糾結(jié)的真菌感染診斷

1、糾結(jié)的真菌感染診斷,聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科田鎖臣,,,關(guān)于指南,各種指南，魚(yú)龍混雜“指南”給臨床帶來(lái)的利弊影響，爭(zhēng)論不休，甚至有些人建議設(shè)定關(guān)于“指南”的指南總體來(lái)講，深?yuàn)W專(zhuān)業(yè)或簡(jiǎn)單易行，只要能正確對(duì)待，還是可以接受的真菌感染指南？,真菌感染的診斷,有各種專(zhuān)業(yè)的各種版本不同部位要求不一樣真菌感染的漢語(yǔ)診斷：擬診、臨床診斷、確診真菌感染的英語(yǔ)診斷： possible、propable、proven真菌感染診

2、斷的原意：可能的、很有可能的、被證明了的,為什么,真菌感染的四要素：高危人群、臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)證據(jù)、組織病理具備一、二為possible，具備一、二、三為propable，同時(shí)具備是proven一、二、三都是不確定或不典型因素，而組織病理又難以得到，臨床上還要診斷，就產(chǎn)生了這種似是而非的詞語(yǔ),帶來(lái)的問(wèn)題,possible、propable都是主觀意愿的表達(dá)，給了臨床醫(yī)生充分想想的空間。理解力強(qiáng)或臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生接近真相的

3、可能性可能大些，這也僅僅是可能，沒(méi)有直接證據(jù)證明。,邏輯問(wèn)題,很多研究：“針對(duì)擬診、或臨床診斷的治療，好于確診之后的治療，時(shí)間越晚效果越差”。邏輯性錯(cuò)誤：哪種疾病只要診斷明確不是治療的越早越好呢？拿診斷明確的和診斷不明確的對(duì)比本身就有問(wèn)題在擬診和所謂臨床診斷的患者中，又有多少不是的呢？,高危人群,免疫功能抑制還不能確定是否免疫功能抑制（大部分患者）,,,這些因素尚不足以構(gòu)成免疫功能抑制，特別是導(dǎo)致某些特殊致病微生物感染（如真

4、菌）的宿主狀態(tài)。,結(jié)論：3分以上的患者是高危人群，要接受抗真菌治療，否則，不用呢？？,這說(shuō)明，對(duì)于普通ICU患者而言，目前發(fā)現(xiàn)的所謂危險(xiǎn)因素尚不足以準(zhǔn)確可靠地篩查出深部真菌感染的高危人群。,,,,肺部真菌感染的診斷更是如此，尤其是念珠菌，研究結(jié)果往往不一致或完全相反，我們無(wú)所適從。,,,,,,,國(guó)內(nèi)有病理證據(jù)的文獻(xiàn)結(jié)果,北京協(xié)和醫(yī)院：1953年—1993年3447例尸檢85例深部真菌感染，70%（60/85）肺部真菌感染霉菌（曲霉+

5、毛霉）85%，類(lèi)酵母菌（念珠菌+隱球菌）15%中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院：1954年—1991年2780例尸檢深部真菌感染75例曲霉53.49%，念珠菌33.27%，新型隱球菌6.98%，毛霉5.81%,杜斌等，中華醫(yī)學(xué)雜志，1996.曹木英等，北京醫(yī)學(xué)，1994,152例肺部真菌感染,單中心：PUMCH；回顧性研究2002年1月—2006年6月出院/死亡診斷“肺部真菌感染152例”P(pán)roven：38例曲霉15例（39.

6、5%），隱球菌13例（34.2%），毛霉4例（10.5%），其他霉菌4例（10.5%），念珠菌2例（5.3%）Propable：24例Possible：35例Colozination：55例,曹彬，等. 中華結(jié)核與呼吸雜志.2007年4月,微生物科限制痰念珠菌報(bào)告,美國(guó)Illinois大學(xué)微生物室2001年11月前，把呼吸道標(biāo)本分離出的所有“酵母菌”報(bào)告給臨床之后，僅報(bào)告隱球菌和絲狀真菌病人住院時(shí)間、花費(fèi)、不必要抗真菌治療顯

7、著下降（P<0.05）病人住院病死率不但沒(méi)有增加，反而有所下降（從18.7%將至14.3%，P=0.37）,Barenfanger J. J Clin Microbiology 2003,41(12):5645-5649,,肺念珠菌病是否真的少見(jiàn)？,中國(guó)肺部真菌感染多中心調(diào)查,多中心回顧性研究：共有10城市16家教學(xué)醫(yī)院參加調(diào)查對(duì)象：肺真菌病確診病例(474例)調(diào)查時(shí)間段：1998年1月—2007年12月研究實(shí)施時(shí)間：20

8、08年8月—2010年7月調(diào)查方法：網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（網(wǎng)址：www.hap2008.com）,劉又寧，等. 中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺部真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011:2（34）,86-90.,確診標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù),EORTC/MSG：侵襲性真菌病國(guó)際共識(shí)：2008年Clin Infect Dis， 2008, 46:1813-1821 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)：2007年中

9、華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30:821-834.,EORTC/MSG--歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組/美國(guó)國(guó)立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組共識(shí)組,肺真菌病的致病原構(gòu)成,肺真菌病的致病原變遷：構(gòu)成比,肺念珠菌病為什么“罕見(jiàn)”？,基于尸檢的調(diào)查結(jié)果可能低估肺念珠菌病的發(fā)病率肺穿刺活檢9例纖支鏡活檢36例肺切除或胸腔鏡活檢9例尸檢0例血培養(yǎng)或胸腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性115例（其中7例同時(shí)有組織學(xué)依據(jù)）活檢比例

10、較低，如果僅以活檢結(jié)果作為確診依據(jù)，可能低估其發(fā)病率合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者較多，無(wú)法實(shí)施活檢82.7%合并慢性基礎(chǔ)疾病40.1%住ICU30.9%接受機(jī)械通氣治療30.2%留置中心靜脈插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管全因病死率37.7%臨床治療中藥物選擇相對(duì)容易，臨床醫(yī)生進(jìn)行活檢的主動(dòng)性差,,,,,,,1.推薦級(jí)別不高2.國(guó)產(chǎn)試劑盒可靠性3.影響因素,小結(jié),一家之言，仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智診斷不清，往往導(dǎo)致治