護理查房護理查房

1、妊娠并肺炎的護理查房,婦產(chǎn)科 尹婷,病員黃琴，女、27歲、農(nóng)民，因“停經(jīng)36周，陰道流水1小時”于2016-10-27以先兆早產(chǎn)收入我科治療。 入院時查體：T36.5℃ P78次/分 R20次/分Bp134/86mmHg。一般狀況可，心肺未見異常，腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，未見腸型，下腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未見，Murphy氏陰性，肝腎脾區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。,?？茩z查：宮高30cm，腹圍cm

2、,骨盆外測量24-26-18-8，頭先露，已入盆，胎心130次/分，律齊，有不規(guī)律宮縮、質(zhì)弱。外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式，宮頸未容受，宮口未開，胎膜已破，羊水清亮。,診斷： 1.G1P0周孕宮內(nèi)單活胎先兆早產(chǎn)。 2.胎膜已破,診療計劃：予二級護理，普食，完善相關檢查，監(jiān)測胎心及產(chǎn)程進展，向上級醫(yī)生匯報病情，征得患者及家屬同意并簽字，待產(chǎn)。,在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)取出一活女嬰。術后一日，T（3

3、7.4）攝氏度，病員精神可，肛門未排氣，保留尿管通暢，尿液清亮，無不適。停禁食為流質(zhì)飲食，停保留尿管，繼續(xù)抗炎補液對癥治療。術后二日，病員精神好，肛門已排氣，病員訴咳嗽，咳痰，痰不易咳出，查T(37.2)攝氏度，門診予以氨溴索口服液止咳化痰治療，繼續(xù)病情變化觀察。術后三日，病員精神好，未訴特殊不適，查24小時體溫波動在36.7-37.4攝氏度之間，復查血常規(guī)提示：WBC 17.29*10(9)/L W-LCR83.9%,繼續(xù)抗炎對癥

4、治療。,術后五日，病員精神好，訴咳嗽、咳痰明顯，談呈白色粘痰，查：T36.7攝氏度，經(jīng)沈萍主治醫(yī)師查房后指出:可予以病員胸片檢查，請呼吸內(nèi)科詹述德副主任醫(yī)師會診后，查體：生命體征正常，雙肺少許干濕羅音。結合病史、查體、血常規(guī)、胸片?？紤]：雙肺肺炎。予以頭孢哌酮他唑巴坦抗炎，氨溴索靜滴，口服酮替芬、復方甘草合劑口服。監(jiān)測血常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸片。,肺炎的定義,肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。可由細菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及

5、放射線、吸入性異物等理化因素引起。臨床主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。,病因引起肺炎的原因很多，如細菌（肺炎球菌、甲型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等）、病毒（冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等）、真菌（白念珠菌、曲霉、放射菌等）、非典型病原體（如軍團菌、支原體、衣原體、立克次體、弓形蟲、原蟲等）、理化因素（放射性、胃酸吸

6、入、藥物等）。按解剖部位可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。按病程分為急性肺炎、遷延性肺炎、慢性肺炎。,病因分類：細菌性肺炎：需氧G+球菌：肺炎鏈球菌 需氧G-菌：肺炎。流感，綠膿桿菌 厭氧桿菌：棒狀，棱形桿菌 非典型病原體所致肺炎：支原體，軍團菌，衣原體等， 病毒性肺炎：腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒等， 真菌性肺炎：白念，曲菌，放線菌， 其他疾病所致肺

7、炎：立克次體，弓形體，原蟲，寄生蟲。,分類,按解剖分類：1、大葉性(肺泡性)肺炎 主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至整個肺段或肺葉。2、小葉性(支氣管性)肺炎 是以肺小葉為單位的灶狀急性化膿性炎癥。由于病灶多以細支氣管為中心，故又稱支氣管肺炎。病變起始于支氣管，并向其周圍所屬肺泡蔓延。3、間質(zhì)性肺炎 是以肺間質(zhì)為主的炎癥 主要侵犯支氣

8、管壁肺泡壁，特別是支氣管周圍血管，有肺泡壁增生和間質(zhì)水腫?？捎杉毦?、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。,臨床表現(xiàn),本病起病急驟，常有淋雨、受涼、勞累等誘因，約1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程7～10天。1.寒戰(zhàn)、高熱典型癥狀為突然寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達39℃～40℃，呈稽留熱型，伴有頭痛、全身肌肉酸軟、納差。使用抗生素后熱型不典型，年老體弱者僅有低熱或不發(fā)熱。2.咳嗽、咳痰早期為刺激性干咳，繼而咯出白色黏液痰或帶血絲痰，1

9、～2天后，可咯出黏液血性痰、鐵銹色痰、膿性痰，消散期痰量增多，痰黃而稀薄。3.胸痛常有劇烈胸痛，呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下葉肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被誤診為急腹癥。,臨床表現(xiàn)4.呼吸困難因肺實變致通氣不足、氣體交換障礙、動脈血氧飽和度降低而出現(xiàn)發(fā)紺、胸痛、呼吸困難。5.其他癥狀少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。,檢查,1.血常規(guī)檢查包括血白細胞

10、總數(shù)及分類。如果白細胞總數(shù)超過10×109個/L，中性白細胞百分比超過70%，則提示為細菌引起的肺炎。老年或幼兒可能增高不明顯。2.痰培養(yǎng)痰液標本盡可能在應用抗生素前采集。直接涂片，光鏡下觀察細胞數(shù)量，每低倍視野鱗狀上皮細胞25個，或鱗狀上皮細胞/白細胞<1：2.5，可作為“合格”標本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107cfu/ml，可認為是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者

11、之間，應重復痰培養(yǎng)。連續(xù)二次分離到相同細菌，濃度105～106fu/ml，可認為是致病菌。,3.血和胸腔積液培養(yǎng)血和胸腔積液培養(yǎng)是肺炎病原學診斷的方法。血和痰培養(yǎng)分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。由于血或胸腔積液標本的采集均經(jīng)過皮膚，故需排除操作過程中皮膚細菌的污染。明確病原學診斷有助于臨床治療，尤其對于醫(yī)院獲得性肺炎。4.X線胸片檢查這是肺炎的重要檢查方法，有助于肺炎的診斷。5.CT、MRI檢查對于經(jīng)X線胸片檢查不能確診

12、的患者，可進行CT、MRI檢查，以明確診斷。,鑒別診斷,1.肺結核多有全身中毒癥狀，午后低熱、盜汗、疲乏、無力、體重減輕、失眠、心悸等癥狀。X線胸片可見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結核桿菌。常規(guī)抗菌藥物治療無效。2.肺癌常有吸煙史。有咳嗽、咳痰、痰中帶血癥狀。血白細胞計數(shù)不高，痰中若發(fā)現(xiàn)癌細胞可以確診。可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥不易消散，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現(xiàn)肺不

13、張。必要時做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查。3.急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)相似。隨著病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X線片顯示膿腔及液平面。4.肺血栓栓塞肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。X線胸片示局部肺紋理減少，可見尖端指向肺門的楔形陰影，常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。5.非感染性

14、肺部浸潤需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。,護理診斷及措施1、焦慮—與知識缺乏有關 應加強護患溝通，及時將胎膜早破及肺炎的基礎知識和預后告知患者和家屬，使其消除悲觀心理提高治療的依從性。,2、有感染的危險1.要保持會陰部的清潔,每日行會陰抹洗2次,指導患者在會陰部放置吸水性好的衛(wèi)生墊,并勤更換,防止感染.2保持床單的清潔,干燥和整齊.3.囑患者密切觀察陰道流液的

15、顏色,性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生.4.避免不必要的肛診和陰道檢查.5.按醫(yī)囑一般于胎膜破裂后12小時給抗生素預防感染.6.定期檢測血常規(guī)及C反應蛋白,3、有胎兒受傷的危險1.囑孕婦絕對臥床休息,以臀高左側臥位為宜.2.教會孕婦自數(shù)胎動的方法,每天早中晚各一次,定時監(jiān)測胎心,觀察患者是否有宮縮、陰道流血和腹痛情況.3.密切觀察患者羊水的性質(zhì),量及顏色,若出現(xiàn)胎糞的羊水流出,提示胎兒宮內(nèi)缺氧的表現(xiàn),應立即給予氧氣吸入.,若

16、發(fā)現(xiàn)宮縮頻繁,要警惕難免流產(chǎn),立即報告醫(yī)生及時處理.。,預防臍帶脫垂,Ⅰ度為淺綠色、Ⅱ度為黃綠色并混濁、Ⅲ度棕黃色，稠厚,4. 藥物護理：安保,副作用：心動過速、胸悶、心悸、氣短、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫、心律失常注意事項：①用藥前常規(guī)心電圖檢查，無異常才能使用②每班監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸③孕婦心率＞130次/分，需調(diào)低滴速，持續(xù) 心電監(jiān)測，警惕發(fā)生心律失常④孕婦心率＞140次/分，需停藥⑤出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促，

17、要及時匯報⑥嚴密觀察宮縮變化⑦用藥期間要監(jiān)測血糖、電解質(zhì),4、知識缺乏1.給產(chǎn)婦詳細講解胎膜早破的原因，臨床表現(xiàn)及其可能出現(xiàn)的危險，早產(chǎn)，臍帶脫垂，感染等，讓其有思想準備，并能積極配合醫(yī)療，護理。2.囑產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)陰道流液，應及時報告，并臥床休息。3.囑產(chǎn)婦破膜后，應注意保持外陰清潔，用消毒月經(jīng)墊以預防感染。4.囑產(chǎn)婦如開始出現(xiàn)宮縮應及時通知醫(yī)務人員。,,5.有氣體交換受損的可能—與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少有關

18、 1、臥床休息,抬高床頭,有利于呼吸，協(xié)助患者取半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難。 2、遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，一般1-2/min，同時保持輸氧裝置通暢，及時清除呼吸道分泌物。 3、鼓勵患者有意識地使用呼吸技術（包括縮攏嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以增加肺活量。 4、環(huán)境安靜舒適、空氣潔凈，溫濕度適宜。 5、心理護理：因不良情緒可以加重呼吸困難，醫(yī)護人

19、員應安慰病人，使病人情緒穩(wěn)定，增強對治療的信心及安全感。 6、用藥護理支氣管舒張藥、抗菌藥物、呼吸興奮劑，觀察療效和副作用。 7、囑患者戒煙、酒，減少其對肺部的刺激。 8、遵醫(yī)囑監(jiān)測動脈血氣分析。,6、體溫過高--與細菌引起肺部感染有關（1）臥床休息醫(yī)學教育網(wǎng)|整理，有譫妄、意識障礙時應加床擋注意安全。（2）監(jiān)測體溫：體溫在37.2度以上者，每日測4次體溫：體溫在39度以上者，應每4小時測體溫一次

20、，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，或行物理降溫，30-60分鐘后復測體溫。（3）環(huán)境的溫度與濕度：室內(nèi)溫濕度適宜，空氣清新，定時開窗通風，但注意勿使病人著涼。（4）加強監(jiān)測：了解血常規(guī)、血球壓積、電解質(zhì)等變化，在病人大量出汗、食欲不振及嘔吐時，應密切觀察有無脫水現(xiàn)象。（5）注意觀察病人末梢循環(huán)情況，高熱而四肢厥冷、發(fā)紺等提示病情加重。,7.胸痛--與肺部炎癥累及胸膜有關（1）協(xié)助病人取舒適臥位。（2）避免誘發(fā)和加重疼痛因素。（3）指導病

21、人使用放松技術或分散病人注意力。,8.潛在并發(fā)癥--休克性肺炎（1）給予去枕平臥位，保持腦部血氧供應。（2）密切觀察病情變化，意識狀態(tài)醫(yī)學教育網(wǎng)|整理、血壓、脈搏、呼吸、尿量、體溫、皮膚黏膜色澤及溫濕度。（3）遵醫(yī)囑給予合理氧療。（4）出現(xiàn)末梢循環(huán)衰竭時，應迅速建立兩條靜脈通路，以補充血容量，保證正常組織灌注。,健康指導,1 飲食：高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。一般以半流質(zhì)為宜。如牛奶、蛋羹類、細軟面條、

22、魚粥、肉粥。多進食及多飲水，忌食溫熱生痰的食物。如蝦肉白果、柑、胡椒、龍眼肉。2 高熱時宜臥床休息，保證充足的睡眠。退熱后可適當進行室內(nèi)活動，注意初次起床時防止受涼。3 痰多難以咳出者，應每2-4小時進行有效咳嗽1次。即先進行數(shù)次隨意深呼吸（腹式呼吸），吸氣終了屏氣片刻，然后咳嗽。4 肺炎雖然可以治愈，但如若不注意，易復發(fā)。5戒煙酒，避免淋雨、受寒。盡量避免到人多地公共場所。及時治療上呼吸道感染。如