錐體外系疾病診斷與治療

1、錐體外系疾病,extrapyramidal diseases,,錐體外系的概念：廣義：錐體束以外的所有運動神經(jīng)核和運動神經(jīng)傳導束狹義：基底節(jié)（尾狀核、殼核和蒼白球）丘腦底核、黑質(zhì)、伏隔核,尾狀核,丘腦底核,黑 質(zhì),豆狀核,殼 核,蒼白球,網(wǎng)狀部,致密部,,,,,紋狀體,GPi-SNr復合體,外側(cè)部,內(nèi)側(cè)部,,直 接 通 路,大腦皮質(zhì)—紋狀體—GPe—丘腦底核—Gpi-SNr復合體—丘腦—皮質(zhì),大腦皮質(zhì)—紋狀體—Gpi

2、-SNr復合體—丘腦—皮質(zhì)環(huán)路,間 接 通 路,大腦皮質(zhì),GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2 D2 D1,蒼白球外側(cè)部,丘腦底核,Gpi-SNr復合體,黑質(zhì)致密部DA,

3、,,,,,,,,,,,,,,,紋狀體,丘腦,,,,,,,大腦皮質(zhì),直接通路,,,間接通路,易化作用,抑制作用,基底節(jié)損害的癥狀：,運動起始紊亂繼續(xù)運動困難和停下來困難肌張力的不正常不自主運動的發(fā)生（震顫或舞蹈）,常見的不自主運動,震顫舞蹈肌陣攣,肌張力障礙手足徐動抽動癥,帕金森病Parkinson’s disease,,,Parkinson病震顫麻痹(paralysis agitans) 是中年以后發(fā)病，以靜止性震顫、

4、肌強直、運動徐緩為主要表現(xiàn)的一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,病 因 分 類,原發(fā)性：慢性進行變性，病因不明， 與年齡老化、環(huán)境因素或家族遺傳因素有關(guān)繼發(fā)性(Parkinsonism) 腦血管病 藥源性 中毒 腦炎 腦外傷 腦腫瘤 基底節(jié)鈣化 神經(jīng)系統(tǒng)變性病的部分表現(xiàn),,病因：加速老化遺傳因素及個體的易感性環(huán)境毒物：MPTP，農(nóng)藥百草枯氧化應(yīng)激及自由基形成,病 理,黑質(zhì)和蘭斑，神經(jīng)細胞嚴重缺失和

5、變性，色素明顯減少，神經(jīng)膠質(zhì)細胞呈反應(yīng)性增生腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，迷走神經(jīng)背運動核等可有類似變化蒼白球、殼核、大腦皮層等處神經(jīng)細胞減少,,,,黑質(zhì)神經(jīng)細胞變性導致多巴胺缺乏多巴胺經(jīng)黑質(zhì)紋狀神經(jīng)通路運送至新紋狀體，有抑制功能多巴胺缺乏致新紋狀體運動功能釋放，對新紋狀體有興奮功能的乙酰膽堿處于相對的優(yōu)勢去甲腎上腺素、五羥色胺、P物質(zhì)，γ-氨基丁酸等的變化與失調(diào),大腦皮質(zhì),GABA/ENK Ach

6、 GABA/SP/DYN D2 D2 D1,蒼白球外側(cè)部,丘腦底核,Gpi-SNr復合體,黑質(zhì)致密部DA,,,,,,,,,,,,,,,,紋狀體,丘腦,,,,,,,,ACh,DA,,,,,臨 床 表 現(xiàn),本病多發(fā)生在50歲以后，3/4患者起病于5

7、0～60歲，有家族史者起病年齡較輕隱襲起病，緩慢進行性加重，主要表現(xiàn)震顫、肌強直及運動徐緩,一、震 顫：,多一側(cè)手部開始，漸波及同側(cè)下肢和對側(cè)上下肢靜止性震顫：靜止狀態(tài)出現(xiàn)，隨意活動時減輕，情緒緊張時加劇呈節(jié)律性搓丸樣動作，4~6次/s,二、肌強直：,均勻一致的阻抗而稱為鉛管樣強直，如伴有震顫則其阻抗有斷續(xù)的停頓感，稱齒輪樣強直面肌張力增高，表情呆板呈面具臉吞咽肌及構(gòu)音肌強直致吞咽不利、流涎及語音低沉單調(diào),,站立呈低頭屈背

8、、上臂內(nèi)收肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)伸直、手指內(nèi)收、拇指對掌、指間關(guān)節(jié)伸直，髖及膝關(guān)節(jié)略為彎曲的特有姿勢,三、運動徐慢：,隨意運動始動困難、動作緩慢和活動減少翻身、起立、行走、轉(zhuǎn)彎都顯得笨拙緩慢，穿衣、梳頭、刷牙等動作難以完成寫字時顫動或越寫越小，寫字過小征,四、姿勢反射減少,走路緩慢，步伐碎小，腳幾乎不能離地，行走失去重心，往往越走越快呈前沖狀，不能即時停步，稱慌張步態(tài)行走時缺乏上肢聯(lián)帶運動,五、其它癥狀：,植物神經(jīng)功能障礙： 汗

9、液、唾液及皮脂分泌過多 頑固性便泌 精神癥狀和智能障礙： 抑郁多見 智能缺陷，嚴重時癡呆,輔 助 檢 查,顱腦CT或MRI：除腦溝增寬、腦室擴大外，無特征性改變腦脊液檢查：少數(shù)患者中可有輕微蛋白升高，倘有多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸含量降低,診斷與鑒別診斷,根據(jù)發(fā)病年齡及典型臨床表現(xiàn)，診斷不難對臨床癥狀不典型的早期患者，易被忽略,繼發(fā)性震顫麻痹綜合征相鑒別：,腦血管性：腔隙梗塞或急性腦卒中，錐體束征、假性球麻痹等，腦CT有

10、助診斷腦炎后：病前有腦炎歷史，常見動眼危象（發(fā)作性雙眼向上的不自主眼肌痙攣），皮脂溢出，流涎增多藥源性：服用吩噻嗪類等抗精神病藥等病史，停藥后癥狀消失中毒性：主要依據(jù)中毒病診斷，如病前有一氧化碳中毒等病史,與各種原因引起的震顫相鑒別：,特發(fā)性震顫：震顫與本病相似，無肌強直與運動徐緩癥狀，可有家族遺傳史，病程良性，少數(shù)或可演變成震顫麻痹老年性震顫：震顫細而快，于隨意運動時出現(xiàn)，無肌強直癔癥性震顫：,,三、與伴有震顫麻痹癥狀的某些

11、中樞神經(jīng)多系統(tǒng)變性病相鑒別：如肝豆狀核變性，原發(fā)性直立性低血壓，橄欖-橋腦-小腦萎縮癥等。這些疾病除有震顫麻痹癥狀外，還具有各病相應(yīng)的其它神經(jīng)癥狀，如小腦癥狀、錐體束征、眼肌麻痹等,病程和預防,病情呈持續(xù)性進行性加重，但發(fā)展快慢不一良性型進展緩慢，平均病程可達10余年惡性型經(jīng)歷數(shù)年即喪失活能力，終日僵臥于床,Yahr分期評定法,目前治療策略,多巴胺替代療法多巴胺能突觸及多巴胺能受體的作用膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的作用興奮性氨基酸及谷氨

12、酸受體的作用手術(shù)治療,治 療,一、藥物治療： 提高腦內(nèi)多巴胺含量及其作用，降低乙酰膽堿的活力，多數(shù)患者的癥狀可因而得到緩解，但不能阻止病變的自然進展,,（一）抗膽堿能藥： 抑制乙酰膽堿活性，相應(yīng)提高腦內(nèi)多巴胺效應(yīng)和調(diào)整紋體內(nèi)遞質(zhì)平衡。適用于早期輕癥治療和作為左旋多巴的輔助藥物安坦2~4mg，2~3次/d；有口干、眼花、惡心等付作用，有青光眼忌用,,（二）多巴胺能藥：補充腦內(nèi)多巴胺的不足外源性多巴胺不能

13、進入腦內(nèi)，左旋多巴則可通過腦屏障，經(jīng)多巴脫羧酶轉(zhuǎn)變成多巴胺復方左旋多巴系左旋多巴與腦外脫羧酶抑制劑的混合制劑，可減少左旋多巴的腦外脫羧，增加進入腦內(nèi)，減輕左旋多巴的周圍性付作用,,左旋多巴：美多巴：左旋多巴+芐絲肼混合劑 ‘250’ =200mg+50mg息寧控釋片（Sinemet CR）： 左旋多巴+甲基多巴肼 ‘250’=200mg+50mg 肌強直和運動徐緩效果較

14、好，3~5年內(nèi)療效較滿意，以后越來越差,,副作用：周圍性：惡心、嘔吐、厭食、膚痛、心悸、心律不齊、位置性低血壓、尿失禁或尿潴留、血尿素氮增高等，中樞性：失眠、抑郁、幻覺等；舞蹈、手足徐動樣動作及運動癥狀波動現(xiàn)象等，開關(guān)現(xiàn)象（on-off phenomenon）多在長期治療中出現(xiàn),,（三）多巴胺能受體激動劑：直接作用于紋狀體上多巴胺受體溴隱亭：能選擇地作用于D2受體。從1.25mg 2次/d口服開始，3~7天后改為2.5mg 2次

15、/d。協(xié)良行：選擇性地激活D1和D2受體，可以0.1mg/d開始，逐漸增量至療效滿意或日劑量3mg,,（四）其他：金剛烷胺：加強突觸前合成和釋放多巴胺，減少多巴胺的重吸收。本藥服藥后1~10天即可見效，但失效也快，幾個月后70~80%患者療效減退,二、手術(shù)療法：,適用于一側(cè)癥狀相對較重或經(jīng)藥物治療無效或難于忍受藥物副作用腦立體定向手術(shù)破壞丘腦腹外側(cè)核或蒼白球，能緩解癥狀，但可復發(fā)，少數(shù)患者術(shù)后可引起輕偏癱等并發(fā)癥腎上腺髓質(zhì)或胎兒