術后肺部并發(fā)癥的風險評估與防治措施

1、術后肺部并發(fā)癥的風險評估與防治措施,青島市立醫(yī)院麻醉科 劉玉秋,,術后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications, PPCs)---包括肺不張、肺炎、支氣管炎、呼吸功能不全.發(fā)生率遠較心血管并發(fā)癥(cardiovascular complications, CVCs)高，嚴重影響手術后的康復，增加醫(yī)務人員的勞動和醫(yī)療費用，同時也是老年患者圍手術期死亡的重要原因之一。臨床麻醉中往往重視非心臟手術

2、CVCs的防治，實際上PPCs的發(fā)生率遠較CVCs高，且住院時間和醫(yī)療費用均較CVCs多，應該引起麻醉醫(yī)生的高度注意,呼吸系統(tǒng)的解剖,呼吸系統(tǒng)respiratory system---由鼻、咽、喉、氣管和肺內各級支氣管及肺泡等組成。呼吸系統(tǒng)的基本結構---氣道、肺與肺泡組織,胸廓、各種呼吸肌及肺和胸廓的血供、淋巴、神經支配等。,氣 道air tube,氣道---以環(huán)狀軟骨為界，分為上下氣道。它們的壁內有骨或軟骨做支架，以保證氣流的暢通

3、。上氣道---由鼻、咽、喉組成，當空氣通過這些器官時，被過濾、濕潤和加溫或冷卻。下氣道---由氣管、支氣管、支氣管樹及肺泡等組成，根據(jù)功能不同，又分為傳導氣管（氣管、支氣管樹）和呼吸區(qū)。,氣管,氣管trachea ---上起環(huán)狀軟骨平面，續(xù)連于喉，經胸廓上口移行于胸部。當頭仰俯時，氣管可上下移動1.5cm。其上段位置較淺，距皮膚1-2cm，下段較深，距皮膚4cm。氣管杈bifurcation of trachea---氣管在胸骨角

4、平面分為左、右主支氣管，此處稱為氣管杈bifurcation of trachea，氣管杈腔內形成氣管隆嵴（隆突）carina of trachea，是支氣管鏡檢時的重要標志,主支氣管principal bronchus,主支氣管---氣管在胸骨角平面分為左、右主支氣管。成人氣管平均長10-13cm，直徑2.0-2.5cm，由16-20個U型軟骨環(huán)組成。 左主支氣管---細長且方向較近水平，長4-5cm，與氣管縱軸夾角為40—50o.

5、右主支氣管---短粗而比左側更向下傾斜，長2-3cm，與氣管縱軸夾角為20—30o。故插管過伸或異物易墜入右主支氣管內。 三歲內的兒童左右支氣管與氣管縱軸夾角基本相等，約為55o .,,,支氣管樹bronchial tree,左右支氣管經肺門進入肺內反復分支，分別為葉、段、亞段、細支氣管終末支氣管、肺泡管、肺泡等共約23級。傳導氣道---終末支氣管以上不參與氣體交換，為傳導氣道；呼吸區(qū)---呼吸性支氣管以下為為呼吸區(qū)，是氣體交換

6、的主要場所。,,,支氣管腺體bronchial glandular organ,氣管與支氣管---均由粘膜、粘膜下層和外膜組成。粘膜上皮的杯狀細胞---分泌粘液。粘液腺---位于氣管與支氣管的粘膜下層，慢性支氣管炎時腺泡增多，腺體增大。粘液腺的分泌主要源于直接刺激和迷走神經反射誘發(fā)。黏液毯---正常氣道分泌物有助于維持氣道正常功能，減少氣道水分流失，維持纖毛上皮的正常運動，形成黏液毯，通過特異性與非特異性免疫因子對吸入的病原體起抗

7、感染作用。,支氣管的纖毛bronchial cilium,纖毛---從氣管和支氣管粘膜的纖毛細胞上長出，纖毛頂端有5um的黏液毯。黏液向上移動能將顆粒和病原體排除氣道。影響纖毛運動的因素---干燥、吸煙、藥物、流感病毒、支氣管氣管炎和支擴。氟烷能通過抑制纖毛運動頻率，降低粘液纖毛的清除率。,肺lung,肺---是進行氣體交換的器官。分左、右兩肺，位于胸腔內，縱隔的兩側，膈的上方。 上端稱肺尖，下端稱肺底，內側稱縱隔面，外側稱肋面。右肺

8、三葉，左肺兩葉，外被胸膜、葉間裂相隔。右肺較短而寬，左肺窄而長。肺含有大量的空氣及彈性纖維，質軟而輕，呈海綿狀，富有彈性，可浮于水。,alveolus,,,肺泡pulmonary alveoli,肺泡--- 是吸入氣與血液進行氣體交換的場所。肺泡的大小不一，單個肺泡的平均直徑為0.25mm，人體兩肺共有約3億個肺泡，總面積約70m2。,肺泡表面張力和肺泡表面活性物質,肺泡表面張力pulmonary surface tension --

9、-是決定肺彈力最主要的因素。肺彈性阻力 來自于肺組織本身的彈性回縮力和肺泡內的表面張力所產生的回縮力。主要受肺泡表面活性物質的影響(在低容量時)。肺泡表面活性物質alveolar surfactant ---是由肺泡Ⅱ型上皮細胞合成并釋放的脂蛋白混合物，具有降低表面張力的作用。,,,,正常人肺泡大小不等，按laplace 定律，P=2T/r 肺泡越小，表面活性物質作用越強。表面活性物質的代謝非?；钴S，18-24小時更新一次。它

10、的代謝主要為肺泡巨噬細胞吞噬而排除。,,肺泡表面活性物質的生成與異常與下面因素有關： 先天性減少：30周以前的早產兒。 任何原因導致肺血流減少：吸入高濃度氧所致的氧中毒。吸入麻醉藥如氟烷。長期吸煙和慢性阻塞性肺疾病的病人。急性胰腺病人。,PPCs的發(fā)生率,國外數(shù)據(jù): 術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率因年齡、手術部位和麻醉方式等因素而不同。Filardo Fde A 等報道283例上腹部手術病人中69例發(fā)生PPCs,發(fā)生率:24.4%。

11、一項大型多中心回顧性調查表明，8930例60歲以上老年髖關節(jié)手術患者中有1737名出現(xiàn)PPCs, 發(fā)生率為19％，其中呼吸衰竭的發(fā)生率為2.6％，同組患者的心血管并發(fā)癥為2％。伴有COPD的患者有更高的PPCs發(fā)生率, 105名嚴重COPD患者中，37%發(fā)生了PPCs 。同樣的小樣本COPD 患者(59人)也有33.7%的術后PPCs發(fā)生率.,,國內數(shù)據(jù)：四個醫(yī)療中心共提交有效病例2146份---其中發(fā)生呼吸功能不全為66 人，發(fā)

12、生率為3.08%；研究結果顯示，冠心病史、ASA 分級、麻醉方式、術后鎮(zhèn)痛情況、急診手術、手術類別和大血管阻斷是老年病人術后呼吸功能不全的相關危險因素。譚為民等統(tǒng)計4年間手術治療的330例---60歲以上結、直腸癌患者術后PPCs發(fā)生的情況。結果顯示330例中有72例出現(xiàn)PPCs，發(fā)生率為21．80％，死亡5例，占PPCs患者的6．94％。PPCs發(fā)生率與高危因素相關---年齡 〉80歲者PPCs發(fā)生率為42．30％；體重指數(shù) 〉2

13、5者為27．38％；有吸煙史者為37．00％；合并COPD者為33．56％；上腹部手術為37．39％；手術時間 〉2h者為24％。,與病人相關的危險因素,年齡、慢性肺疾病、吸煙、充血性心力衰竭、ASA分級、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停、感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕、運動能力、糖尿病和HIV感染。,年齡,高齡---是誘發(fā)術后肺部并發(fā)癥的最常見原因之一。隨著年齡的增長，術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也相應升高

14、（例如：60～69歲病人術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險比率為2.09,70－79歲病人術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險比率則高達3.04）。,慢性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病---是引起術后肺部并發(fā)癥的最常見原因。慢性限制性肺疾病、神經肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸側彎）---目前尚無可靠證據(jù)證明會增加術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險。,吸煙,現(xiàn)時吸煙者---與不吸煙者相比，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險比率為5.5。術前戒煙的現(xiàn)時吸煙者---其術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生

15、率很可能高于不戒煙者，這可能與病人戒煙1～2個月后咳嗽、咳痰增多有關。吸煙者術前應戒煙2個月---以減少術中分泌物。故臨床醫(yī)生應詢問病人是否有吸煙史并評估現(xiàn)時的吸煙情況，而且非急診手術病人應盡早戒煙。,充血性心力衰竭,充血性心力衰竭---多變量風險因素分析表明:是導致術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的一個重要危險因素，其危險比率為2.93。,ASA分級,A SA分級不但能預測圍術期死亡率還能預示術后肺部、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。ASA分級越高，術后

16、肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險越大。與I級相比Ⅱ級或更高級別的危險比率為4.87。與Ⅲ級或以下相比，Ⅲ級及其以上的危險比率為2.25。,肥胖,肥胖---甚至病態(tài)肥胖（體重指數(shù)>25kg/m2）均不增加術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險。據(jù)單變量研究報道---肥胖病人術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為6.3%，而非肥胖病人則為7.0%，兩者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異,哮喘,哮喘病人---術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約3%，但研究指出哮喘并非術后肺部并發(fā)癥

17、發(fā)生的危險因素。,阻塞性睡眠呼吸暫停,阻塞性睡眠呼吸暫停---可導致術后呼吸道管理困難。一項病例對照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暫停病人其高碳酸血癥、低氧血癥及重新插管的發(fā)生率卻并不增加。阻塞性睡眠呼吸暫停---可能會增加術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險，有研究報道，但其可靠性仍有待證實。,感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕,有證據(jù)表明---感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕可在一定程度上增加術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險

18、。感覺中樞受損---①無法對語言或輕度觸覺刺激作出反應的急性思維混亂或譫妄。②病人有精神癥狀/譫妄或兩者均在原有疾病基礎上出現(xiàn)。 (除外慢性精神疾病、癡呆),運動能力、糖尿病、和HIV感染,目前尚無充分證據(jù)證明---運動能力、糖尿病及HIV感染與術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關。,手術部位,手術部位---主動脈瘤修補術、胸腔手術、腹部手術、上腹部手術、神經外科手術持續(xù)很長時間的手術、頭、頸部手術、急診手術、血管手術可增加術后

19、肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險。,手術持續(xù)時間,長時間手術（3～4h） ---是影響術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個獨立因素。麻醉技術--- ① 全麻是引起術后肺部并發(fā)癥的危險因素，其危險比率為1.83。 ②椎管內麻醉（腰麻/硬膜外阻滯）聯(lián)合全麻或椎管內麻醉可能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，但其可靠性仍有待證實。,全麻影響PPCs發(fā)生的因素,.肌肉松弛藥---尤其是長效肌松藥（泮庫溴銨）影響呼吸肌的運動，減少肺通氣，是術后PPCs的重要原因之一，肌

20、松藥的殘余作用甚至可影響到術后一段時間。 麻醉藥---加深麻醉深度，抑制了呼吸肌的興奮性。這種抑制作用主要是源于麻醉藥對神經元、傳出神經至呼吸肌的興奮傳導速率的影響，而非單純對中樞神經系的抑制。其他因素---手術切口痛限制了呼吸肌運動，減少了肺活量。膽囊引流或經食道的胃管吸引等機械性因素可能影響消化道的運動，使橫膈肌的運動減少。這些尤其在肥胖病人較為突出。,,機械通氣---可激惹炎性介質的釋放，氣道阻力的增加和呼氣流率的降低，氣道的

21、高氣壓傷等因素也加重PPCs.麻醉氣體和氣管內插管---可妨礙氣管上皮的纖毛運動，抑制上皮的分泌、排痰功能。長時間的手術和麻醉---能影響肺部的炎性細胞功能，上呼吸道的反射性咳嗽可受到影響，增加術后感染的敏感性。,麻醉方式對PPCs的影響,全麻---減少肺泡巨噬細胞的數(shù)量、增加肺泡毛 細管的通透性、抑制肺泡表面活性物質的釋放，導致PPCs的產生。可引起肺部的機械性、結構性和功能性的改變，同樣可能導致PPCs。影響膈肌運動，使膈

22、肌的腹側和背側產生近乎抑制的位移，這就可能會使上部肺區(qū)通氣過度而下垂部位的肺區(qū)通氣不足。肌松藥后的殘余作用，對PPCs的發(fā)生有重要的作用,,區(qū)域麻醉---有理論上的優(yōu)點：①術后可行有效的鎮(zhèn)痛；② 減少對膈肌反射的抑制；③不使用肌松藥；似可減少 PPCs的發(fā)生。一項大型隨機回顧性meda-分析總結了141項臨床研究，共計對9559例手術患者術后的各種并發(fā)癥 結果表明：無論在圍手術期的并發(fā)癥如：靜脈血栓、心肌梗塞、出血、肺部并發(fā)癥、腎衰

23、的發(fā)生率以及死亡率上椎管內麻醉均優(yōu)于全身麻醉。椎管內麻醉優(yōu)勢的機理---主要是源于改變了體內的凝血狀態(tài)、增加了血流、椎管內鎮(zhèn)痛改善了呼吸幅度，更重要的是減輕了外科手術的應激反應，而全身麻醉在此方面弱于椎管內麻醉。,術后鎮(zhèn)痛方式對PPC的影響,在一項隨機對照的研究中評價了七種不同的鎮(zhèn)痛方式對PPCs的影響。包括：硬膜外應用阿片藥物，局麻藥，阿片＋局麻藥，胸、 腰段硬膜外分別用阿片藥物，肋間神經阻滯，傷口浸潤阻滯，胸膜內注射局麻藥。測量

24、和分析所有病人的第一秒用力呼氣容量 (FEV1), 最大肺活量 (FVC), 肺活量 (VC), 呼氣流速峰值(PEFR), PaO2,和肺不張、肺感染、肺并發(fā)癥。結果表明---與靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛相比，硬膜外應用局麻藥鎮(zhèn)痛能減少術后PPCs的發(fā)生。,急診手術,急診手術---是預示術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個重要因素，其危險比率為2.21。,肺功能檢查,肺功能檢查---可用于診斷阻塞性肺疾病，但肺功能檢查用于預測PPCs發(fā)生率的危險并不總

25、優(yōu)于病史和查體結果.故目前并不把肺功能檢查作為非心臟手術的術前常規(guī)檢測，在肺切除病人的術前評估和搭橋病人的篩選中有價值。因此肺功能檢查現(xiàn)多用于診斷阻塞性肺疾病。,胸片,胸片---臨床上胸片是術前常規(guī)檢查的一部分。但是還沒有研究證實胸片是預測術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個重要手段，或僅僅只是一個用于發(fā)現(xiàn)肺部有無異常的檢查方法。有證據(jù)表明---臨床醫(yī)生通過病史及體格檢查就能猜測到胸片可能存在異常。但是也有研究指出---對于已知心肺疾病和即

26、將進行上腹部手術、胸或腹主動脈瘤手術的年齡大于50歲的病人，胸片檢查還是有一定幫助的。,血液尿素氮,血液尿素氮水平---7.5mmol或≥21mg/dl時可作為預示術后肺部并發(fā)癥的風險因素,血清白蛋白測定,低水平的血清白蛋白---（30-39g/l）是術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預測因素。全國性的心室動脈瘤風險研究報道--- ①低水平的血清白蛋白是預測圍術期30天發(fā)病率和死亡率的最重要因素。 ②當血清白蛋白低于35g/l時病人

27、的死亡率隨著血清白蛋白水平的變化而變化。 ③ 血清白蛋白低于35g/l是預示術后肺部并發(fā)癥的最有效地并且是和病人相關性最大的指標。,口咽部細菌培養(yǎng),只有很少一部分研究評估了術前口咽部細菌培養(yǎng)的價值，且其真實性仍有待進一步的研究,怎樣減少PPCs ?,術前準備---評價全身狀況：心、肺、神經系，治療并存癥狀；肺功能測定只用于治療目的；胸片只用于評價肺部并存的癥狀；血氣分析必須；盡可能早停煙治療并發(fā)癥（抗生素，支氣管擴張藥

28、，激素）； 若需改善肺功，則延期計劃手術;術前教育病人術后深呼吸的方式; 鎮(zhèn)痛治療以利術后早期下床活動。,,,麻醉劑和手術—考慮區(qū)域麻醉和有效鎮(zhèn)痛;縮短手術時間;使用腔鏡技術 術中--- 考慮喉罩和類似用具，特別是支氣管痙攣; 減少長效肌松藥使用；術中局部麻醉劑浸潤；維持容量，保證氣道分泌；機械呼吸伴手法通氣，PEEP膨肺（間歇性）考慮使用低濃度氧，防止吸收性肺不張；允許性高碳酸癥，避免高氣道壓和大潮氣

29、量通氣。,,術后---肌松劑作用完全消失后才拔管；多模式鎮(zhèn)痛，包括非甾體鎮(zhèn)痛藥、神經阻滯等優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，減少阿片藥物應用；早期的呼吸鍛煉，深呼吸，肺活量鍛 練等；早下床活動；保持容量，利于氣道分泌排痰。,,圍術期護理,營養(yǎng)支持---營養(yǎng)不良和低蛋白血癥---會增加術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。許多研究致力于證實改善病人的營養(yǎng)狀況能夠降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。完全胃腸外營養(yǎng)---要比不補充營養(yǎng)或胃腸內營養(yǎng)更有利于減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生

30、。但是目前仍無證據(jù)支持.免疫營養(yǎng)學---即增加營養(yǎng)物質的供給以增強病人的免疫功能.,圍術期護理,鼻胃管---僅選擇性用于術后惡心、嘔吐、無法耐受經口置入胃管或已出現(xiàn)腹脹癥狀的病人。臨床上普遍認為術后常規(guī)胃腸減壓能夠促進胃腸功能恢復并降低誤吸風險。最近的meta-分析表明---使用鼻胃管進行胃腸減壓的病人，術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率要低于未使用鼻胃管的病人。行腹部擇期手術的病人---選擇性使用鼻胃管減壓既不影響呼吸還能夠降低術后肺部并發(fā)

31、癥（肺炎、肺膨脹不全）的發(fā)生率,結語,病人相關風險因素包括---慢性阻塞性肺疾病、年齡>60歲、ASAⅡ或更高、充血性心力衰竭病人行長時間手術腹部手術、胸部手術、神經外科手術、頭/頸部手術、血管手術、動脈瘤修補術以及急診手術。全麻血清白蛋白的濃度<35g/l。 刺激性肺功能測定法以及練習深呼吸、腹部手術后選擇性鼻胃管抽吸減壓能夠降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險。,美國內科醫(yī)師協(xié)會關于非心胸手術病人PPCs的危

32、險評估、處理及減少發(fā)生率的指南[,推薦1---所有擬行非心血管手術者，術前必須評估有無合并下列易于發(fā)生術后肺部并發(fā)癥的重要危險因素以便于術前、術后予以干預，降低肺部風險。危險因素包括：慢性阻塞性肺部疾??；年齡〉60歲；ASA分級II級或以上；充血性心力衰竭等。不重要的危險因素包括肥胖、輕度到中度哮喘。,,推薦2---患者若經歷以下過程則有更高的術后肺部并發(fā)癥的危險。手術時間超過3小時腹部手術胸部手術神經外科手術頭頸部

33、手術血管手術大動脈瘤修補急診手術全身麻醉,,推薦3---低血漿白蛋白（〈 35g/L ）是增加術后肺部并發(fā)癥的一個重要因素。對所有臨床考慮可能合并低蛋白血癥者均應行血漿白蛋白水平的測量。對合并一項或多項危險因素者應測定血漿白蛋白水平。,,推薦4---所有經過術前評估后有較高PPCS風險的病人，術后應予以以下措施以降低PPCS的發(fā)生：深呼吸鍛煉或刺激性肺功能測定；對有術后惡心、嘔吐，不能耐受經口插管者及有癥狀的腹脹者選擇性