系統(tǒng)性紅斑狼瘡sle分析

1、,疑難病例討論系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),,病人情況介紹：,1.王亮亮，女，20歲，主因“面頰部蝶形紅斑反復(fù)發(fā)作2月”于2017-02-28以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”由門診收入我院皮膚科。2.患者2月前無明顯原因出現(xiàn)面頰部蝶形紅斑、面部腫脹，雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，遂于寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院風(fēng)濕科治療，經(jīng)檢查ANAIGg：H1:3200,Sm:弱陽性，U1-snRNP：陽性（+），ds-DNA:1:80(+)；血沉：23mm/h；24小時尿

2、蛋白：399.75mg/24h，診斷為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，予維生素C、鈣劑、激素等藥物治療后，面頰蝶形紅斑顏色變淡，面部、雙膝關(guān)節(jié)腫脹明顯消退，膝關(guān)節(jié)疼痛已緩解，予以出院。患者為進一步尋求中西醫(yī)結(jié)合治療予今日由門診以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收住我科。入院癥見：神清、精神欠佳，面頰部蝶形紅斑，感乏力，偶感氣短，咳嗽，口苦，口干，納食尚可，夜寐安，二便調(diào)。發(fā)病期間無胸痛等不適。,3.體溫:36.5℃、脈搏:80次/分、呼吸19次/分、血壓:120/

3、80mmHg。神志清晰，精神欠佳，心肺腹檢查未見明顯異常。4.?？魄闆r:雙側(cè)面頰部、雙側(cè)眉棱骨部可見融合性水腫性紅斑，略高出于皮面，無瘙癢、無糜爛。5.(1)隨機血糖：5.7mmol/L。(2)ANAIGg：H1:3200,Sm:弱陽性，U1-snRNP：陽性（+），ds-DNA:1:80(+)；血沉：23mm/h；24小時尿蛋白：399.75mg/24h。6.入院輔助檢查：血常規(guī)+血型示：血型O型，RH血型陽性。WBC:11.9

4、0×10^9/L，RBC:4.34×10^12/L，HGB:125g/L,PLT:303×10^9/L，NEUT%:59.4%,LYM%:32%,MONO%:8.4%。尿便常規(guī)未見明顯異常。生化全套示：ALB:37.6g/L，A/G：1.16，TG:2.16mmol/L，VLDL:0.98mmol/L，CK:12U/L，LDH:123U/L,余未見異常?？笴CP抗體測定示：CCP:177.43U/ML,AS

5、O:63U/ML,RF:21.1U/ML,C3：0.38g/L，C4：0.01g/L，IgA:3.53g/L,IgG:19.7g/L,IgM:1.88g/L,抗核抗體示：ANA:陽性。尿蛋白定量示：UP:1.2mg/dL，24HUP:0.02g/24。,中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以“面頰部蝶形紅斑反復(fù)發(fā)作2月”為主訴，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“紫斑”范疇。患者脾腎氣虛，氣虛不攝血，血液溢出于肌膚之間則見紫斑，腰為腎之府，腎虛腰失所養(yǎng)故腰酸。舌質(zhì)暗淡，苔

6、薄白，脈細弱為脾腎氣虛之象。綜合舌癥：病位在脾腎，屬本虛標實之證。中醫(yī)鑒別診斷： 本病應(yīng)予出疹均局部膚色的改變，紫斑呈點狀者須于出疹的疹點區(qū)別，紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之褪色，觸之礙手。且二者成因、病因均不同，臨床可區(qū)別。,西醫(yī)診斷依據(jù)： 1.患者王亮亮，女性，20歲，主因“面頰部蝶形紅斑反復(fù)發(fā)作2月”入院； 2.入院癥見：神清、精神欠佳，面頰部蝶形紅斑，感乏力，偶感氣短，咳嗽，口

7、苦，口干，納食尚可，夜寐安，二便調(diào)。 3.?？魄闆r:雙側(cè)面頰部、雙側(cè)眉棱骨部可見融合性水腫性紅斑，略高出于皮面，無瘙癢、無糜爛 4.(1)隨機血糖：5.7mmol/L。(2)ANAIGg：H1:3200,Sm:弱陽性，U1-snRNP：陽性（+），ds-DNA:1:80(+)；血沉：23mm/h；24小時尿蛋白：399.75mg/24h。西醫(yī)鑒別診斷： 該患者考慮為繼發(fā)性腎小球疾病,因于原發(fā)性腎小球疾病鑒別。原發(fā)性

8、以反復(fù)出現(xiàn)的蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等為主要特點，腎臟萎縮出現(xiàn)早，而且多無其他系統(tǒng)并發(fā)癥，病理變化較多。而繼發(fā)性的患者有“糖尿病”、“高血壓病”、“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”、“過敏性紫癜”、“慢性乙肝”等病史，病程中不明原因發(fā)熱，皮疹，關(guān)節(jié)疼痛，口腔潰瘍，脫發(fā)，光敏感等癥，由此可鑒別。,入院診斷：中醫(yī)診斷：紫斑?。ㄆ⒛I氣虛、濕瘀互阻） 西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療方案：西醫(yī)治療：予以復(fù)方甘草甜素注射液提高機體免疫力，維

9、生素C、葡萄糖酸鈣降低毛細血管通透性；繼續(xù)口服甲潑尼龍片以對癥抗炎抗風(fēng)濕治療，給予硫酸羥氯喹片、來氟米特以對癥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，口服碳酸鈣D3、股化三醇以補鈣治療，口服奧美拉唑腸溶片保護胃黏膜，中醫(yī)治療：中藥加3%硼酸封包治療，以祛風(fēng)除濕，清熱活血；中藥湯劑口服以益氣健脾補腎、活血化濕。黃 芪30g 白 術(shù)15g 茯 苓15g 甘 草6g 半 夏10g 陳 皮10g 益母草15g 土茯

10、苓30g 仙靈脾15g 當 歸12g 紫 草30g 女貞子15g 旱蓮草30g 丹 參20g 茜 草12g,關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡補充內(nèi)容：,病因臨床表現(xiàn)實驗室和其他輔助檢查診斷和鑒別診斷病情的判斷治療預(yù)后SLE與妊娠狼瘡腎炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,,多種自身抗體存在,多系統(tǒng)損害,病因,遺傳環(huán)境因素雌激素,,,,,,TcRβ鏈,超抗原,MHC Ⅱ類分子,,,,,TcRα鏈,,已

11、知的超抗原有葡萄球菌、鏈球菌腸毒素及支原體產(chǎn)物。超抗原結(jié)合到TcRβ V，被一組或幾組TcR識別。超抗原結(jié)合到MHC Ⅱ類分子上，無須抗原加工和MHC Ⅱ類分子限制,,T,B,發(fā)病機制,外來抗原引起人體B細胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細胞,使之活化,在T細胞活化刺激下,B細胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷.致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物T

12、細胞和NK細胞功能失調(diào),,,致病性自身抗體,IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體 血小板減少抗紅細胞抗體 紅細胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro) 新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體 抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體 神經(jīng)精神狼瘡,,,,,,致病性免疫復(fù)合物增高的原因有:,清除IC的機制如補體受體或Fcγ受體異?；蛟缙谘a體成分低下,IC形成過多（抗體量多）

13、,因IC的大小不當而不能被吞噬或排出,病理改變,炎癥反應(yīng)和血管異常,免疫復(fù)合物的沉積,抗體的直接侵襲,血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓,局部組織缺血和功能障礙,,,,受損器官的特征性改變是:,蘇木紫小體:細胞 核受抗體作用變性 為嗜酸性團塊洋蔥皮樣改變:小動脈周圍有顯著向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)于脾中央動脈,以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性,而形成贅生物.,,系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率,(引自

14、 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989),,消化系統(tǒng),眼,抗磷脂抗體綜合征,血液系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),肺臟,心血管,肌肉骨骼,皮膚粘膜,漿膜炎,腎臟,全身癥狀,干燥綜合征,SLE,發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦,漿膜炎,,,,關(guān)節(jié)痛,肌痛,股骨頭壞死,肌肉骨骼,,,,,神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡),精神障礙,頭痛,意識障礙,癲癇,偏癱,嘔吐,NP狼瘡的病理基礎(chǔ),腦局部血管炎的微血栓,心瓣膜贅生物

15、的小栓子,針對神經(jīng)細胞的自身抗體,抗磷脂抗體綜合征,,蝶形紅斑,面部及軀干皮疹,雷諾氏現(xiàn)象,指掌部 紅斑,盤狀紅斑,特殊皮膚類型：,亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對稱性,有時尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕 深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),但有時可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行。,蝶形紅斑,盤狀狼瘡,系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹,手指血管炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指

16、壞疽,亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹,亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 環(huán)形皮疹,日曬后 大皰樣皮疹,視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血,,,從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸,消化系統(tǒng),可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動的信號。與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。,

17、血液系統(tǒng),貧血白細胞減少或淋巴細胞絕對數(shù)減少血小板減少無痛性淋巴結(jié)腫大脾大,抗磷脂抗體綜合征,,血小板減少,動靜脈血栓形成,習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn),APS,,一般檢查,自身抗體,補體,狼瘡帶試驗,腎活檢病理,影像學(xué)檢查,血常規(guī)尿常規(guī)血沉,抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細胞抗體,C3C4CH50,診斷治療預(yù)后,MRICT,實驗室和其他輔助檢查,SLE50%代表SLE活動性,抗核抗體譜,,,,抗核抗體,抗dsDNA

18、抗體,抗ENA抗體,,rRNP,Sm,RNP,SSB,SSA,,狼瘡細胞,,抗核抗體：周邊型,抗核抗體：彌散型,抗核抗體：核仁型,,免疫雙擴散,狼瘡的診斷標準,D盤狀狼瘡,蝶形紅斑,漿膜炎,腎臟異常,非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,日光過敏,造血系統(tǒng)損害,口腔潰瘍,免疫學(xué)異常,抗核抗體,LUPUS診斷標準（MD+SOAP＋BRAIN）,神經(jīng)系統(tǒng)異常,1997年 ARA修訂的SLE分類標準-1,1997年ARA修訂的SLE分類標準-2,1997年ARA修

19、訂的SLE分類標準-3,1997年ARA修訂的SLE分類標準-4,狼瘡鑒別診斷,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少 性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結(jié)締組織病藥物性狼瘡,狼瘡病情的判斷,疾病的活動性或有急性發(fā)作疾病的嚴重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴重;出現(xiàn)腎病變者,嚴重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。,SLE-DAI,抽搐精神

20、異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎,發(fā)熱1分血小板減少白細胞減少,狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿,新出皮疹脫發(fā)2分,,,,,8分,4分,輕型和重型SLE,輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。 重型:具有上述癥狀，同時伴有一個或數(shù)個臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。,SLE活動標準,

21、1.發(fā)熱 2.關(guān)節(jié)痛 3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR 增快 (＞30mm/h)6.低補體血癥 7.白細胞下降 (＜4000/dl )8.低白旦白血癥 (3.5g/dl以下)9.LE細胞陽性判定:9項標準中3項以上陽性者,可判定SLE為活動期,狼瘡的治療,糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑丙種球蛋白控制合并癥 及對癥治療一般治療,糖皮質(zhì)激素,1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中

22、包括氫化可的松和可的松。 1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。 盡管它在臨床應(yīng)用以近半個世紀，關(guān)于它的風(fēng)險和效益爭論一直持續(xù)不斷。,,無活性的受體與HSP90形成復(fù)合物,激素跨膜與受體結(jié)合使受體構(gòu)象變化,激素受體復(fù)合物與HSP90解離,受體二聚體與核內(nèi)的激素反應(yīng)元件結(jié)合,激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄,,,1,2,3,4,激素的作用機制,,糖皮質(zhì)激素類藥物的比較,糖皮質(zhì)激素劑量,SLE的

23、治療,通常早晨一次口服，如病情無改善,可將每日強的松量分2～3次服用，或增加每日劑量。對有重要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500-1000 mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過60mg/d。,糖皮質(zhì)激素減量的指征,應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險進行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)；

24、③出現(xiàn)嚴重毒副反應(yīng)；④出現(xiàn)機會菌感染不能控制等。,糖皮質(zhì)激素的減量-1,在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（60-80 mg/日）有時可挽救生命，但應(yīng)用2-3個月后肯定會出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。,,,,,,服藥4小時后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時后。凌晨給藥是否可更好改善臨床癥狀，減少藥量有待進一步觀察。,給

25、藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時每日分次服,,糖皮質(zhì)激素,,,原有感染加重新發(fā)生感染菌群失調(diào),,,誘發(fā)或加重感染,原發(fā)病時機體抵抗力降低,激素抑制機體防御功能,,,肌肉骨骼系統(tǒng),骨質(zhì)疏松及病理骨折激素性肌病股骨頭無菌性壞死,免疫抑制劑,有利于更好控制SLE活動減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。,免疫抑制劑,,環(huán)磷酰胺,硫唑嘌呤,環(huán)孢素,雷公藤總甙,麥考酚嗎乙酯,羥氯喹,,,,用法劑量:10

26、-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個月沖擊一次，至活動靜止后1年停止沖擊,不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝損害白細胞減少出血性膀胱炎,環(huán)磷酰胺,雷公藤總甙,用法:20mg,tid p.o.病情控制后可減量或間歇療法一個月為一療程對本病有一定療效不良反應(yīng)較大,性腺的抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細胞減少,靜脈注射大劑量免疫球蛋白,適用于某些病情嚴重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴重感染者。輔

27、助治療措施，對危重的難治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用3－5天為一療程。,紅斑狼瘡的一般治療,心理治療急性活動期臥床休息，避免過勞及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物避免陽光暴曬和紫外線照射緩解期才可作防疫注射,SLE與妊娠,病情處于緩解期達半年以上無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴重損害,而病情處于緩解期達半年以上者,一般能安全妊娠,并產(chǎn)出正常嬰兒。非緩解期患者應(yīng)避孕CTX、MTX、硫唑嘌呤

28、 停用3個月以上方能 妊娠。有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗 磷脂抗體陽性者，妊娠時應(yīng)服小劑量阿司匹林。,影響狼瘡預(yù)后的因素,出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預(yù)后不佳:血肌酐已升高高血壓心肌損害伴心功能不全嚴重NP狼瘡,,,,,,1年 10年 5年

29、 20年,96% 75%,85% 68%,狼瘡的存活率,狼瘡的死亡原因,腎功衰竭腦損害心力衰竭感染:細菌、結(jié)核、真菌引起的肺、皮膚、泌尿道、腦和血液感染。,,狼瘡腎炎病理分型,1,2,3,1、I型 正常或輕微病變型