胃癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

1、胃癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持,,營(yíng)養(yǎng)支持概述,外科患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率普遍較高，胃腸道腫瘤患者術(shù)后處于中度以上應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝旺盛.再加上術(shù)后病人發(fā)熱，滿足不了機(jī)體內(nèi)在應(yīng)激狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)需求，合理的營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理措施，可防治營(yíng)養(yǎng)不良，改善患者預(yù)后.,TPN存在的問題：,80年代廣泛應(yīng)用TPN　發(fā)現(xiàn)一些問題：導(dǎo)管并發(fā)癥：中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥（氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等)中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥（氣栓、

2、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等),感染并發(fā)癥：導(dǎo)管敗血癥營(yíng)養(yǎng)液污染腸源性敗血癥代謝并發(fā)癥：氨基酸代謝異常高血氨（肝功能不全）某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、?；撬?、谷氨酰胺等缺乏）高氯性代謝性酸中毒（腎功能不全）糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低 血糖休克脂代謝異常：必須脂肪酸缺乏和高脂血癥,肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥代謝性骨病無機(jī)鹽類代謝障礙微量元素缺乏維生素缺乏腸功能障礙,腸

3、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義,消化道是維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的最符合生理的途徑，是碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素及微量元素吸收與調(diào)節(jié)的重要場(chǎng)所 與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理狀況，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，降低腸源性感染的發(fā)生率，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)方便,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義,增加腸道的運(yùn)動(dòng);促使膽汁排泄，IgA分泌的增加，中和內(nèi)毒素;刺激胰島素樣因子（具有生長(zhǎng)激素作用）的釋放，促進(jìn)蛋白合成;使腸道的血流增加，維持腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整，改善腸黏膜的

4、功能，加速腸黏膜潰瘍的愈合;肝臟的血流增加，以增加機(jī)體的免疫功能;減少腸道內(nèi)細(xì)菌過度生長(zhǎng)，防止菌群易位。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方法,方法：術(shù)前將鼻腸管(Flocare,荷蘭Nutricia公司產(chǎn)品,內(nèi)置可彎鋼絲管芯)與胃管捆綁一起（插入胃管前端側(cè)孔）插入胃腔，術(shù)中由麻醉科醫(yī)師協(xié)助將鼻腸管放置至空腸輸出袢下30 cm處。,,投給方法：分次投給重力持續(xù)滴注機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）--輸液泵,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類,要素飲食（elemental

5、 diet）是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食（1）氨基酸提供氮源-嚴(yán)重消化功能障礙(愛倫多)（2）由水解蛋白提供氮源-輕度或中度消化功能障礙(百普素)（3）以酪蛋白為氮源-消化功能完整（能全素）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類,勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(能全力、安素),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類,能全力是一種腸內(nèi)高能營(yíng)養(yǎng)要素配方,蘊(yùn)含七大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),一般不需補(bǔ)充

6、任何添加劑,其每1 000 ml可提供熱量1 000 k Cal,蛋白40 g,其所含的中鏈脂肪酸能迅速氧化。能全力中所含纖維素不僅能刺激腸蠕動(dòng),還能刺激結(jié)腸中水、電解質(zhì)的重吸收,避免腹瀉及改善腸道排泄物粘稠度。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇,胃腸道功能正常者，采用以整蛋白或分離蛋白質(zhì)為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶等胃腸道功能低下者可采用要素飲食，如百普素、愛倫多等。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間選擇,開始時(shí)間：術(shù)后24 h內(nèi)開始EN為術(shù)后早

7、期EN，國(guó)內(nèi)在術(shù)后48小時(shí)開始實(shí)施也被列為早期之列，應(yīng)遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應(yīng)。以患者能耐受，不出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥為度。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間選擇,理論依據(jù):術(shù)后消化道麻痹主要以胃和結(jié)腸明顯，而術(shù)前功能正常的小腸大多在術(shù)后幾小時(shí)便已恢復(fù)蠕動(dòng)，約12 h就能吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。有研究表明,絕大多數(shù)病人使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后病人恢復(fù)肛門排氣時(shí)間較對(duì)照組提前10小時(shí),排便時(shí)間較對(duì)照組提前20小時(shí),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間選擇

8、,胃大部切除術(shù)由于手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后患者一般恢復(fù)較好，可早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。全胃切除術(shù)后，迷走神經(jīng)干切斷，胃腸原有結(jié)構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生改變，致使術(shù)后消化道規(guī)律性的蠕動(dòng)功能恢復(fù)更慢，術(shù)后不宜過早實(shí)施。術(shù)前體質(zhì)較差的患者，也不宜過早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。,,一般術(shù)后第2天，待循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后經(jīng)鼻飼管重力法勻速緩慢滴入，5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml，維持12h以促進(jìn)腸蠕動(dòng) 。第3天即開始通過Flocare灌注泵恒速(40

9、 ml/h)灌注配制能全素18小匙加入500 ml溫開水，攪拌均勻或能全力500 ml 。,,第4日始，以能全力為主，量由 1 000 ml遞增至1 500 ml,速度由40 ml/h漸增至120 ml/h直至第7日，輸液速度以輸液泵控制為佳。術(shù)后10日以后，患者經(jīng)口飲食正常后，拔除鼻腸管。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,管道堵塞 ：管道未沖洗；配置的太粘稠；營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入藥物,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥腹瀉惡心、嘔吐代謝并發(fā)癥：水

10、和電解質(zhì)平衡紊亂 脫水、高血鉀、低血鉀、低血鈉。維生素缺乏必需脂肪酸缺乏 肝功能異常：某些要素飲食可能發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,置管并發(fā)癥：經(jīng)鼻置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛、咽部潰瘍、聲嘶、中耳炎等及感染并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)液被污染滴注容器或管道污染吸入性肺炎,一些特殊情況的處理,糖尿??；加用胰島素；應(yīng)激性潰瘍,上消化道出血:嚴(yán)重出血不宜進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，否則仍可以使用胃腸道。胃腸道瘺: 條件允許的情況下,盡可能的使用腸