顯微血管減壓術(shù)圍手術(shù)期電生理評估中國專家共識

1、顯微血管減壓術(shù)圍手術(shù)期電生理評估中國專家共識,摘要,隨著顯微血管減壓術(shù)( MVD) 在我國的廣泛開展,圍手術(shù)期神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)也不斷 發(fā)展。 為進一步提高我國 MVD 圍手術(shù)期監(jiān)測的規(guī)范性,特發(fā)布本專家共識。 本共識從適應(yīng)證、刺激 和記錄方法、術(shù)中評估和預(yù)警、影響因素及臨床應(yīng)用推薦 5 個方面提出了建議,并對 MVD 術(shù)中神經(jīng)電 生理監(jiān)測方案的選擇及記錄要求提出了推薦性意見,供正在開展或準備開展術(shù)中監(jiān)測的醫(yī)師參考。,一、概述,顯微血管

2、減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)實施過程中,顱神經(jīng)存在損傷風險。 術(shù)中神 經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(intraoperative neuromonitoring)又稱術(shù) 中神經(jīng)電生理監(jiān)測(intraoperative neurophysiological monitoring)能夠在麻醉狀態(tài)下,根據(jù)運動和感覺傳 導系統(tǒng)電生理信號的改變、腦皮質(zhì)生物電的變化及 腦部血液灌注的情況,客觀有效地評估患者的神經(jīng) 功能狀態(tài)

3、。 在手術(shù)過程中早期監(jiān)測到可逆的神經(jīng)功 能紊亂,根據(jù)預(yù)警信息及時采取有效措施,可防止永 久性神經(jīng)損傷的發(fā)生。 此外,神經(jīng)電生理技術(shù)也越 來越多地運用于神經(jīng)系統(tǒng)損傷的術(shù)前診斷支持、術(shù) 中監(jiān)測及術(shù)后療效評估。 在 MVD 術(shù)中,神經(jīng)電生理監(jiān)測有助于提高手術(shù)治療的有效率和安全性。目前 MVD 圍手術(shù)期常用的神經(jīng)電生理監(jiān)測技 術(shù)包括腦干聽覺誘發(fā)電位( brainstem acoustic evoked potential,BAEP)、腦干三叉誘

4、發(fā)電位(brainstem trigeminal evoked potential,BTEP)、軀體感覺誘發(fā)電 位( somatosensory evoked potential, SSEP ) 、 肌 電 圖、異常肌反應(yīng)(abnormal muscle response,AMR)、Z?L反應(yīng)( Z?L response,ZLR) 等。,二、BAEP,聽力減退是 MVD 的常見并發(fā)癥之一[1?3] 。 其 原因包括機械損傷(壓迫、撕裂、

5、剪切、牽拉)、缺血 性損傷(內(nèi)聽動脈痙攣[4] )及熱損傷(電凝熱灼 傷[5?6] )。 術(shù)中 BAEP 可以為手術(shù)團隊提供早期預(yù) 警,及時提醒術(shù)者調(diào)整操作使神經(jīng)組織恢復功能并 避免進一步損傷[7] 。BAEP 頭皮記錄電極根據(jù)腦電圖國際 10?20 系 統(tǒng)進行放置,通常以頭頂電極( Cz) 為陽極,耳垂或 耳屏前( Ai、Ac) 為陰極。 通?？梢杂涗浀?5 ~ 7 個波 峰向上的波形,用羅馬數(shù)字進行標記[8] 。 由于I、 III、

6、V波較為穩(wěn)定,常用于術(shù)中監(jiān)測。 每個峰的潛伏 期為刺激開始到波峰的時間,單位為 ms。 這些波形 分別與腦干聽覺通路上的特定解剖部位相對應(yīng): I波對應(yīng)耳蝸神經(jīng)遠端,II波對應(yīng)耳蝸核和耳蝸神 經(jīng)近端,III波對應(yīng)上橄欖核,IV波對應(yīng)外側(cè)丘系, V波對應(yīng)中腦下丘,VI波對應(yīng)內(nèi)側(cè)膝狀體,VII波對應(yīng) 聽覺皮質(zhì)。 除了反映聽覺通路的傳導,BAEP 還可 以提供腦干功能的相關(guān)信息。 雖然對通過頭皮記錄 的BAEP 的起源和確切機制仍然存在爭議,無

7、法僅 根據(jù) BAEP 的變化精確定位到特定結(jié)構(gòu),但有臨床 證據(jù)表明,BAEP 是手術(shù)操作引起聽覺通路改變和 功能障礙的高度靈敏的指標,其波形變化可以作為 傳導通路功能變化的直接證據(jù)。 因此,BAEP 仍然 是耳蝸神經(jīng)監(jiān)測的重要手段。,BAEP,(一)適應(yīng)證三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走 神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)MVD[5,7,9] 。,BAEP,( 二) 刺激和記錄方法1.刺激強度:術(shù)中監(jiān)測通常選用寬帶交替性咔 嗒音

8、。 刺激強度可根據(jù)個人術(shù)前聽閾及手術(shù)室記錄 環(huán)境綜合決定。 使用足夠刺激強度來獲取誘發(fā)電位 的最大波幅,通常采用的刺激強度為 60 ~ 70 dB 正 常聽力級(normal hearing level, nHL);若術(shù)前存在 聽力下降,則需要增強為 90 ~ 100 dB nHL。 對側(cè)耳 使用 30 ~ 35 dB nHL 的空白音干擾以消除骨傳導的 交叉反應(yīng)。,BAEP,2.刺激頻率:在記錄環(huán)境允許的情況下,盡量選 擇較高的刺激頻

9、率。 通常為 20 ~ 50 Hz,且不采用10 Hz 的倍數(shù)以避免干擾。 如果得到的 BAEP 波幅 較低或難以記錄,可以降低刺激頻率。 手術(shù)全程選 擇相同的頻率進行刺激。 為了消除手術(shù)室電噪聲,通常將信號疊加數(shù)百次以獲得穩(wěn)定可靠的波形。3.記錄電極和帶通:根據(jù)腦電圖國際 10?20 系 統(tǒng)進行擺放。 標準擺放部位中,通道 1 為頭頂電極 到同側(cè)耳垂或乳突(Cz?Ai/ Mi),通道 2 為頭頂電極 到對側(cè)耳垂或乳突(Cz?Ac/

10、Mc)。 還可以選擇通道3 即患側(cè)耳垂或乳突到對側(cè)耳垂或乳突(Ai?Ac 或Mi?Mc),以及通道 4 即頭頂電極到非頭部電極(Cz? Nc)如頭頂電極到頸椎(Cz?Cv2)。 由于 BAEP 的潛 伏期很短且波幅較小,時間單位設(shè)置為 ms( 掃描時 間為 10~15 ms),靈敏度為 0 1~0 2 μV/ 格。 系統(tǒng) 帶通設(shè)置,低通濾波為 10 ~ 100 Hz,高通濾波為 1 500~3 000 Hz。,BAEP,( 三) 術(shù)

11、中評估及預(yù)警 術(shù)中監(jiān)測時,采用自身對照的方式比較術(shù)前基線和術(shù)中波形。 麻醉誘導和體位擺放完畢后,首先 取得包含明確和穩(wěn)定波形的基線數(shù)據(jù),并在整個手 術(shù)過程中使用相同的刺激參數(shù)進行記錄。BAEP 監(jiān)測指標包括I波、III波和V波的潛伏 期和波幅,還可以監(jiān)測I ~ III峰間潛伏期、I ~ V峰 間潛伏期、III~V峰間潛伏期及V/I波幅比[10]。目前尚無統(tǒng)一、絕對的正常波形數(shù)據(jù)標準和報 警標準。 預(yù)測術(shù)后是否會發(fā)生聽力減退不能僅

12、依賴 單個數(shù)值,而應(yīng)根據(jù)多項指標綜合判斷[11] 。 其中,進行性的潛伏期延長和( 或) 波幅降低被認為具有 重要臨床意義,任何>10%的潛伏期延長或>50%的 波幅變化應(yīng)積極查找原因。 同時,需考慮全身情況 如腦脊液循環(huán)變化的影響[12] 。 BAEP 在預(yù)測術(shù)后 聽力減退方面靈敏度較高,但特異度相對較低[13] 。,BAEP,( 四) 影響因素1.麻醉:BAEP 通常不容易受到全身麻醉藥的影 響,麻醉藥引起的潛伏期短

13、暫延長并不具有臨床 意義。2.體溫:體溫降低可引起潛伏期和峰間潛伏期 的明顯延長,且該變化隨體溫降低幅度的增加而加大[14]。此外,BAEP 容易受到手術(shù)室內(nèi)各種電器設(shè)備 的干擾。,BAEP,( 五) 臨床應(yīng)用推薦1.在腦干相關(guān)手術(shù)中,BAEP 的記錄有助于評估 總體腦干功能( 3 級證據(jù),C 類推薦) 。2.在大腦后循環(huán)有可能受損的手術(shù)中,BAEP 的 記錄有助于評估總體腦干功能(3 級證據(jù),C 類 推薦) 。3.在橋

14、小腦角手術(shù)及面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)相關(guān) 的手術(shù)中,BAEP 的記錄有助于評估前庭蝸神經(jīng)功 能( 3 級證據(jù),C 類推薦) 。4.MVD 術(shù)中V波消失是術(shù)后聽力減退的特定 指標,其預(yù)測靈敏度較高( 3 級證據(jù),C 類推薦) 。5.術(shù)中 BAEP 出現(xiàn)V波波幅下降>50%且恢復 差,強烈提示術(shù)后聽力減退( 3 級證據(jù),C 類推薦) 。,三、自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖,自發(fā)肌電圖用于記錄自發(fā)性的肌肉活動,用于 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測時,它能夠在運動神

15、經(jīng)發(fā)生不可逆的 損害之前,識別手術(shù)引起的干擾及運動神經(jīng)去極化。觸發(fā)肌電圖通過直接電刺激運動神經(jīng)或神經(jīng)根,在 相應(yīng)的肌肉上記錄到復合肌肉動作電位,主要用于 從腫瘤、纖維及脂肪組織中識別特定的顱神經(jīng)或神 經(jīng)根,以判斷和保護顱神經(jīng)及神經(jīng)根結(jié)構(gòu)與功能的 完整性。,自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖,(一)適應(yīng)證三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神 經(jīng)、舌下神經(jīng) MVD。,自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖,,( 二) 刺激和記錄1.刺激部位:自發(fā)肌電圖不需

16、要進行刺激,觸發(fā) 肌電圖需要通過使用雙極或單極手持式探頭直接電 刺激神經(jīng)干。2.刺激強度和頻率:通常使用波寬為0 1~ 0 2 ms的方波進行脈沖刺激,頻率 1 ~ 3 Hz,共 4 ~ 8 次。刺激強度從 0 逐漸增加至能夠記錄到肌電圖,通常為 1 ~ 3 mA,最大不超過 10 mA。3.記錄電極和帶通:將記錄電極放置于可能受 累神經(jīng)支配的肌肉(表 1)。 通常使用成對的針電 極。 常用的濾波帶通為:低頻 2 ~ 30 Hz,

17、最高不超過50 Hz;高頻 10 ~ 30 kHz,通常不低于 3 kHz。 用于連 續(xù)肌電記錄的掃描速度通常設(shè)定為 200 ms/ 格,用 于記錄觸發(fā)性肌電圖潛伏期時為 2 ~ 5 ms / 格。 靈敏 度為 50~200 μV/ 格。,自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖,( 三) 術(shù)中評估及預(yù)警在 MVD 術(shù)中建議同時使用自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖進行監(jiān)測。 自發(fā)肌電圖的連續(xù)記錄可用于提 供早期預(yù)警。1.自發(fā)肌電圖:通常情況下,神經(jīng)未受到刺激

18、時 自發(fā)肌電圖應(yīng)保持平直或靜默。當手術(shù)操作可能導 致運動神經(jīng)損傷時,自發(fā)肌電圖會發(fā)生改變,因此, MVD 術(shù)中應(yīng)進行神經(jīng)功能的連續(xù)監(jiān)測。 對運動神 經(jīng)的手術(shù)操作可能導致運動神經(jīng)元軸突去極化,并 激活運動單位相對應(yīng)的肌肉。 此時記錄到的運動單 位動作電位可表現(xiàn)為各種形態(tài),術(shù)中可根據(jù)其特征來解釋并預(yù)測手術(shù)操作可能引起的結(jié)果,也可以通過將肌電信號轉(zhuǎn)化為音頻信號來捕捉并判斷異常監(jiān)測結(jié)果。 自發(fā)肌電圖的連續(xù)記錄可對神經(jīng)接受的機械牽拉或熱刺激進行早

19、期預(yù)警。 通常情況下,運動單位動作電位連續(xù)出現(xiàn)高頻通常與神經(jīng)受刺激有關(guān),偶爾出現(xiàn)單個運動單位動作電位且與手術(shù)操作無明顯相關(guān)則無需特別關(guān)注。 但在極端情況下,簡單的神經(jīng)操作即使未誘發(fā)肌電活動也可能引起神經(jīng)損傷[15?16] 。,自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖,2.觸發(fā)肌電圖:觸發(fā)肌電圖通過復合肌肉動作 電位表示,為數(shù)個肌纖維中產(chǎn)生的動作電位總和。在手術(shù)過程中,對面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配 肌肉進行肌電圖監(jiān)測可以防止術(shù)后發(fā)生面部麻痹、發(fā)音困難、

20、吞咽困難等[17?19] ;以上癥狀多與術(shù)中神 經(jīng)受到燒灼、牽拉或切斷等有關(guān)[20] 。 術(shù)中可以通過 肌電圖波形和潛伏期確定其起源。 刺激三叉神經(jīng)誘 發(fā)的復合肌肉動作電位 s 潛伏期通常<6 0 ms,多為3 5~5 0 ms[21] ;面神經(jīng)復合肌肉動作電位 s 潛伏期 則為6 0~8 0 ms。在橋小腦角腫瘤切除術(shù)中,觸發(fā)肌電圖可以用 來識別并避免損傷擬保留的運動神經(jīng)分支。 解剖前 通過基線測量獲得刺激閾值,術(shù)中給予

21、腫瘤近端的 神經(jīng)周期性刺激并記錄觸發(fā)肌電圖,實時監(jiān)測神經(jīng) 功能完整性。 如果出現(xiàn)長時間的肌電圖波幅下降,且與術(shù)中干預(yù)( 如肌松藥應(yīng)用等) 無關(guān),術(shù)后發(fā)生肌 力下降的可能性較大[21] 。,自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖,( 四) 麻醉要求建議在進行肌電圖監(jiān)測時盡可能不使用神經(jīng)肌 肉阻滯藥。 其他麻醉藥及術(shù)中生理學變化(體溫、血壓)對肌電圖幾乎沒有影響[22] 。,自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖,( 五) 臨床應(yīng)用推薦1.進行肌電圖監(jiān)測時,神經(jīng)肌

22、肉接頭處的監(jiān)測 對監(jiān)測反射、自發(fā)肌電圖或觸發(fā)肌電圖有輔助價值(C 類推薦)。2.當手術(shù)過程中運動神經(jīng)根有損傷風險時,使 用自發(fā)肌電圖監(jiān)測運動神經(jīng)根功能有一定價值( C類推薦) 。3.對咬肌行肌電圖監(jiān)測可降低咬肌肌無力的發(fā) 生率[23](3 級證據(jù),C 類推薦)。4.術(shù)中肌電圖監(jiān)測有助于辨別不同的后組顱神 經(jīng)[24](3 級證據(jù),C 類推薦)。,四、AMR,AMR 又稱橫向擴展或橫向擴散反應(yīng),即刺激面 神經(jīng)的一個分支導致另一個分支所

23、支配的肌肉發(fā)生 抽動。 其具體機制尚不清楚,目前認為可能與假突 觸傳遞有關(guān)。 在大部分病例中,將責任血管從面神 經(jīng)受壓部位移除后 AMR 即刻消失,因此,術(shù)中 AMR監(jiān)測可以幫助術(shù)者預(yù)測 MVD 治療面肌痙攣的短期 和長期效果[25] 。,AMR,(一)適應(yīng)證面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)。,AMR,( 二) 刺激和記錄1.刺激部位:刺激電極通常放置在面神經(jīng)顳支或下頜緣支部位[26] 。

24、 2.刺激強度和頻率:采用波寬為 0 1 ~ 0 2 ms 的單個恒定電流進行刺激,刺激頻率為 0 5 ~ 1 0 Hz。通常情況下,5 ~ 15 mA 的刺激強度就可以獲得穩(wěn)定的AMR。 在 MVD 術(shù)中,可以通過連續(xù)刺激獲得AMR 的閾值。 如果 AMR 消失,可將刺激強度增加 到 50 mA 以確認 AMR 是否真正消失[27] 。3.記錄電極和帶通:記錄電極通常置于皮下0 5~1 0 cm。 如果刺激顳

25、支,通常在頦肌記錄;如 果刺激下頜緣支,通常在眼輪匝肌或額肌記錄。 帶 通濾波同觸發(fā)肌電圖。,AMR,( 三) 術(shù)中評估在術(shù)中監(jiān)測時,給予刺激后就可記錄到潛伏期 約為 10 ms 的 AMR。 確定引發(fā) AMR 的閾值并持續(xù) 進行檢測。 當責任血管從面神經(jīng)移除后,AMR 即刻 消失或波幅明顯降低[28] 。 術(shù)中若無法誘發(fā) AMR,或減壓前 AMR 就消失(如打開硬腦膜),在確認電 極位置及神經(jīng)肌肉阻滯藥代謝情況后,可增加刺激 強度

26、以獲得AMR[29] 。 若術(shù)中 AMR 始終不消失或 消失后又出現(xiàn),應(yīng)結(jié)合 ZLR 進一步判斷責任血管。用 AMR 消失與否評價 MVD 療效仍有爭議[30] 。一部分患者雖然術(shù)中 AMR 未完全消失,但減壓充 分,術(shù)后癥狀也完全緩解。 絕大多數(shù)情況下,AMR監(jiān)測是評估 MVD 減壓是否充分的有效手段[28,31?33] 。,AMR,( 四) 麻醉要求同肌電圖。,AMR,( 五) 臨床應(yīng)用推薦1.術(shù)前 AMR 檢查可作為面

27、肌痙攣的電生理診斷依據(jù)(3 級證據(jù),C 類推薦)。2.術(shù)中 AMR 監(jiān)測有助于判斷面神經(jīng)的減壓程度并識別真正的責任血管(3 級證據(jù),C 類推薦)。3.術(shù)中 AMR 監(jiān)測有助于提高原發(fā)性面肌痙攣療效并減少術(shù)后并發(fā)癥(3 級證據(jù),C 類推薦)。 4.術(shù)中 AMR 消失有助于預(yù)測手術(shù)的短期和長期效果( 3 級證據(jù),C 類推薦) 。5.術(shù)后 AMR 檢查有助于無效患者治療方案的選擇( 3 級證據(jù),C 類推薦) 。,五、ZLR,ZLR 首

28、先由 Zheng 等[34] 用于原發(fā)性面肌痙攣MVD 術(shù)中監(jiān)測。 即對責任血管進行刺激,借助血管 壁上交感神經(jīng)與顱神經(jīng)纖維存在的病理性神經(jīng)連 接,最終在面部記錄到特定的波形。 ZLR 在多血管 壓迫時可以有效辨別責任血管。,ZLR,(一)適應(yīng)證面神經(jīng) MVD。,ZLR,( 二) 刺激和記錄1.刺激部位:MVD 術(shù)中可將刺激探頭直接置于壓迫點附近(5 mm 之內(nèi))可疑的責任血管壁上[34] 。 2.刺激強度和頻率:波寬為 0

29、 1 ~ 0 2 ms 的單個 恒定電流進行刺激,刺激頻率為 0 5 ~ 1 0 Hz,刺激強度為1~2mA。3.記錄電極和帶通:同 AMR 監(jiān)測。,ZLR,( 三) 術(shù)中評估ZLR 可以從眼輪匝肌、口輪匝肌及頦肌上記錄到。 其形態(tài)與 AMR 類似,潛伏期平均為(7 3±0 8)ms,比 AMR 略短。 如果是單根責任血管壓迫面神經(jīng),ZLR 提供的信息與 AMR 相同:當責任血管從面神經(jīng)壓迫部位移除后,ZLR

30、和 AMR 均即刻消失。當面神經(jīng)存在多根血管壓迫時,ZLR 只能在刺激真正的責任血管壁后記錄到。 若存在術(shù)中 AMR 一直缺失或責任血管減壓后 AMR 始終存在這兩種情況,ZLR 監(jiān)測對于判斷是否還存在神經(jīng)壓迫有重要價值[35]。,ZLR,( 四) 麻醉要求ZLR 對麻醉要求與肌電圖相同。 麻醉誘導后,應(yīng)避免使用神經(jīng)肌肉阻滯藥維持。,ZLR,( 五) 臨床應(yīng)用推薦1.當 AMR 在減壓前就缺失,或當所有的可疑責 任血管被移位后

31、 AMR 仍未消失,ZLR 監(jiān)測非常有 價值( 3 級證據(jù),C 類推薦) 。2.當存在多個血管壓迫時,ZLR 監(jiān)測有助于幫 助手術(shù)醫(yī)師找到真正的責任血管(3 級證據(jù),C 類 推薦) 。,六、上肢 SSEP,SSEP 通過電刺激外周神經(jīng)誘發(fā),可用于術(shù)中監(jiān) 測皮質(zhì)或脊髓的血流灌注,以及外周神經(jīng)和脊神經(jīng) 根結(jié)構(gòu)和功能的完整性。MVD 術(shù)中通常采用側(cè)臥位,頭部過伸并前屈。 為了更好地暴露術(shù)區(qū),通常使用肩帶將術(shù)側(cè)的上肢 和肩膀向尾端牽拉,牽拉

32、過猛易對術(shù)側(cè)肩部產(chǎn)生壓 迫;對側(cè)上肢往往以屈曲狀態(tài)固定于手術(shù)臺與頭架 之間,若固定不當肘管處的尺神經(jīng)易受卡壓。 錯誤 體位導致的臂叢神經(jīng)損傷是 MVD 的術(shù)后并發(fā)癥之 一。 術(shù)中上肢 SSEP 監(jiān)測可以有效保護臂叢神經(jīng),減少MVD 術(shù)中正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的損傷。,上肢 SSEP,(一)適應(yīng)證采用側(cè)臥位或半側(cè)臥位進行的 MVD。,上肢 SSEP,(二)刺激和記錄1.刺激部位:常用的外周刺激部位是腕部內(nèi)側(cè)的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。 刺激正中神

33、經(jīng)時,陰性電極 置于腕折痕上方 2 ~ 4 cm 處掌長肌和橈側(cè)腕屈肌肌 腱之間,陽性電極置于陰性電極遠端 2 ~ 3 cm 處。刺激尺神經(jīng)時,陰性電極置于腕折痕上方 2 ~ 4 cm處尺側(cè)腕屈肌肌腱的兩側(cè),陽性電極置于陰性電極 遠端2~3cm處[36]?？蛇x用的有效刺激部位還包 括腕部橈神經(jīng)淺支及肘部尺神經(jīng)。2.刺激強度和頻率:電刺激通常采用矩形脈沖 刺激。 刺激強度 15 ~ 25 mA,通常不超過 50 mA,除 非存在病變。

34、刺激波寬為 0 1 ~ 0 3 ms。 刺激頻率 建議 2 1~4 7 Hz,通常為非整數(shù)[37] 。3.記錄電極和帶通:記錄電極通常包括至少一 個皮層電極和一個皮層下電極,分別置于肩部、頸椎 和頭皮。 正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的皮層電位記錄需要三 個通道:左中央點?額中線點(C′3?Fz)、右中央點?額 中線點(C′4?Fz)、左中央點?右中央點(C′3?C′4);皮 層下電極通常放置于頸部頸椎?額中線點( Cs2?Fz、 Cs5?

35、Fz);外周通道放置于同側(cè)和對側(cè)的 Erb 點( Erbi?Erbc) ,即位于鎖骨中點上 2 cm。 參考電極可 以置于前額或乳突。 最佳的濾波設(shè)置通常為低頻20~30 Hz,高頻 1 000~3 000 Hz,屏蔽 50 和 60 Hz,疊加 300 ~ 500 次刺激。 附加電極的位置通常在刺 激部位近端,遠離手術(shù)部位,其作用是識別全身麻醉 和血壓的影響,排除假陽性變化;上肢監(jiān)測時通常選 擇同側(cè) Erb 點。,上肢 SSEP,(三

36、) 術(shù)中評估和監(jiān)測預(yù)警腕部電刺激正中神經(jīng)或尺神經(jīng)后可在位于鎖骨 上窩處的 Erbi?Erbc 通道記錄到第 1 個誘發(fā)電位 N9 ( 負極波,向上,潛伏期約 9 ms) ,在頸髓交界的 Cs2? Fz 或 Cs5?Fz 通道記錄到皮層下動作電位 N13( 負極 波,向上,潛伏期約 13 ms)[38?39] 。 皮層誘發(fā)電位有2 個特征性的波形:N20[負極波,向上,潛伏期約20 ms,起源于刺激對側(cè)的皮層( C′3?Fpz 或 C′

37、4?Fpz 通道)]和 P22(正極波,向下,潛伏期約 22 ms)。在麻醉后擺放體位之前應(yīng)先獲得可識別的、可重復的基線波形。 擺放體位后再次監(jiān)測 SSEP 并與 基線比較,因體位不當導致的 SSEP 變化通常發(fā)生 在體位擺放后 15 min 內(nèi)。 目前比較公認的預(yù)警標 準為 SSEP 皮層電位(即 N20)潛伏期延長>10%,或 皮層電位波幅降低>50%[40?41] 。 當出現(xiàn)達到預(yù)警標 準的變化時必須高度關(guān)注,當再次確

38、認后給予報警。預(yù)警并采取干預(yù)措施時應(yīng)綜合考慮以下因素:(1)誘發(fā)電位的易變性;(2)麻醉藥的使用;(3)術(shù)前是 否存在神經(jīng)損傷;(4) 誘發(fā)電位出現(xiàn)變化的速度;(5)出現(xiàn)變化時所進行的手術(shù)操作。,上肢 SSEP,( 四) 麻醉要求麻醉藥對 SSEP 可產(chǎn)生多種影響,如降低波幅、延長潛伏期,且不同藥物影響程度差異很大。 大部 分常用的麻醉藥對 SSEP 的影響是劑量相關(guān)的,麻 醉時應(yīng)該根據(jù)實際使用的麻醉藥來分析其對監(jiān)測結(jié) 果的影響。

39、1.吸入麻醉藥:鹵族類吸入麻醉藥( 如氟醚、安 氟醚、氟烷、異氟醚、七氟醚) 是最常用的麻醉藥,可 降低 SSEP 波幅并且延長潛伏期,影響程度與劑量 相關(guān)42?43] ;其對皮層影響最大,其次為皮層下、脊髓、外周。 必要時可以選擇低劑量使用( <0 5 最低肺泡 有效濃度) 。2.一氧化亞氮(N2 O):單獨使用 N2 O 或聯(lián)合鹵 族類吸入麻醉藥或阿片類麻醉藥,可降低皮層 SSEP波幅并延長潛伏期。 在同等麻醉深度下,N

40、2 O 對皮 層 SSEP 的影響最大[39] 。 進行皮層 SSEP 監(jiān)測時,應(yīng)避免使用 N2 O。,上肢 SSEP,3.靜脈麻醉藥:通常情況下靜脈麻醉藥對 SSEP的影響較輕,完全靜脈麻醉是術(shù)中監(jiān)測的最佳麻醉 選擇。 常用的靜脈麻醉藥包括鎮(zhèn)痛藥( 阿片類藥物 或氯胺酮) 和鎮(zhèn)靜藥( 巴比妥類、苯二氮 、依托咪 酯、丙泊酚或氟哌利多) 。阿片類藥物通常會輕度降低皮層 SSEP 波幅并 延長潛伏期,對皮層下和外周電位影響輕微。 由于

41、阿片類藥物對監(jiān)測的影響小于吸入麻醉,因此術(shù)中SSEP 監(jiān)測時往往選用阿片類藥物進行麻醉。氯胺酮能夠增加皮層 SSEP 波幅,對皮質(zhì)下和 外周電位幾乎無影響[44] ;通常作為完全靜脈麻醉的 藥物之一用于 SSEP 監(jiān)測中,但其半衰期長,術(shù)后可 產(chǎn)生幻覺等不良反應(yīng)。單獨使用麻醉誘導劑量(0 2 mg/kg)的苯二氮 類或咪達唑侖,對皮層、皮層下和外周 SSEP 均影 響輕微。 間斷給予或持續(xù)靜脈輸注咪達唑侖(50 ~ 90 μg

42、3;kg-1 ·h-1 ) 可以增加術(shù)中遺忘作用,改善氯 胺酮產(chǎn)生的幻覺,有利于術(shù)中 SSEP 監(jiān)測[42] 。依托咪酯可能會增加皮層 SSEP 波幅,但對于 皮層下和外周 SEEP 無影響[45] 。 對于那些不適合 進行監(jiān)測的病例,可以進行連續(xù)藥物輸注增加 SSEP的波幅。丙泊酚非常適用于 SSEP 監(jiān)測的靜脈麻醉。 它 通常不會影響皮層電位的波幅,連續(xù)輸注丙泊酚所 導致的皮層波幅降低會在停止給藥后快速恢復[46] 。

43、,上肢 SSEP,4.神經(jīng)肌肉阻滯藥:神經(jīng)肌肉阻滯藥對 SSEP 沒 有影響。 但它可以通過降低記錄電極附近的肌電噪 聲干擾從而提高 SSEP 波形質(zhì)量。5.麻醉藥的選擇:進行術(shù)中監(jiān)測時麻醉藥的選 擇必須綜合考慮麻醉藥的藥理學特點、手術(shù)要求及 監(jiān)測模式。 通常來說,完全靜脈麻醉是最好的選擇,也可以聯(lián)合運用低濃度的吸入麻醉藥和靜脈麻 醉藥。,上肢 SSEP,( 五) 影響因素1.體溫:低體溫會降低神經(jīng)傳導速度,從而延長SSEP 潛伏

44、期。 鼻咽溫每降低 1 °C ,N20 的潛伏期增 加 0 75 ~ 1 00 ms,但是波幅無明顯變化。 如體溫過 低(<22 °C)則會導致皮層 SSEP 消失,皮層下、脊髓 和外周 SSEP 潛伏期延長或波形消失[47] 。 復溫可以 改善潛伏期但無法完全逆轉(zhuǎn)低溫的影響[42] 。2.血壓:血壓會影響神經(jīng)組織的灌注,從而影響SSEP。 正常體溫下,若皮層血流量<18 ml·100

45、g-1 · min-1 則導致皮質(zhì) SSEP 波幅下降和潛伏期延長;若< 15ml·100g-1·min-1,則皮層SSEP消失[45]。通 常來說,能夠誘發(fā)皮層 SSEP 的最小動脈收縮壓是80 mmHg(1 mmHg=0 133 kPa)。3.顱內(nèi)壓:顱內(nèi)壓升高可導致皮層 SSEP 波幅降 低、潛伏期延長,甚至消失。,上肢 SSEP,( 六) 臨床應(yīng)用推薦1.SSEP 用于脊髓和腦部手術(shù)

46、中的感覺運動皮 層定位或感覺上行傳導通路監(jiān)測(2 級證據(jù),A 類 推薦) 。2.SSEP 可以間接提供運動傳導通路功能的信 息(2 級證據(jù),B 類推薦)。3.SSEP 易受常用麻醉藥和生理參數(shù)的影響,皮 層 SSEP 比皮層下 SSEP 更易受到影響。 脊髓和大 腦功能監(jiān)測必須運用皮層和皮層下電極進行記錄,并記錄麻醉藥劑量及生理參數(shù)(2 級證據(jù),B 類 推薦) 。,七、BTEP,BTEP 可用于腦干功能監(jiān)測及三叉神經(jīng)痛患者 術(shù)中

47、三叉神經(jīng)傳導功能監(jiān)測[48] 。 用于后者時,電刺 激三叉神經(jīng)周圍支,從頭皮電極進行記錄,以監(jiān)測三 叉神經(jīng)上行感覺傳導通路。(一)適應(yīng)證1.三叉神經(jīng) MVD。2.咬肌痙攣三叉神經(jīng)運動支 MVD。,BTEP,( 二) 刺激和記錄1.刺激部位:皮下針電極分別置于眶上孔、眶下孔和頦孔[17,23] 。2.刺激強度和頻率:刺激頻率0 5~4 7 Hz(通 常為非整數(shù)) ,刺激波寬 0 1 ~ 0 5 ms,采用電極交替

48、刺激的方式以免產(chǎn)生巨大的基線漂移,各組刺激強 度通常為7~16mA[17]。每組BTEP需疊加300次 刺激以獲得可重復性良好的波形。3.記錄電極和帶通:皮層電位通過頭皮電極進 行記錄。 記錄電極通常使用皮下針電極,根據(jù)腦電 圖國際 10?20 系統(tǒng)置于對側(cè)中央點旁開 10% C5 或C6 的位置,參考電極置于額中線點(Fz)[17,23] ,濾波 帶通同 SSEP 。,BTEP,( 三) 術(shù)中評估通過刺激三叉神經(jīng)分支,可以在三

49、叉神經(jīng)入腦干段記錄到潛伏期分別為 0 9、1 6 和 2 6 ms 的負向波[48] ,可用于監(jiān)測三叉神經(jīng)的感覺功能[49] 。 此外,還可記錄到由 N13 和 P19 組成的長潛伏期波形。 三叉神經(jīng)痛患者患側(cè)面部記錄的波形較對側(cè)潛伏期延長、波幅降低、閾值升高[50] ,可用于評估三叉神經(jīng)傳入功能[51] 。 MVD 術(shù)后疼痛消失,BTEP 潛伏期較術(shù)前縮短、波幅增加、閾值降低,雙側(cè)差異消失[51?52] 。,BTEP,( 四)

50、影響因素同 SSEP。( 五) 臨床應(yīng)用推薦1.BTEP 監(jiān)測具有可靠性和可重復性[17](3 級證據(jù),C 類推薦) 。2.BTEP 監(jiān)測可以提高 MVD 治療三叉神經(jīng)痛的有效率( 3 級證據(jù),C 類推薦) 。3.BTEP 可有效監(jiān)測三叉神經(jīng)痛各分支脫髓鞘病變的程度[53](3 級證據(jù),C 類推薦)。,八、監(jiān)測方案的選擇及記錄要求,,上述監(jiān)測方法中,BAEP、肌電圖和 AMR 目前開展比較廣泛,推薦 MVD 術(shù)中常規(guī)使用。

51、目前,上肢SSEP、BTEP 及 ZLR 開展相對較少,可根據(jù)情況酌 情開展。電生理監(jiān)測人員應(yīng)根據(jù)患者具體的手術(shù)方 法,針對術(shù)中容易受損傷的神經(jīng)或神經(jīng)通路,與手術(shù) 醫(yī)師共同討論制定最合理的神經(jīng)電生理監(jiān)測方案。具體建議見表 2。此外,監(jiān)測記錄應(yīng)包括患者的詳細信息,包括個 人信息、診斷、手術(shù)名稱、監(jiān)測設(shè)備名稱和程序類型、監(jiān)測人員、術(shù)中事件和臨床結(jié)果。 此外,相關(guān)的生命 體征( 如血壓、體溫) 、麻醉藥及劑量、波形的顯著變 化、任何匯報給手

52、術(shù)醫(yī)師和麻醉師的預(yù)警或警報、手 術(shù)操作信息及相關(guān)干預(yù)措施都應(yīng)該適當?shù)卦诜磻?yīng)曲 線旁進行備注[54] 。,九、證據(jù)級別和推薦強度定義,1.證據(jù)質(zhì)量評估:1 級證據(jù):從至少一個設(shè)計良 好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據(jù)。 2 級證據(jù):從設(shè)計良好的非隨機對照臨床試驗、隊列研究或病 例?對照研究中獲得的證據(jù)。 3 級證據(jù):從臨床經(jīng) 驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見中獲 得的證據(jù)。2.推薦強度:A 類:強烈推薦;根據(jù) 1 級證據(jù);或 當

53、情況排除隨機對照臨床試驗,壓倒性的 2 級證據(jù)。 B 類:推薦,根據(jù) 2 級證據(jù)。 C 類:推薦,根據(jù) 3 級證 據(jù)的強烈共識。 D 類:不推薦,根據(jù)不確定或沖突的2 級證據(jù)。 E 類:不推薦,根據(jù)無效或缺乏有效性的2 級或 1 級證據(jù)。,十、免責聲明,目前國內(nèi)多數(shù)神經(jīng)外科中心已開展臨床電生理 檢查和監(jiān)測,但各中心的技術(shù)標準尚未統(tǒng)一。 本專 家共識旨在循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上,進一步規(guī)范該技術(shù) 的操作方法和流程,并盡可能體現(xiàn)科學性和先進性。本共

54、識僅作為行業(yè)內(nèi)可應(yīng)用推廣的技術(shù)規(guī)范,建議 有條件的醫(yī)療中心積極開展,但不作為法律用途。此外,本共識存在一定的時效性與不足,希望在今后 的工作中聯(lián)合神經(jīng)外科、神經(jīng)電生理科、耳鼻咽喉 科、普通外科、麻醉科等領(lǐng)域的專家,不斷完善,以便 更好地服務(wù)于臨床。,參與共識編寫及討論的專家,(以姓氏漢語拼音為序):鮑南(上海兒童醫(yī)學中心)、卞留貫(上海交通大學醫(yī)學院附 屬瑞金醫(yī)院) 、曹志愷( 廣州市第一人民醫(yī)院) 、陳桂增( 廣東 省東莞市人民醫(yī)院)

55、、陳國強(中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院)、陳建良(中山大學附屬第八醫(yī)院)、程國雄(廣州醫(yī)科大學第 一附屬醫(yī)院) 、崔高宇( 第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院) 、費智敏( 上 海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院)、馮華(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī) 院) 、高國棟( 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院) 、郭華( 南昌大學第二 附屬醫(yī)院) 、郭煒( 廣州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院) 、郭智霖( 上 海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院)、郝解賀(山西醫(yī)科 大學第一醫(yī)院) 、胡國漢( 第二軍醫(yī)大學長

56、征醫(yī)院) 、胡杰( 復 旦大學附屬華山醫(yī)院)、胡小吾(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院)、吉宏明(山西省人民醫(yī)院)、姜曉峰(安徽省立醫(yī)院)、靳峰(濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院)、荊國杰(廣東省惠州市第一人民醫(yī) 院)、李世亭(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)、李心遠(上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院)、梁維邦(南京大學醫(yī) 學院附屬鼓樓醫(yī)院)、劉希堯(廈門大學附屬第一醫(yī)院)、劉獻志(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)、劉志雄(中南大學湘雅醫(yī) 院) 、陸永建( 廣州醫(yī)科大學第二

57、附屬醫(yī)院) 、孟慶海( 青島大 學醫(yī)學院附屬醫(yī)院)、錢東翔(廣州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī) 院) 、秦峰( 中山大學附屬第三醫(yī)院) 、屈建強( 西安交通大學 第二附屬醫(yī)院)、孫曉川(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、陶英群(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)、田增民(海軍總醫(yī)院)、汪業(yè)漢(安徽省立醫(yī)院)、王翀(山東省濟寧市第一人民醫(yī)院)、王世杰(清華大學玉泉醫(yī)院)、王偉(四川大學華西醫(yī)院)、王偉民(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)、王文濤(廣東藥科大學附屬 第一醫(yī)院) 、王向宇(

58、 暨南大學附屬第一醫(yī)院) 、王曉松( 中國 醫(yī)科大學航空總醫(yī)院)、王學廉(第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院)、伍益(廣東省江門市中心醫(yī)院)、肖哲(汕頭大學醫(yī)學院第一 附屬醫(yī)院) 、薛杉( 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院) 、楊小鋒( 浙江大 學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院)、伊志強(北京大學第一醫(yī)院)、應(yīng)婷婷(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)、于軍(大連市 中心醫(yī)院) 、于炎冰( 中日友好醫(yī)院) 、俞文華( 杭州市第一人 民醫(yī)院) 、袁蘇濤( 福建省立醫(yī)院) 、張建國

59、( 首都醫(yī)科大學附 屬北京天壇醫(yī)院)、張建寧(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院)、張劍寧(海軍總醫(yī)院)、張黎(中日友好醫(yī)院)、張良文(山東大學齊 魯醫(yī)院) 、張玲( 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院) 、張旺明( 南方醫(yī)科 大學珠江醫(yī)院) 、張小鵬( 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院) 、張曉華( 上 海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)、張勇(廣東省第二人民 醫(yī)院) 、張志強( 廣東省中醫(yī)院) 、張志文( 解放軍總醫(yī)院第一 附屬醫(yī)院) 、趙長地( 山東省濟寧市第一人民醫(yī)院) 、鄭