肺癆剖析

1、肺 癆,周方圓15850531059@163.com,【目的要求】,,,掌握肺癆的概念、病因病機、護治原則、主要護理問題、護理措施。熟悉肺癆的討論范圍、診斷與鑒別診斷、證治分類。了解肺癆的歷史沿革、健康教育。,內(nèi)容要點,一.  何謂肺癆？二. 何時何本著作首創(chuàng)“尸注、鬼注”之名，認識本病有傳染性？三. 我國第一部現(xiàn)存治療肺癆專著是哪本書？四.  肺癆有哪些臨床特征？五. 

2、肺癆病因病機是什么？其主要病變臟腑是什么？,六.  肺癆的診斷要點有哪些？七.  肺癆與虛勞、肺痿如何鑒別？八.  肺癆的治療原則是什么？九. 肺癆可分幾個證型進行辨證施治、其主癥、治則、方藥是什么？,概述部分,一、概念,肺癆是由于正氣虛弱，癆蟲侵蝕肺臟所致的以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的慢性消耗性疾病。,,特點,肺癆有“三性”、“四大主癥”：三性——

3、傳染性（癆蟲感染）慢性（絕大多數(shù)由漸而起，呈急性發(fā)作者極少）虛弱性（見全身虛弱不足之癥）四大主癥——咳嗽（久延不已的慢性咳嗽）咯血（輕者為痰中帶血，重者大口咯血）潮熱（下午發(fā)熱，傍晚為著，子時后減輕，上午涼爽）盜汗（寐中汗出，寤時汗戛然而止）,,釋名,癆——義同勞，指勞損。因本病勞損在肺，故稱肺癆。別名：具傳染性—尸注、鬼注、癆疰、蟲疰、毒疰、傳尸、飛尸。按癥狀特點而命名—骨蒸、勞嗽、伏連、肺痿疾、急癆、痿。自宋

4、代始以“癆瘵”統(tǒng)諸稱,,二、沿革,戰(zhàn)國-三國時代，本病屬于虛勞、虛損、勞損等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》《素問·玉機真臟論》：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項，身熱，脫肉破捆……肩髓內(nèi)消”《靈樞·玉版》：“咳，脫形，身熱，脈小疾”， 肺癆的臨床特點,,二、沿革,張仲景《金匱要略·虛勞病脈證并治》：“若腸鳴、馬刀、挾癭，皆為勞得之。”華佗《中藏經(jīng)傳尸》及葛洪《肘后

5、備急方·治尸疰鬼注方》已認識到本病具傳染性。指出“死后傳之旁人，乃至滅門”。唐·孫思邈《千金要方》把“尸疰”、“鬼注”列入肺臟病篇，明確了本病的病位在肺。《外臺秘要·卷十六》：“肺癆熱，損肺生蟲”，“生肺蟲，在肺為病”。提出肺蟲致病說。,,二、沿革,宋·陳言《三因方》與嚴用和《濟生方》均列“癆瘵”專篇，將肺癆與一般的虛勞區(qū)別開來?！稘健氛J識到本病具有“傳變不一，積年染疰，甚至滅門”的特殊性。

6、元·葛可久《十藥神書》是我國現(xiàn)存第一部治療肺癆的專著。明·龔居中《紅爐點雪》也是一部治療肺癆的專著。明汪奇石《理虛元鑒治虛有三本》：“理虛有三本，肺脾腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為一身之根，知斯三者，治虛之道畢矣?！?,二、沿革,強調(diào)了肺和脾腎在病理、生理上的整體關(guān)系。《丹溪心法》強調(diào)“癆瘵主乎陰虛”，確立了滋陰降火的治療大法。《壽世保元》癆瘵指出本病病機的實質(zhì)是“由相火上乘肺金 。《醫(yī)學正傳》：“

7、殺蟲”、“補虛”兩大原則?！夺t(yī)學入門》指出本病有六大主癥：“潮、汗、咳嗽，或見血，或遺精、泄?！辈⑻岢觥皻⑾x”、“補虛”兩大治療原則。,,二、沿革,歷代中醫(yī)對肺癆的認識，大約可分為三個階段：漢以前認為本病屬于虛勞、虛損的范疇；從漢至唐代，認識到本病具有傳染性；宋以后對病因病機認識及理法方藥日趨系統(tǒng)完善。,,三、討論范圍,本篇所論述的肺癆，與西醫(yī)學中的肺結(jié)核相類同，可參考本節(jié)進行辨證治療。,,病因病機,病因,癆蟲：是一種特殊的邪氣

8、，具有傳染性，最易侵入肺臟，損傷肺陰。故朱丹溪概括癆瘵的病理為“主乎陰虛”。古人所稱的癆蟲即今日所見的結(jié)核桿菌。,,癆蟲：一種特殊的邪氣，具有傳染性，最易侵入肺臟，損傷肺陰。故朱丹溪概括癆瘵的病理為“主乎陰虛”。古人所稱的癆蟲即今日之結(jié)核桿菌。,感染“癆蟲”,直接接觸，或感受病者之氣，致癆蟲由口鼻侵入人體而發(fā)病。癆蟲入侵的條件—酒食、問病、看護、與患者朝夕相處、吊喪。癆蟲入侵是形成本病的外在因素。,,癆蟲：具有傳染性，最易侵入肺臟，

9、損傷肺陰。,正氣虛弱,稟賦不足 先天素質(zhì)不強→小兒發(fā)育不充→癆蟲入侵。明·王倫《明醫(yī)指掌》：“小兒之癆，得之母胎?！本粕珓诰刖粕^度→重傷脾腎，耗損精血→正虛受感憂思勞倦→傷脾→脾虛肺弱→癆蟲入侵,,關(guān)鍵因素,正氣虛弱,病后失養(yǎng),,大病、久病后 （麻疹、哮喘等）,正虛感邪,外感咳嗽 經(jīng)久不愈胎產(chǎn)之后

10、 失于調(diào)養(yǎng),失于調(diào)治,,,,,營養(yǎng)不良,生活貧困，飲食營養(yǎng)不足→體虛不能抗邪→易感癆蟲,二、病機,,,發(fā)病 病位 病變 病理性質(zhì) 轉(zhuǎn)歸、預后,1．發(fā)病,癆蟲感染與正氣虧虛互為因果：癆蟲感染是發(fā)病的重要條件，正虛是發(fā)病基礎；病情的輕重與內(nèi)在正氣的強弱也有重要關(guān)系；外因感染既是耗傷人體氣血的直接原因，同時又是反映病變發(fā)生發(fā)展規(guī)律，區(qū)別于他病的特殊因素。,,2．病位,病位——主要在肺，與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切，同時也可涉

11、及心肝。生理—肺司呼吸，吸清呼濁，職司衛(wèi)外。病理—肺氣虛弱，衛(wèi)外不強；其它臟器病變耗傷肺氣，導致肺虛→癆蟲有口鼻入侵→首先侵蝕肺體→干咳、痰中帶血、喉嗆聲啞,,3．病變可以影響整體，傳及脾腎,,生理—臟腑之間相互資生、制約。病理—肺臟局部的病變，也必然會影響到其它臟器或整體——“其邪輾轉(zhuǎn)，乘于五臟”，其中以脾腎兩臟最為重要，常見肺脾同病或肺腎同病。,3．病變可以影響整體，傳及脾腎,,肺脾同病脾為肺之母，“脾氣散精，上歸于肺”（《

12、素問經(jīng)脈別論》）肺虛→子盜母氣→脾虛→不能化精輸精以養(yǎng)肺→肺虛（土不生金）→肺陰虛、脾氣虛并見→疲乏、食少、便溏。,3．病變可以影響整體，傳及脾腎,肺腎同病腎為肺之子肺虛→腎失資生之源→腎虛→相火灼金，上耗母氣→肺腎兩虛（骨蒸、潮熱、男子遺精、女子月經(jīng)不調(diào)）,,3．病變可以影響整體，傳及脾腎,影響心、肝金克木，水生木肺虛—不能制肝；腎虛不能養(yǎng)肝→肝火偏旺（性情急噪易怒、脅痛）火乘金，水乘火肺虛—心火乘客；腎虛水不濟火→心火

13、上炎（虛煩不眠、盜汗）,,3．病變可以影響整體，傳及脾腎,肺癆久延而病重——肺脾腎三臟交虧：肺病及腎→腎虛不能助肺納氣；脾病及腎→脾不能化精以資腎（后天損及先天）。肺虛不能助心治節(jié)血脈之運行→氣虛血瘀→喘、悸、腫、紫紺。,,4．病理性質(zhì),基本病機：陰虛肺燥病理性質(zhì)：主要為陰虛，并可導致陰虛火旺，氣陰兩虛，甚則陰損及陽。因癆蟲蝕肺，肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤→肺陰虧損；陰虛則生內(nèi)熱→陰虛火旺；或陰傷氣耗→氣陰兩虛；甚則陰

14、損及陽→陰陽兩虛,,5．病理演變過程,初起——肺陰虧損為主；繼則——陰虛火旺，或氣陰兩虛；久延病重——陰損及陽→陰陽兩虛。,,6、轉(zhuǎn)歸、預后,正氣較強，病情輕淺，為時短暫，早期治療——可獲康復正氣虛弱，治療不及時，遷延日久——演變惡化——虛弱癥狀：大骨枯槁，大肉盡脫，肌膚甲錯；喉瘡聲啞，咯血淺紅色，似肉似肺；久瀉不能自止，腹部冷痛，或有結(jié)塊；猝然胸痛，喘息聲高，不能平臥；喘促短氣，口如魚口，面浮足腫，面色青晦；內(nèi)熱不退，或時寒時熱

15、，汗出如水；脈小數(shù)疾者——惡候。急性發(fā)作——劇烈咳嗽，喘促倚息，咯吐大量鮮血，寒熱如瘧——“急癆”、“百日癆”——預后較差。,,病因病機示意圖,接觸患者,吸入有癆蟲空氣,癆蟲侵肺,稟賦不足,酒色勞倦,病后失養(yǎng),營養(yǎng)不良,正氣內(nèi)虛,肺(陰虛),,,,,(腎)陰虛火旺,(脾)氣陰兩虛,陰陽兩虛,,,診查要點,一、診斷依據(jù),病史：有與肺癆患者密切接觸史。癥狀、體征：咳嗽、咯血、潮熱、盜汗，形體逐漸消瘦；病灶部位呼吸音減弱或聞及支氣管

16、呼吸音及濕啰音。初期僅感疲勞乏力，干咳，食欲不振，形體逐漸消瘦。實驗室檢查：痰涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌；X線攝片、CT；血沉、結(jié)核菌素皮試,,三、相關(guān)檢查,X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對病灶部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和治療效果作出判斷。X線表現(xiàn)有浸潤、干酪樣變和空洞形成，均屬于活動性病變?；顒有苑谓Y(jié)核痰中?？烧业浇Y(jié)核菌。條索狀、結(jié)節(jié)狀病變經(jīng)一定時期觀察穩(wěn)定不變或已纖維硬結(jié)、痰菌陰性者，屬于非活動性病灶。結(jié)核菌素試驗呈強陽性者，常

17、提示體內(nèi)有活動性病灶，紅細胞沉降率也可增快。,,,二、鑒別診斷,肺癆與虛勞（肺陰虛）：肺癆與肺痿：,1．肺癆與虛勞：,,2．肺癆與肺痿：,,,相同點：病位均在肺。都以虛損證候為主要臨床表現(xiàn)。 聯(lián) 系——肺癆后期可以轉(zhuǎn)成肺痿區(qū)別點：肺痿是多種肺部慢性疾患（包括肺癰、肺癆、日久咳嗽）后期的轉(zhuǎn)歸，若肺癆晚期導致肺葉痿弱不用，出現(xiàn)干咳、咯吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿。,辯證論治,一、辨證要點,辨病性病位：區(qū)別陰虛、陰虛火旺、氣虛的不同，

18、掌握肺與脾、腎的關(guān)系。辨主癥：臨床應根據(jù)四大主癥的主次輕重及其病理特點。,,二、治療原則,補虛培元，抗癆殺蟲為治療肺癆的基本原則。補虛培元——增強正氣，提高抗病能力： 重點補肺—補肺氣，益肺陰 補益脾腎，培補真元 滋陰為主—兼以降火、益氣、補陽抗癆殺蟲——以絕其根本—病因治療,,三、分證論治,肺陰虧虛陰虛火旺氣陰耗傷陰陽虛損,,１、肺

19、陰虧損,癥狀：四大主癥（較輕）＋胸痛、口干、顴紅舌紅、脈細數(shù)。治法：滋陰潤肺，清熱抗癆方藥：月華丸,,２、陰虛火旺,,癥狀：四大主癥（較重）＋腰酸痛、男者遺精，女子月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，五心煩熱，失眠易怒，形體日漸消瘦，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)。治法：滋陰降火，補肺益腎方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲湯,３、氣陰耗傷,癥狀：四大主癥（較重）＋納呆、腹脹、便溏、面色咣白、疲倦、舌質(zhì)嫩紅、苔薄，脈細弱無力。治法：益氣養(yǎng)陰方藥：保真湯,,

20、４、陰陽虛損,,癥狀：四大主癥（重）＋形寒、消瘦、納差、喘咳、聲音嘶啞、泄瀉浮腫、舌質(zhì)淡，脈沉細。治法：滋陰補陽方藥：補天大造丸,４、陰陽虛損,患者的食納情況，分別采取平補或峻補。應佐以健脾和胃之品，如陳皮、砂仁、谷麥芽等。 ②補劑既要持平，又要有所側(cè)重。如陰虛為主者，補陽藥宜減，以防虛火上?。魂枤馓撜?，滋陰藥應減，以免陰氣虛陷而洞泄。③勿忘祛邪，同時抗癆殺蟲。,,辨證施護,主要護理問題,低熱、盜汗：與陰虛內(nèi)熱、營陰外泄有關(guān)干

21、咳少痰：與陰虛肺燥、肺失滋潤有關(guān)咯血：與陰虛火旺、肺絡受損有關(guān)飲食調(diào)養(yǎng)的需要：與氣陰兩虛、生化乏源有關(guān),,辨證施護,病情觀察,,咳嗽、咳痰 咯血 體溫 盜汗 喘逆氣急、大骨枯槁、大肉陷下、肌膚甲錯、面唇青紫、肢體水腫或大量咯血時匯報醫(yī)生，配合搶救,辨證施護,生活起居,,病室環(huán)境 消毒隔離（病床、餐具、痰血、便器、工作人員） 皮膚、口腔護理 休息與運動,辨證施護,飲食護理,,高熱量、高蛋白、高維生素飲食 滋陰潤燥，忌食

22、辛辣、煎炸等動火傷陰之品 忌煙酒 出血期間飯食忌過熱 食療：大蒜、白果、石榴皮、百部等,辨證施護,用藥護理,,按時服藥 早晚空腹溫服 觀察藥后反應，檢測肝腎功能 少量咯血可用鮮藕汁送服三七粉、白及粉各1.5g以止血。,辨證施護,情志護理,,盜汗 醋調(diào)五倍子 敷臍 穴位按摩,對癥處理,預防調(diào)護,本病應注意防重于治，要求在接觸患者時，身佩安息香、或用雄黃擦鼻，同時須要飲食適宜，不可饑餓，若體虛者，

23、可服補藥。既病之后，不但要耐心治療，還應重視攝生，禁煙酒，慎房事，怡情志，適當進行體療鍛煉，加強食養(yǎng)，忌食一切辛辣刺激動火燥液之物。,,結(jié)語,結(jié)語,癥狀：以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病由感染“癆蟲”所致 病位主要在肺，并與脾、腎等臟有關(guān)。治療應以補虛培元和治癆殺蟲為原則 。,,THE END,肺癆咳嗽的常用治法,肺癆咳嗽的常用治法有三：其一，肺居上焦，五臟中其位最高，一般應根據(jù)“治上焦如羽，非輕不舉”的

24、法則，采用清輕上浮之品，如款冬花、紫菀茸之屬；其二，因腎陰不足，水不涵木，木火刑金，木叩金鳴而咳嗽者，宜用地黃、天冬等以滋水涵木，使木火得斂而不再刑金，從而達到治咳的目的；其三，迭進肅肺、潤肺、祛痰，甚至斂肺等治療常法而不效者，可據(jù)《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”以及《理虛元鑒》“理虛有,,肺癆咳嗽的常用治法,三本，肺脾腎是也?！钡挠^點，以治脾胃為主。此舉亦寓“培土生金”之意。可選四君子湯或參苓白術(shù)散為代表方

25、。此法對于晚期的肺癆患者，有減輕咳嗽的近期療效。由于咳嗽減輕，相應地因咳劇而失血的咳血見癥也將隨之少發(fā)。,,常用抗癆中藥及抗癆藥方,常用抗癆中藥：大蒜、銀杏、律草、黃芩、黃連、地榆、石榴皮、貓爪草、連翹、苦參、玉竹、黃精、穿破石、百部、夏枯草、金銀花、大薊根、蜈蚣、酒花素片、石吊蘭素片。常用抗癆中藥方：芩部丹（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院方）黃芩18ｇ百部9ｇ丹參9ｇ。用于空洞型肺結(jié)核痰菌反復陽性者?？勺鳒珓蛞来吮壤瞥蓾饪s膏劑或

26、片劑。律草合劑（《實用中醫(yī)內(nèi)科學》）律草1500ｇ，百部、白芨各500ｇ夏枯草250ｇ 白糖2000ｇ，反復加水蒸餾濃縮至5000ｍｌ，每天50ｍｌ，分3次服。,,常用抗癆中藥及抗癆藥方,用于各型肺結(jié)核?？拱A丸（《江蘇中醫(yī)雜志》）沙參、麥冬、五味子、人中白、百部、白芨、胡黃連、生地、白術(shù)、甘草。用于浸潤型肺結(jié)核。鐵破湯（《實用中醫(yī)內(nèi)科學》）鐵包金、穿破石、各30-60ｇ 阿膠、白芨、栝樓、杏仁、百部、紫菀、枇杷葉各10ｇ。用于各型

27、結(jié)核。壁虎粉膠囊（《浙江中醫(yī)雜志》）壁虎放瓦上焙干，研細，裝膠囊，每服3-6粒，日3次。用于肺、肺門淋巴結(jié)核及胸椎、腰椎結(jié)核。,,常用抗癆中藥及抗癆藥方,白芨散（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院方）白芨、百部、牡蠣、炮山甲，等份研細，每服3-5ｇ，日3次。用于病情穩(wěn)定者。魚百片（《實用中醫(yī)內(nèi)科臨床手冊》）魚腥草、百部、穿心蓮、干蟾皮、金蕎麥。制片，每片0.35ｇ，每次4-6片，日4次。用于各型肺結(jié)核。養(yǎng)陰固肺湯：百部、北沙參、麥冬、玉竹、山

28、藥、花蕊市各15ｇ 白芨、百合各30 ｇ 黃芩、梔子、酒大黃各9 ｇ 生地、玄參各12ｇ 三七3ｇ（沖）。水煎服，，每日1劑，連服30劑。功用：養(yǎng)陰潤肺，清熱止血。,,常用抗癆中藥及抗癆藥方,肺寧湯：馬齒莧、忍冬藤、白茅根、連翹、瞿麥、紫石英、蒲公英、茺蔚子各12ｇ 百部9ｇ 大黃2ｇ 木通3ｇ。水煎服，日1劑，分2次服。功用：殺蟲解毒，滋陰散結(jié)，祛邪通便。益氣療肺湯：黨參、白蘞各150ｇ、白術(shù)、當歸、紫菀、川貝母、天麥冬、茜草、熟

29、地各80ｇ 白芨200ｇ 黃芪、百部、山藥各100ｇ 砂仁60ｇ 胡黃連30ｇ 蛤蚧1對 蜂蜜2000ｇ。諸藥共研細末過篩，煉蜜為丸，每丸約15ｇ重，每日3次，1次1丸?？崭狗?劑為1個療程。功用：益氣補精，滋陰潤肺。,,常用抗癆中藥及抗癆藥方,復方蜈蚣散：蜈蚣６００條 參三七１００ｇ 白芨、紫河車各２００ｇ 百部、貓爪草各２０００ｇ 其中前４味研粉制成膠囊服用，后２味水煎，以上為１００天１個療程劑量。功用：抗癆扶正，活血散結(jié)