脆性骨折的醫(yī)學(xué)處理

1、脆性骨折的醫(yī)學(xué)干預(yù),石家莊市第三醫(yī)院王江泳 馮建書(shū),司空見(jiàn)慣的病例,,,,,脆性骨折概念,脆性骨折是與骨質(zhì)疏松相關(guān)的老年性骨折，與創(chuàng)傷性骨折相對(duì)。損傷輕微發(fā)病部位多位于肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、髖部及椎體,一例脆性骨折的教訓(xùn),,Giannotti S1, Bottai V, Pini E, Dell'osso G, De Paola G, Guido G. Clinical an

2、d surgical approach of severe bone fragility fracture: clinical case of 4 fragility fracture in patient with heavy osteoporosis. Clin Cases Miner Bone Metab. 2013 Jan;10(1):52-5. doi: 10.11138/ccmbm/2

3、013.10.1.052.,我們尚缺乏對(duì)脆性骨折的認(rèn)識(shí),一份調(diào)查了2021個(gè)骨科醫(yī)生問(wèn)卷顯示：少于10% 檢查脆性骨折提到了骨密度32%能開(kāi)出合適計(jì)量的鈣劑和維生素D大約30%提到平地跌倒可能懷疑是脆性骨折,Sorbi R1, Aghamirsalim MR. Knowledge of orthopaedic surgeons in managing patients with fragility fractu

4、re. Int Orthop. 2012 Jun;36(6):1275-9. doi: 10.1007/s00264-012-1482-0. Epub 2012 Jan 27.,,,中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì),,,,Hagino H. Fragility fracture prevention: review from a Japanese perspective. Yonago Acta M

5、ed. 2012 Jun;55(2):21-8. Epub 2012 Jun 30.,骨科醫(yī)生的窘境,Broderick JM1, Bruce-Brand R, Stanley E, Mulhall KJ. Osteoporotic hip fractures: the burden of fixation failure. ScientificWorldJournal. 20

6、13;2013:515197. doi: 10.1155/2013/515197. Epub 2013 Feb 6.,面對(duì)脆性骨折骨科醫(yī)生該怎么辦？,骨質(zhì)疏松的相關(guān)知識(shí),骨重塑（Bone remodeling）骨重塑單元(BRC)多細(xì)胞骨單位(BMU)成骨細(xì)胞(osteoblasts)破骨細(xì)胞(osteoclasts)骨細(xì)胞(osteocytes)骨轉(zhuǎn)換(turnover)OPG/RANKL/RANK信號(hào)系統(tǒng),骨質(zhì)疏松的篩

7、查,骨密度檢查（DXA ）骨折風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估（FRAX ）,,,www.shef.ac.uk/frax.,骨質(zhì)疏松的治療,健康和飲食方法：鈣劑維生素D有規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙酒藥物療法：抗吸收藥物：raloxifen、二膦酸鹽藥物促合成代謝藥物：Teriparatide、Strontium ranelate未來(lái)方法:Cathepsin K inhibitorsDenosumab (RANKL antibody)干細(xì)胞療法,FD

8、A 和EMA 批準(zhǔn)藥物,,藥物作用機(jī)理,,什么樣的病人需要治療,60歲以上有嚴(yán)重骨折史， DEXA證實(shí)有脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)有腕部或其他部位骨折， DEXA證實(shí)需要治療骨質(zhì)疏松，并呈現(xiàn)其他骨折風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)FRAX評(píng)分指導(dǎo)醫(yī)生決定,,Orcel P1, Funck-Brentano T. Medical management following an osteoporotic fracture.

9、Orthop Traumatol Surg Res. 2011 Dec;97(8):860-9.,NICE治療指南,,http://publications.nice.org.uk,如何選擇藥物,Raloxifen還有預(yù)防乳腺癌益處，但有嚴(yán)重血栓栓塞史忌用Calcitonin 無(wú)增加絕經(jīng)期婦女骨密度作用，有誘癌可能zoledronic acid一年輸一次，嚴(yán)重腎衰忌用Strontium ranelate有嚴(yán)重血栓栓塞史忌

10、用raloxifen 和 ibandronate對(duì)75歲以上女性有高風(fēng)險(xiǎn)股骨頸骨折無(wú)效Teriparatide用于至少有2次椎體骨折的病人,Orcel P1, Funck-Brentano T. Medical management following an osteoporotic fracture. Orthop Traumatol Surg Res. 2011 Dec

11、;97(8):860-9. doi: 10.1016/j.otsr.2011.10.002. Epub 2011 Nov 25.,需要治療多長(zhǎng)時(shí)間,Raloxifen運(yùn)用10多年未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，合理停藥時(shí)間是非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低雙磷酸鹽10年用藥是安全的，短程用藥傾向于5年，非典型骨折發(fā)生于用藥5-7年Teriparatide療程18-24月strontium ranelate2007年上市，數(shù)據(jù)有限，5年有效性和8年安全性令人鼓舞,如

12、何監(jiān)測(cè)治療反應(yīng),咨詢(xún)DXA生物標(biāo)識(shí)物,二膦酸鹽藥物結(jié)構(gòu),二膦酸鹽藥物副作用,胃腸道反應(yīng)急性期反應(yīng)房顫下頜骨壞死非典型股骨骨折骨痛腎功能不全食管癌,Rizzoli R. Bisphosphonates for post-menopausal osteoporosis: are they all the same? QJM. 2011 Apr;104(4):281-300. doi: 10.1093/q

13、jmed/hcq259. Epub 2011 Jan 21.,非典型股骨骨折,,,Schilcher J1, Sandberg O, Isaksson H, Aspenberg P. Histology of 8 atypical femoral fractures. Acta Orthop. 2014 Jun;85(3):280-6. doi: 10.3109/1745367

14、4.2014.916488. Epub 2014 Apr 30.,脆性骨折愈合特點(diǎn),骨愈合時(shí)相與正常骨相同骨愈合時(shí)間延長(zhǎng)骨痂少骨礦含量下降力學(xué)剛度減低,脆性骨折內(nèi)固定失效特點(diǎn),力學(xué)性能下降，把持力不足界面不穩(wěn)，引起微骨折、骨吸收內(nèi)植物松動(dòng)內(nèi)固定失效往往是骨方面問(wèn)題而不是內(nèi)固定折斷,,,脆性骨折外科處理原則,降低界面應(yīng)力分散界面應(yīng)力,髓內(nèi)釘技術(shù)骨嵌插支撐板角穩(wěn)定骨強(qiáng)化關(guān)節(jié)置換,,不同部位骨折的治療方法,抗骨質(zhì)疏松藥

15、物能降低再骨折風(fēng)險(xiǎn),Lyles KW1, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357:nihpa40967

16、.,雙磷酸鹽藥物會(huì)延遲骨折愈合嗎？,There was no clinically detectable delay to fracture healing via external callus formation following bisphosphonates treatment. Considering the benefit aspects of bisphosphonates for osteoporosis treatm

17、ent, we recommend bisphosphonates infusion after fracture fixation surgery and lumbar fusion surgery.,Xue D, Li F, Chen G, Yan S, Pan Z1. Do bisphosphonates affect bone healing? A meta-analy

18、sis of randomized controlled trials. J Orthop Surg Res. 2014 Jun 5;9:45. doi: 10.1186/1749-799X-9-45.,用藥時(shí)機(jī),ZOL has no clinically evident effect on fracture healing, even when the drug is infused in the imm

19、ediate postoperative period.,Colón-Emeric C1, Nordsletten L, Olson S, Association between timing of zoledronic acid infusion and hip fracture healing. Osteoporos Int. 2011 Aug;22(8

20、):2329-36.,防跌倒問(wèn)題,超過(guò)30% 65歲以上老人都有跌倒經(jīng)歷，這些跌倒中有一半是再跌倒。1/10跌倒引起嚴(yán)重?fù)p傷如骨折、硬膜外出血15%跌倒是外在原因15%跌倒是暈厥、或神經(jīng)失調(diào)70%跌倒是多因素交互作用,Yannis Dionyssiotis Analyzing the problem of falls among older people Int J Gen Med. 2012; 5: 805–813.,防跌倒問(wèn)