肱骨遠(yuǎn)端骨折李虎

1、肱骨遠(yuǎn)端骨折的診治,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 李 虎 M.D,,目錄,,基礎(chǔ)理論與概念,手術(shù)治療,術(shù)后并發(fā)癥的防治,目錄,,基礎(chǔ)理論與概念,手術(shù)治療,術(shù)后并發(fā)癥的防治,概述,占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%男性12-19歲，女性大于80歲肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少50%，上肢功能減少80%最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)治療目標(biāo)：穩(wěn)定、有力、無痛、活動(dòng)范圍良好的肘關(guān)節(jié)。,應(yīng)用解剖,肱骨內(nèi)上髁、尺骨鷹嘴、肱骨

2、外上髁呈一定的對位關(guān)系肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，這種對位關(guān)系發(fā)生改變屈伸0°-150°，旋前旋后80°/85°骨折治療后，最低限度屈伸30°-130°，旋前旋后50°/50°,體表測量和活動(dòng)度,應(yīng)用解剖,內(nèi)側(cè)柱：同肱骨干大約有45°的成角，遠(yuǎn)端形成內(nèi)上髁外側(cè)柱：同肱骨干成20角，遠(yuǎn)端包含肱骨小頭滑車：連接拱的部分，4°-6°外翻

3、注意恢復(fù)滑車的寬度,“三柱”理論,應(yīng)用解剖,以“三柱”理論為基礎(chǔ)垂直安放：考慮到肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)平行安放：考慮“拱門”生物力學(xué)“垂直”、“平行”之爭,內(nèi)固定物安放位置的考量,應(yīng)用解剖,鷹嘴窩：保證肘關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)范圍冠突窩、橈骨窩：保證肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍內(nèi)固定物避免進(jìn)入“三窩”,前后“三窩”,應(yīng)用解剖,鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)：手可放置在空間任何位置肱骨遠(yuǎn)端及尺骨近端前傾：保證屈伸范圍提攜角：10°-15°,肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),

4、應(yīng)用解剖,鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)：手可放置在空間任何位置肱骨遠(yuǎn)端及尺骨近端前傾：保證屈伸范圍提攜角：10°-15°,肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),應(yīng)用解剖,伸直：鷹嘴與鷹嘴窩、前方關(guān)節(jié)囊及韌帶、屈肌的張力屈曲：屈肌的擠壓、冠突與冠突窩、后方關(guān)節(jié)囊、伸肌的張力內(nèi)外翻：滑車與尺骨半月形切跡、內(nèi)側(cè)副韌帶、肱骨小頭與橈骨頭、外側(cè)副韌帶,肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),損傷機(jī)制,直接暴力：年輕人高能量損傷中老年人肘關(guān)節(jié)直接撞擊間接暴力：年輕人的運(yùn)動(dòng)損傷

5、中老年人上肢伸直手部著地骨折線方向與受理因素分析：屈曲小于90°：前臂接受負(fù)荷，單柱或單髁骨折屈曲超過90°：鷹嘴接受負(fù)荷，髁上或雙柱粉碎骨折,骨折分型,盡量還原骨折的受傷機(jī)制評估骨折的穩(wěn)定性指導(dǎo)骨折的治療判斷骨折的預(yù)后,為什們要對骨折進(jìn)行分型？,骨折分型,A型：關(guān)節(jié)外骨折B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折27個(gè)亞類，61小類,AO分型—廣泛采用，1978年由Muller等人提出長管狀骨骨折

6、的綜合分類系統(tǒng),骨折分型,A型：關(guān)節(jié)外骨折B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折27個(gè)亞類，61小類,AO分型,骨折分型,A型：關(guān)節(jié)外骨折B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折27個(gè)亞類，61小類,AO分型,骨折分型,A型：關(guān)節(jié)外骨折B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折27個(gè)亞類，61小類,AO分型,骨折分型,Ⅰ型：肱骨小頭完全骨折，可伴有滑車外側(cè)的少累及Ⅱ型：肱骨小頭前方骨/軟骨骨折，僅帶有少量軟骨下骨Ⅲ

7、型：肱骨小頭壓縮骨折或粉碎骨折Ⅳ型：肱骨小頭冠狀骨折延伸至內(nèi)側(cè)累及絕大部分滑車,肱骨小頭或肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折—Bryan & Morrey分型,骨折分型,Ⅰ型：骨折僅累及肱骨小頭及外側(cè)滑車Ⅱ型： Ⅰ型骨折合并外上髁骨折Ⅲ型： Ⅱ型骨折合并肱骨小頭后方的外側(cè)柱骨折Ⅳ型： Ⅲ型骨折合并滑車后部骨折Ⅴ型： Ⅳ型骨折合并內(nèi)上髁骨折,肱骨小頭或肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折—David Ring分型,骨折評估,肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹，體表標(biāo)志往往不

8、能清楚觸及粗略判斷尺骨鷹嘴、內(nèi)外側(cè)髁是否呈現(xiàn)等腰三角形，除外關(guān)節(jié)脫位不要嘗試反復(fù)誘發(fā)骨擦音，可能引起血管神經(jīng)損傷近端骨折塊末端可能損傷橈動(dòng)脈、正中神經(jīng)及橈神經(jīng)嚴(yán)重腫脹時(shí)，要監(jiān)測是否發(fā)生骨筋膜間室綜合征,臨床評估,骨折評估,X線正位：肱骨遠(yuǎn)端，但橈骨頭內(nèi)側(cè)、橈骨頸部分與尺骨近端重合X線側(cè)位： 橈骨頭、肱骨小頭、尺骨鷹嘴和脂肪墊X線外斜位： 減少尺橈骨間影像重疊X線內(nèi)斜位： 鷹嘴和冠狀突CT掃描：對臨床決策有指導(dǎo)意義，常規(guī)行

9、CT掃描并三維重建,影像學(xué)評估,目錄,,基礎(chǔ)理論與概念,手術(shù)治療,術(shù)后并發(fā)癥的防治,手術(shù)指證及目的,手術(shù)指證及目的,手術(shù)指證及目的,手術(shù)指證及目的,無移位的A1型髁上骨折可行保守治療，其他干骺端和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多數(shù)需手術(shù)治療恢復(fù)穩(wěn)定的、有力的、無痛的活動(dòng)范圍良好的肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、重建肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期全程的功能鍛煉所有同時(shí)累及內(nèi)外側(cè)柱的肱骨遠(yuǎn)端骨折均需使用雙鋼板固定（垂直、平行）合并血管神經(jīng)損傷或開放骨折需急診手

10、術(shù)，制動(dòng)時(shí)間延長，增加異位骨化發(fā)生概率,手術(shù)技術(shù),全身麻醉或臂叢麻醉健側(cè)臥位，腋下墊枕，保護(hù)神經(jīng)患肢上臂置于托架上，前臂懸空下垂,體位與術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)技術(shù),肘后正中切口尺骨鷹嘴尖端以上10cm處向下經(jīng)尺骨鷹嘴外側(cè)再向遠(yuǎn)端延伸5cm在尺骨鷹嘴尖部歪向外側(cè)，避免瘢痕位于負(fù)重區(qū),切口體表投影,手術(shù)技術(shù),前側(cè)入路：血管和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率很高，用于肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)探查內(nèi)側(cè)入路：A1.2，A1.3，A2.1，A2.2等涉及內(nèi)上髁、內(nèi)側(cè)髁

11、的簡單骨折外側(cè)入路：A1.1，B1等涉及外上髁、外側(cè)髁的簡單骨折后側(cè)入路：具有可延展性，可暴露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)及關(guān)節(jié)面，正門在后方,入路選擇—根據(jù)骨折不同類型選擇合適的入路，在保證手術(shù)效果的前提下盡量減少損傷,手術(shù)技術(shù),切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)支由近至遠(yuǎn)縱行切開肱三頭肌和肌腱銳性剝離肌腱在尺骨鷹嘴上的附著,后側(cè)入路—肱三頭肌劈開入路(Campbell）,手術(shù)技術(shù),切開皮膚

12、、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)支分離肱三頭肌內(nèi)側(cè)間隙，向外牽開，尺側(cè)窗分離肱三頭肌外側(cè)間隙，向內(nèi)牽開，橈側(cè)窗,后側(cè)入路—經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路(Alonso-Llanmes）,手術(shù)技術(shù),切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)支沿肱骨內(nèi)側(cè)緣，剝離肱三頭肌，切開前臂筋膜骨膜下游離肱三頭肌在鷹嘴的附著,后側(cè)入路—向外翻轉(zhuǎn)肱三頭肌入路(Bryan-M

13、orrey ),手術(shù)技術(shù),切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)支顯露并切開肱尺關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，“裸區(qū)”“V”形尺骨鷹嘴截骨，尖端朝上肢遠(yuǎn)端術(shù)畢，克氏針張力帶方式固定尺骨鷹嘴,后側(cè)入路—尺骨鷹嘴截骨入路,手術(shù)技術(shù),在尺骨的半月形切跡上，尺骨鷹嘴尖和冠狀突尖的連線中點(diǎn)附近，有一個(gè)無關(guān)節(jié)軟骨或很少關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的區(qū)域，稱為“裸區(qū)”，該處截骨，可減少對關(guān)節(jié)軟骨的破壞。,尺骨鷹嘴的關(guān)節(jié)面“裸區(qū)”

14、,手術(shù)技術(shù),每一枚螺釘都應(yīng)通過鋼板置入每一枚螺釘都需要固定到對側(cè)骨折塊每一枚螺釘都應(yīng)該足夠長每一枚螺釘應(yīng)固定盡可能多的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊遠(yuǎn)端骨折塊應(yīng)盡量用多枚螺釘固定,骨折的復(fù)位與內(nèi)固定—平行鋼板原則,手術(shù)技術(shù),固定遠(yuǎn)端骨折塊的螺釘要實(shí)現(xiàn)相互交鎖，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)外側(cè)柱的角度穩(wěn)定，將兩柱相連。接骨板要加壓固定肱骨髁上骨折接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足夠強(qiáng)度和剛度，不發(fā)生斷裂和折彎。,骨折的復(fù)位與內(nèi)固定—平行鋼板原則,手術(shù)技術(shù),尺神經(jīng)前

15、移至皮下，或制備新的神經(jīng)筋膜孔道尤其是術(shù)前就有尺神經(jīng)損傷癥狀的患者。避免尺神經(jīng)滑動(dòng)至鷹嘴后方否則肘部接觸硬物無出險(xiǎn)麻木不適常規(guī)放置引流,閉合切口,手術(shù)技術(shù),高齡肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，骨折明顯移位或嚴(yán)重碎粉，術(shù)后難以維持穩(wěn)定性一些C3型骨折的患者，無法重建關(guān)節(jié)面，或無法獲得穩(wěn)定的固定滿足早起功能鍛煉的需要時(shí),肘關(guān)節(jié)置換術(shù),手術(shù)技術(shù),目錄,,基礎(chǔ)理論與概念,手術(shù)治療,術(shù)后并發(fā)癥的防治,術(shù)后并發(fā)癥的防治,常見并發(fā)癥：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、骨折