應(yīng)記錄在此欄內(nèi)。,六、新生兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明,文件11-新生兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單.doc,1、姓名：指患兒的合法姓名；對(duì)暫未取名的患兒填寫(xiě)“XXX之子”或“XXX之女” 。2、日齡：指患兒出生后的實(shí)足天數(shù)，不足1天者按小時(shí)記錄。3、入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項(xiàng)以外的

17、方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線(xiàn)上描述具體情況。4、皮膚情況、口腔情況及臍部情況：異常者，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇，并在橫線(xiàn)上描述具體部位、程度等。,七、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明,文件1-手術(shù)科室記錄單范例.xls,,1、 住院患者的護(hù)理記錄單格式分兩種，即手術(shù)科室護(hù)理記錄單和非手術(shù)科室護(hù)理記錄單。應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)、病情和護(hù)理工作的實(shí)際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式。2、一般手術(shù)患者病情觀察和病重（病危）患者護(hù)理記錄均可選

18、用。3、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者基本信息、生命體征病情觀察、出入液量、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。,瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室填寫(xiě)文件14-非手術(shù)科室護(hù)理記錄單.xls）。

19、 意識(shí)：填寫(xiě)為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。,受壓皮膚：受壓皮膚完好，無(wú)壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。 入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營(yíng)養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的

20、液體量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫(xiě)溶質(zhì)名稱(chēng)，例如5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。,出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。,空格欄：根據(jù)專(zhuān)科情況和病情需要填

21、寫(xiě)觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、 “疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無(wú)任何陽(yáng)性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時(shí)，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“腫脹”、“輕度黃染” 等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。,,導(dǎo)管及引流管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱(chēng)，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項(xiàng)目均無(wú)異常情

22、況或變化時(shí)，用“N”表示，其中任何一項(xiàng)異常均不能用“N”表示。如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。,不可將各種陽(yáng)性癥狀或體征直接寫(xiě)在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”，如空格欄內(nèi)填寫(xiě)“疼痛”，則應(yīng)填寫(xiě)相應(yīng)

23、的疼痛評(píng)分分值，并將處理措施填寫(xiě)在其他欄內(nèi)；如空格欄內(nèi)填寫(xiě)“手指血糖(mmol/L)”或（基礎(chǔ)代謝率%）時(shí)應(yīng)填寫(xiě)具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。 其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡(jiǎn)化。,因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名

24、。,八、ICU護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明,文件2-ICU護(hù)理記錄單范例.xls,,ICU護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病情危重，需要監(jiān)護(hù)的患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者基本信息、生命體征病情觀察、出入液量、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等， 出入量小結(jié)和總結(jié)：根據(jù)病情每1～2小時(shí)小結(jié)1次，7Am總結(jié)1次并按要求畫(huà)雙標(biāo)識(shí)線(xiàn)。12MN以后入院或轉(zhuǎn)科患者7Am可畫(huà)雙標(biāo)

25、識(shí)線(xiàn)總結(jié)1次但不必填寫(xiě)在體溫單上。,,受壓皮膚：受壓皮膚完好，無(wú)壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)再如實(shí)、詳細(xì)描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等，如“骶尾部皮膚壓紅，范圍為5×5cm，壓之不褪色，協(xié)助翻身，墊氣墊床，局部貼潰瘍貼保護(hù)”。 護(hù)理措施：選擇相應(yīng)的護(hù)理措施代碼如實(shí)填寫(xiě)，如“更換引流裝置”只需在欄內(nèi)

26、記錄為⑨ 其他：記錄患者的主訴、特殊治療和病情的動(dòng)態(tài)變化及搶救記錄，如氣管插管、CRRT、心肺復(fù)蘇、心臟電復(fù)律等。,,因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。 常用護(hù)理措施代碼：①口腔護(hù)理 ②會(huì)陰護(hù)理 ③清潔面部④溫水擦浴 ⑤氣管切開(kāi)護(hù)理A.更換內(nèi)套管 B更

27、換紗布?jí)| ⑥吸痰 ⑦預(yù)防壓瘡護(hù)理 ⑧霧化吸入 ⑨更換引流裝置(一次性引流袋、負(fù)壓盒、負(fù)壓球、胸腔閉式引流瓶) ⑩保護(hù)性約束。,九、兒科護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明,文件4-兒科護(hù)理記錄單范例.xls,十、新生兒科護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明,文件5-新生兒科護(hù)理記錄單范例 .xls,,1、出生日齡在28日以?xún)?nèi)的患兒住院時(shí)，應(yīng)選擇新生兒科護(hù)理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇兒科護(hù)理記錄單。 2、姓名：指患兒的合法名字。對(duì)尚未取名之患

28、兒應(yīng)填寫(xiě)“XXX之子”或“XXX之女”。 3、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。,,4、呼吸支持及氧療 （1）呼吸機(jī)模式：記錄患兒使用呼吸機(jī)時(shí)調(diào)節(jié)的模式。 （2）FiO2：指呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度。 插管深度：插管深度指以氣管導(dǎo)管平唇的刻度為準(zhǔn)，以觀察的實(shí)際數(shù)據(jù)準(zhǔn)確記錄。 （3）CPAP ：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄

29、調(diào) 節(jié)的正壓給氧濃度。 （4）氧療箱 ：指氧療箱內(nèi)氧濃度，根據(jù)實(shí) 際調(diào)節(jié)的氧療箱濃度記錄。 （5）面罩：記錄面罩給氧流量。,十一、手術(shù)清點(diǎn)記錄填寫(xiě)說(shuō)明,文件24-手術(shù)清點(diǎn)記錄.xls 1、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 2、手術(shù)清點(diǎn)記錄中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫(xiě)，不

30、得空格。,,3、手術(shù)名稱(chēng)：原則上按“手術(shù)通知單”中的名稱(chēng)記錄，如胃大部分切除術(shù)等，但探查術(shù)或手術(shù)過(guò)程中改變了原有手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際施行的手術(shù)填寫(xiě)。4、手術(shù)用物核對(duì)是指巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點(diǎn)核對(duì)各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄。清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫(xiě)在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。需增加器械或敷料時(shí)，可在“核對(duì)情況”中相應(yīng)欄目?jī)?nèi)填寫(xiě)增加數(shù)目，用“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”表示。,,5、手術(shù)植入物條形碼粘

31、貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。 6 、記錄完畢，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽全名。 7、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。,,臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本原則： 1、有利于保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。 2、做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 3、重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。,,4、體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)

32、性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)自身的特點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。 5、書(shū)寫(xiě)的時(shí)間要體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后即刻書(shū)寫(xiě)。 6、明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)。,,學(xué)會(huì)寫(xiě)： “說(shuō)了不記等于沒(méi)說(shuō)” “做了不記等于沒(méi)做” 筆誤在法庭上是得不到承認(rèn)的。 涂改病歷、虛假填

33、寫(xiě)病歷要承擔(dān)法律責(zé)任。,,世間沒(méi)有一種具有真正價(jià)值的東西，可以不經(jīng)過(guò)艱苦辛勤勞動(dòng)而能夠得到的。 ——愛(ài)迪生 選擇醫(yī)學(xué)可能是偶然，但你一旦選擇了，就必須用一生的忠誠(chéng)和熱情去對(duì)待它。 ——鐘南山 護(hù)士必須要有同情心和一