左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血護(hù)理查房

1、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血 護(hù)理查房,,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈的局限性異常擴(kuò)大，以囊性動(dòng)脈瘤最為常見(jiàn)，其他還有梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤等。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見(jiàn)的原因。,2,分型,按動(dòng)脈瘤的位置分:頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤：約占90%，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤：約占10%，包括椎動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈瘤，大腦后動(dòng)脈瘤按動(dòng)脈瘤直徑大小分：﹤0.5cm 小型

2、0.6-1.5cm 一般型1.6-2.5cm 大型﹥2.4cm 巨大型直徑小的出血幾率較多,3,臨床表現(xiàn),出血癥狀 動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi) 出血、腦室內(nèi)出血或硬腦膜下腔出血。典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等。局灶癥狀 即非出血癥狀，如動(dòng)脈瘤體積緩慢增大，壓迫鄰近神經(jīng)，也可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 常見(jiàn)的為一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。海綿竇綜合征癲癇,4,治療,一旦診斷為腦

3、動(dòng)脈瘤，應(yīng)采取手術(shù)治療，以求根治，避免大出血危險(xiǎn)。采用開(kāi)顱直接處理動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法，可采用動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療和動(dòng)脈瘤夾閉治療。非手術(shù)治療：絕對(duì)臥床休息14-21天，床頭抬高30度，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，止血，控制顱內(nèi)壓及血壓，預(yù)防腦血管痙攣。,5,病史簡(jiǎn)介,患者梁濤，男，34歲，因“腦動(dòng)脈瘤破裂出血9天，介入栓塞術(shù)后5天”入院，入院于2016年1月11日?；颊哂?016年1月2日因“突發(fā)癲癇13+小時(shí)”入綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院治療，考慮“動(dòng)脈瘤破裂

4、出血”，后于當(dāng)天轉(zhuǎn)入四川大學(xué)華西醫(yī)院治療，入院后于2016年1月6日全麻下行“左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入NICU繼續(xù)治療，予以補(bǔ)液、糾酸、促醒、預(yù)防腦血管痙攣、糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染等對(duì)癥支持或治療（具體用藥不詳），多次復(fù)查肌酐大于1000umol/L，尿素及尿酸均較高，于2016年1月9日行血液透析治療，2016年1月9日患者出現(xiàn)呼吸淺慢、瞳孔散大，予以氣管插管?；颊卟∏槿晕Ｖ兀覍僖筠D(zhuǎn)入我院治療。,6,體格檢查,查體

5、：T:38.3 BP:238/150 P：125 R20 SPO2 92%神志淺昏迷，被動(dòng)體位，呼吸急促，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約0.3厘米，對(duì)光反射遲鈍。雙下肢無(wú)水腫，肌力無(wú)法查，肌張力稍下降，生理反射存在，病理反射陰性。,7,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,腎功：尿素 UREA 31.63 mmol/L ，肌酐 CREA 643.2 umol/L頭部CT:腦積水,8,臨床診斷,1. 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血

6、2. 蛛網(wǎng)膜下腔出血 3. 慢性腎功能衰竭(尿毒癥期) 4. 繼發(fā)性高血壓 3級(jí) 極高危 5. 低蛋白血癥 6. 肺部感染 7. 雙側(cè)胸腔積液 8. 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后,9,11/1 行CRRT治療12/1 請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診擬行腰池引流術(shù)協(xié)助治療20/1 床旁局麻下行“經(jīng)皮快速氣管切開(kāi)術(shù)”,10,護(hù)理診斷與措施,有再出血的危險(xiǎn)疼痛：頭痛 氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效體溫過(guò)高有皮膚完整性受

7、損的危險(xiǎn)腦組織灌注異常潛在并發(fā)癥:水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，貧血，,11,有再出血的危險(xiǎn)：與腦血管造影術(shù)后，動(dòng)脈穿刺部位按壓時(shí)間短，過(guò)早活動(dòng)有關(guān),1、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化2、絕對(duì)臥床休息，提供安全、安靜、舒適的環(huán)境。3、翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4、遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?、脫水劑、?zhèn)靜劑、維持血壓正常。,12,氣體交換受損：與分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān),1、評(píng)估患者呼吸困難的嚴(yán)重程度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化。

8、2、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物及異物3、接受呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療,13,疼痛：頭痛 與顱內(nèi)高壓，血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦 血管痙攣有關(guān),1、密切觀察生命體征、神志、瞳孔的變化2、提供安靜舒適的環(huán)境，限制探視，預(yù)防感冒3、評(píng)估疼痛的程度，觀察疼痛時(shí)的伴隨癥狀4、選擇正確的止痛方法，5、病情允許時(shí)可抬高床頭15-30°。6、遵醫(yī)囑用藥防治腦血管痙攣（尼膜地平）,14,清理呼吸道無(wú)效：與痰多粘稠和咳嗽無(wú)效有

9、關(guān),1、定時(shí)予以翻身拍背，密切觀察痰液的顏色、性質(zhì)與量。2促進(jìn)有效排痰。給予氣道濕化，備電動(dòng)吸痰器，酌情吸痰。3、遵醫(yī)囑給予抗生素及祛痰藥物。,15,體溫過(guò)高：與顱內(nèi)出血感染，引流管放置有關(guān),1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化2、選擇合適的降溫方法3、降溫半小時(shí)后應(yīng)再測(cè)量體溫并做好記錄4、及時(shí)更換潮濕的衣服，保持床單位清潔干燥5、嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)頭部引流管及尿管的護(hù)理,16,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，體溫高汗液刺激有關(guān),