急性中毒李夢(mèng)秋

1、概 述,引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物（poison）根據(jù)來(lái)源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物藥　物農(nóng)　藥有毒動(dòng)植物,定義：中毒（poisoning）是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害,中毒有急性和慢性兩大類急性中毒短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時(shí)治療常危及生命慢性中毒長(zhǎng)時(shí)間吸收小量毒物的結(jié)果，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，缺乏特異性診斷指標(biāo)，不屬于急診范疇,急性中毒病因,職

2、業(yè)性中毒有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品保管、使用、運(yùn)輸生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質(zhì)用藥過(guò)量、自殺或謀害,,毒物代謝,毒物吸收呼吸道 ： 煙、霧、蒸氣、氣體 一氧化碳消化道： 各種毒物經(jīng)口食入皮膚粘膜 ：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥代謝解毒主要在肝通過(guò)氧化、還原、水解、結(jié)合 毒性降低少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出一部分經(jīng)呼吸道排出經(jīng)糞便從消化道排出

3、經(jīng)皮膚排出乳汁排出,中 毒 機(jī) 理,1.　局部的刺激腐蝕作用,2.　缺　氧,3.　麻醉作用,4.　抑制酶的活性,5.　干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能,6.　受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合,臨床表現(xiàn),皮膚粘膜癥狀燒灼傷皮膚顏色的改變 發(fā)紅、紫紺、黃染各種皮炎,眼部癥狀瞳孔改變 瞳孔縮小瞳孔散大色視改變失明眼部器官損害,神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀昏迷 譫妄 驚厥肌纖維震顫癱瘓精神失常等,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)癥狀

4、異常呼吸氣味呼吸頻率改變 呼吸增快 呼吸減慢上呼吸道炎癥 肺炎 　哮喘 肺水腫等,循環(huán)系統(tǒng)癥狀心律失常心臟驟停休克,泌尿系統(tǒng)癥狀尿色改變尿道炎癥狀急性腎功能不全,臨床表現(xiàn),血液系統(tǒng)癥狀貧血白細(xì)胞減少出血發(fā)生白血病,消化系統(tǒng)癥狀急性胃腸炎癥狀肝大 黃疸 肝功異常,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查血尿便常規(guī)血生化凝血血?dú)舛疚锓治龆ㄐ远?急性中毒診斷,根據(jù)患者的病史、癥狀、體征

5、、輔助檢查可診斷,急性中毒治療,停止毒物接觸,清除體內(nèi)尚未吸收的毒物,催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸,促進(jìn)已吸收毒物的排出,利尿、供氧、血液凈化,血液透析、血液灌流 、血漿置換,,,,特殊解毒藥的應(yīng)用,對(duì)癥治療,中毒急救,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的毒理,有機(jī)磷農(nóng)藥與乙酰膽堿酯酶結(jié)合生成難解離的磷?；憠A酯酶而使酶失活膽堿能神經(jīng)元突觸間隙乙酰膽堿積聚 毒蕈堿樣癥狀：主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。

6、 煙堿樣癥狀：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)多蓄積和刺激，引起橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭暈、頭痛、譫妄、昏迷等。,中毒急救,有機(jī)磷酸酯類解毒藥 ：,膽堿酯酶復(fù)能劑： 肟類化合物，它的親核性基團(tuán)可直接與膽堿酯酶的磷?；鶊F(tuán)結(jié)合而后共同脫離膽堿酯酶，使膽堿酯酶恢復(fù)原態(tài)，重現(xiàn)活力 對(duì)超過(guò)36小時(shí)已“老化”的膽堿酯酶的復(fù)活作用效果差，對(duì)慢性中

7、毒抑制的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用。 對(duì)有機(jī)磷殺蟲劑引起的煙堿樣癥狀作用明顯，而對(duì)毒蕈堿樣癥狀作用較弱， 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀作用不明顯,中毒急救,膽堿酯酶復(fù)能劑：,中毒急救,有機(jī)磷酸酯類解毒藥 ：,膽堿能受體拮抗劑： 阿托品 長(zhǎng)托寧,中毒急救,膽堿能受體拮抗劑：,長(zhǎng)托寧的藥理新型選擇性抗膽堿藥能通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)。它能阻斷乙酰膽堿對(duì)腦內(nèi)毒蕈堿受體（M受體） 和煙堿受體（N受體）的激動(dòng)

8、作用在外周也有較強(qiáng)的阻斷乙酰膽堿對(duì)M受體的激動(dòng)作用增加呼吸頻率和呼吸流量對(duì)M2受體無(wú)明顯作用，故對(duì)心率無(wú)明顯影響 對(duì)外周N受體無(wú)明顯拮抗作用。,中毒急救,膽堿能受體拮抗劑：,長(zhǎng)托寧的用法/用量首劑：輕度1-2mg im，中度2-4mg im,重度4-6mg im若無(wú)長(zhǎng)托寧化，半小時(shí)后半量重復(fù)一次2小時(shí)后視情況決定用量因不作用于M2受體，對(duì)心率影響小，判斷長(zhǎng)托寧化因以腺體分泌物減少為主要觀察指征長(zhǎng)托寧半衰期長(zhǎng)，不易反跳,

9、中毒急救,新型農(nóng)藥中毒,矮壯素草甘膦百草枯阿維菌素,中毒急救,矮壯素中毒的毒理,屬膽堿類，毒理與擬膽堿藥相似，經(jīng)口急性中毒后，可見(jiàn)精神委靡、出汗、唾液分泌增多、流血性眼淚、眼瞼出血及抽搐等；大劑量可致死亡,中毒急救,矮壯素中毒的臨床表現(xiàn),中毒潛伏期甚短 數(shù)分鐘至1小時(shí)發(fā)病。 消化道癥狀：有惡心、嘔吐、上腹不適、腹痛、流涎、口唇麻木、灼舌感及口苦等 神經(jīng)中毒癥狀：有嚴(yán)重頭痛、乏力、胸悶、大汗、肌顫、瞳孔明顯縮小等，嚴(yán)重者四肢抽搐

10、、昏迷、大小便失禁，患者面色蒼白。 循環(huán)系統(tǒng)損害：心動(dòng)緩慢、血壓下降、心音低鈍，嚴(yán)重者常并發(fā)心源性腦缺氧癥呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、呼吸困難、肺水腫、呼吸衰竭,中毒急救,矮壯素中毒的解救,阿托品、長(zhǎng)托寧等抗膽堿藥為其特效拮抗解毒劑發(fā)現(xiàn)有心肌損害者，應(yīng)早期用糖皮質(zhì)激素治療防治抽搐與呼吸衰竭，腦水腫表現(xiàn)者按中毒性腦水腫處理適當(dāng)補(bǔ)充B族維生素和能量合劑等,中毒急救,草甘膦中毒的毒理,屬有機(jī)磷類，但其結(jié)構(gòu)中僅有一個(gè)羥基取代，對(duì)膽堿酯酶僅有

11、輕度或基本無(wú)抑制作用制劑中的非離子型表面活性劑，可能是致毒的重要因素酸性強(qiáng)，對(duì)皮膚、黏膜有酸蝕刺激作用，甚至可引起輕度灼傷,中毒急救,草甘膦中毒的臨床表現(xiàn),皮膚、黏膜刺激癥狀 消化系統(tǒng) ：惡心、嘔吐、上腹痛，嚴(yán)重者消化道出血及穿孔呼吸系統(tǒng)：出現(xiàn)咳嗽、胸悶和呼吸困難，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭致死。 心血管損害： 除心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩?fù)猓Ｓ醒獕航档?，肌酸激酶升高?神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭昏、乏力、出汗、大劑量嚴(yán)重中毒時(shí)，也可見(jiàn)神志異常、抽搐

12、和昏迷。肝、腎損害 受損一般較輕，?？勺詣?dòng)恢復(fù)，個(gè)別患者可能因溶血，造成較重的腎損害,中毒急救,草甘膦中毒的解毒,無(wú)特效解毒劑，小劑量阿托品、長(zhǎng)托寧對(duì)癥治療，不需阿托品化，也無(wú)需使用肟類復(fù)能劑,中毒急救,百草枯中毒的毒理,局部刺激、腐蝕作用進(jìn)入體內(nèi)為肺部細(xì)胞攝取，其濃度比血液高10-90倍，在肺內(nèi)產(chǎn)生氧自由基致多臟器損害 肺水腫、ARDS、纖維化 肝腎衰竭 心肌細(xì)胞壞死、心源性休克

13、 消化道糜爛、潰瘍穿孔 腦損害 ——毒性最大的除草劑,中毒急救,百草枯中毒的臨床表現(xiàn),一般中毒后2-5天出現(xiàn)癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、呼吸困難、肺水腫、呼吸衰竭、ARDS、肺纖維化消化道癥狀：有惡心、嘔吐、喉部燒灼、口腔及咽部水腫，糜爛、肝損害者出現(xiàn)黃疸、肝衰竭腎損害癥狀：少尿、無(wú)尿 循環(huán)系統(tǒng)損害：心肌損害、血壓下降、循環(huán)衰竭

14、 ——最常見(jiàn)、最嚴(yán)重為肺損害,中毒急救,百草枯中毒的解救,無(wú)特效拮抗解毒劑早期徹底洗胃是搶救關(guān)鍵：先用活性炭懸液洗胃，再用200ml 1%皂土或30%漂白土溶液洗胃也可用思密達(dá)懸液洗胃，至少每日2次應(yīng)早期用糖皮質(zhì)激素治療：氫化可的松200mg iv drip q6h血液灌流+血液透析腦水腫表現(xiàn)者按中毒性腦水腫處理適當(dāng)補(bǔ)充B族維生素和能量合劑等,中毒急救,阿維菌素中毒的毒理,大環(huán)內(nèi)酯類殺蟲、殺螨劑，較高濃度時(shí)作為氨基丁酸受

15、體激動(dòng)劑引發(fā)大腦突觸后神經(jīng)元釋放GABA，進(jìn)而引起膜對(duì)Cl一通透性的增加，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)．肌肉傳導(dǎo)受阻。哺乳動(dòng)物周圍神經(jīng)的遞質(zhì)為乙酰膽堿，所以小劑量阿維菌素對(duì)人體無(wú)明顯毒性；但在高濃度時(shí)，藥物可通過(guò)血腦屏障而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用。,中毒急救,阿維菌素中毒的臨床表現(xiàn),早期癥狀為瞳孔放大，行動(dòng)失調(diào)，肌肉顫抖周圍神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀如反射減弱、消失，肌肉震顫無(wú)力，肌力差較重者表現(xiàn)為焦慮、煩躁、嗜睡、精神抑郁、驚厥、共濟(jì)失調(diào)嚴(yán)重時(shí)

16、嘔吐甚至昏迷、呼吸循環(huán)衰竭等,中毒急救,阿維菌素中毒的解救,無(wú)特效拮抗解毒劑減少毒物吸收：如洗胃、催吐、脫離接觸輸液利尿加強(qiáng)排泄呼吸衰竭者行機(jī)械通氣，加強(qiáng)循環(huán)支持血液灌流有效,中毒急救,擬除蟲菊酯中毒的毒理,選擇性作用于神經(jīng)元軸突細(xì)胞膜的鈉離子通道m(xù)閘門，使鈉通道保持開(kāi)放‘動(dòng)作電位去極化期延長(zhǎng)，神經(jīng)細(xì)胞異常興奮，肌肉持續(xù)收縮。作用于GABA受體系統(tǒng)，使GABA失去對(duì)大腦的抑制作用，興奮中間神經(jīng)元，增加周圍神經(jīng)興奮性。,中毒急救

17、,擬除蟲菊酯中毒的臨床表現(xiàn),常見(jiàn)癥狀：眩暈、惡心、嘔吐、虛弱、分泌物增多、昏迷、驚厥不含氰基者：興奮不安、震顫、抽搐、虛脫含氰基者：大量流涎、舞蹈樣扭動(dòng)、痙攣、強(qiáng)直性或陣發(fā)性抽搐較重者表現(xiàn)為焦慮、煩躁、嗜睡、精神抑郁、驚厥、共濟(jì)失調(diào)嚴(yán)重時(shí)甚至昏迷、呼吸循環(huán)衰竭等,中毒急救,擬除蟲菊酯中毒的解救,減少毒物吸收：如洗胃、催吐、脫離接觸分泌物多者：小劑量阿托品或長(zhǎng)托寧含氰基者使用硫代硫酸鈉治療呼吸衰竭者行機(jī)械通氣，加強(qiáng)循環(huán)支持,中

18、毒急救,亞硝酸鹽類中毒的毒理,亞硝酸鹽將血紅蛋白的二價(jià)鐵氧化為三價(jià)鐵，使血紅蛋白成為高鐵血紅蛋白，失去攜帶氧的能力，造成機(jī)體缺氧,中毒急救,亞硝酸鹽類中毒的臨床表現(xiàn),中毒潛伏期短，一般為數(shù)十分鐘或1～3小時(shí)癥狀以紫紺為主，皮膚粘膜、口唇、指甲下最明顯有頭痛、頭暈、煩躁不安、昏迷或驚厥惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉心率加快、嚴(yán)重者有心律不齊常死于呼吸衰竭。,中毒急救,亞硝酸鹽類中毒的解救,美藍(lán)（亞甲藍(lán)）是亞硝酸鹽中毒的特效解毒劑，能還原

19、高鐵血紅蛋白，恢復(fù)正常輸氧功能。用量以每公斤體重1~2mg計(jì)算 減少毒物吸收：如洗胃、催吐吸氧、呼吸衰竭者行機(jī)械通氣抗心律失常,急性滅鼠劑中毒,滅鼠劑是指可殺死嚙齒類動(dòng)物的化合物 抗凝血類滅鼠劑，如敵鼠鈉、溴鼠隆等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性滅鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等其他，如無(wú)機(jī)化合物類（磷化鋅）等 病　因 誤食故意服毒或投毒生產(chǎn)加工,急性滅鼠劑中毒發(fā)病機(jī)制,溴鼠?。ù舐。?干擾維生素K利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成

20、 毒鼠強(qiáng)（四亞甲基二砜四胺） 拮抗γ-氨基丁酸（GABA）受體 ，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮 氟乙酰胺（敵蚜胺） 抑制烏頭酸酶 ，三羧酸循環(huán)受阻 磷化鋅 抑制細(xì)胞色素氧化酶，阻斷電子傳遞，抑制氧化磷酸化，造成組織缺氧,急性滅鼠劑中毒的診斷及急診處理,鎮(zhèn)靜催眠藥中毒,鎮(zhèn)靜催眠藥是指具有鎮(zhèn)靜、催眠作用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，可分為四類：苯二氮卓類地西泮、阿普唑侖等巴比妥類苯巴比妥、戊巴比妥等非巴比妥非苯二氮卓類水合氯醛、

21、格魯米特等吩噻嗪類（抗精神病藥）氯丙嗪、奮乃靜等,,,,,,,,,,,評(píng)估,清除,解毒,對(duì)癥,急診處理,鎮(zhèn)靜催眠藥中毒急診處理,評(píng)估和維護(hù)重要器官功能,血液凈化治療,氟馬西尼是苯二氮卓類特異性拮抗劑,維持生命體征,急性酒精中毒,中毒機(jī)制抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能小劑量可解除γ-氨基丁酸（GABA）對(duì)腦的抑制，產(chǎn)生興奮效應(yīng)隨著劑量增加，可依次抑制小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和延腦中樞，引起共濟(jì)失調(diào)、昏睡、昏迷及呼吸和循環(huán)衰竭干擾代謝乳酸增多、酮

22、體蓄積，進(jìn)而引起代謝性酸中毒還可使糖異生受阻，引起低血糖癥臨床表現(xiàn)興奮期 共濟(jì)失調(diào)期 昏迷期,急性酒精中毒急診處理,興奮躁動(dòng)者適當(dāng)約束，共濟(jì)失調(diào)者嚴(yán)格限制活動(dòng)，以免摔傷或撞傷對(duì)煩躁不安或過(guò)度興奮者，可用小劑量地西泮，禁用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類鎮(zhèn)靜藥催吐、洗胃、導(dǎo)瀉對(duì)清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用應(yīng)用葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6等，促進(jìn)乙醇氧化為醋酸，達(dá)到解毒目的血乙醇濃度＞5000mg/L，伴有酸中毒或同時(shí)服用

23、其他可疑藥物者，應(yīng)及早行血液透析或腹膜透析治療應(yīng)用納洛酮0.4～0.8mg靜脈注射，對(duì)昏迷患者有促醒作用,工業(yè)毒物中毒,工業(yè)毒物種類多，主要包括：金屬，如鉛、汞等有機(jī)溶劑，如苯、甲醇等刺激性氣體，如氯氣、氮氧化物等窒息性毒物，如一氧化碳、硫化氫、氰化物等高鐵血紅蛋白生成性毒物，如亞硝酸鹽、苯胺等腐蝕性毒物，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等,麻醉性鎮(zhèn)痛藥過(guò)量,藥理分類阿片類可卡因與可卡葉大麻人工合成興奮劑 搖頭丸、冰毒安眠鎮(zhèn)靜藥

24、 巴比妥類 和安眠精神藥物（安定類藥物）根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為麻醉興奮劑：可卡因與搖頭丸麻醉抑制劑：?jiǎn)岱?麻醉性鎮(zhèn)痛藥過(guò)量,臨床表現(xiàn)輕度：頭痛、失眠、惡心、嘔吐抑郁、尿潴留欣快感，極度興奮，有暴力傾向重度：昏迷、抽搐、高熱、深度呼吸、不規(guī)則體溫下降，皮膚濕冷，深反射，光反射明顯減弱或消失血壓下降、休克,麻醉性鎮(zhèn)痛藥過(guò)量治療,給氧、保持呼吸道通暢出現(xiàn)呼吸衰竭可立即行插管進(jìn)行機(jī)械通氣高錳酸鉀洗胃（不主張用催化劑催吐

25、）甘露醇導(dǎo)瀉嗎啡類藥物中毒使用拮抗劑——納洛酮， 烯丙嗎啡 控制心律利尿或堿化尿液鎮(zhèn)靜預(yù)防腦水腫根據(jù)生化檢查結(jié)果調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡嚴(yán)重者可采取血液透析治療,氣體中毒,急性氣體中毒 刺激性氣體中毒窒息性氣體中毒 單純窒息性氣體（甲烷、氮?dú)狻⒍趸己投栊詺怏w）化學(xué)性窒息性氣體 （一氧化碳、硫化氫、氰化物）,氯氣中毒急診處理,立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，將患者轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處，注意保暖。眼和皮膚接觸液氯時(shí)，要立即用清水徹底清洗防治

26、喉頭水腫、痙攣、窒息，必要時(shí)氣管切開(kāi)合理進(jìn)行氧療，高壓氧治療有助于改善缺氧和減輕肺水腫早期、適量、短程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，積極防治肺水腫和繼發(fā)感染可用沙丁胺醇?xì)忪F劑或氨茶堿0.25g、地塞米松5mg、慶大霉素8萬(wàn)U加入生理鹽水20～50ml中霧化吸入,輕度中毒者至少要觀察12小時(shí)，并對(duì)癥處理。中、重度中毒者需臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢，解除支氣管痙攣,急性一氧化碳中毒臨床表現(xiàn),輕度中毒 　　血液中碳氧血紅蛋白濃度10%~3

27、0%，病人感覺(jué)頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力，這時(shí)如能覺(jué)察到是煤氣中毒，及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，吸入新鮮空氣，癥狀很快減輕、消失中度中毒 　　血液中碳氧血紅蛋白濃度30%~50%，除上述癥狀外, 尚可出現(xiàn)多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、皮膚蒼白、意識(shí)模糊，老是感覺(jué)睡不醒、困倦乏力，如能及時(shí)識(shí)別，采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遺癥重度中毒 　　血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%，意外情況下，特別是在夜間睡眠中引起中毒。發(fā)

28、現(xiàn)時(shí)多已神志不清，牙關(guān)緊閉，全身抽動(dòng)，大小便失禁，面色口唇呈現(xiàn)櫻紅色，呼吸、脈搏增快，血壓上升，心律不齊，肺部有羅音，體溫可能上升,有造成一氧化碳中毒的環(huán)境，如燃燒、濃煙等，且缺乏良好的通風(fēng)設(shè)備。有頭痛、惡心、嘔吐、全身無(wú)力、昏厥等癥狀，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。有條件可做血液碳氧血紅蛋白測(cè)定一氧化碳中毒病史不確切，或昏迷病人，或離開(kāi)中毒環(huán)境8小時(shí)以上病人的診斷應(yīng)注意與下列疾病進(jìn)行鑒別：急性腦血管病糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥肝性