心衰及其護(hù)理

1、心力衰竭,,,,定義：是由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,,分類(lèi)根據(jù)其發(fā)展速度可分為急性、慢性，慢性常見(jiàn)根據(jù)發(fā)生的部位可分為左、右、全心衰根據(jù)有無(wú)舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性,,基本病因 包括兩個(gè)方面原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：如冠心病彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病等心臟負(fù)

2、荷過(guò)重前負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于(1)瓣膜返流性疾??；(2)心內(nèi)外分流性疾?。?3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血后負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等,誘因,感染：最常見(jiàn)的誘因，呼吸道感染常見(jiàn)心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動(dòng) 血容量增加:鈉鹽攝入過(guò)多，輸液過(guò)多、過(guò)快生理或心理壓力過(guò)大:體力過(guò)勞、情緒激動(dòng)、精神緊張妊娠和分娩：使心臟負(fù)荷加重治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過(guò)量等,發(fā)病機(jī)制,1.F

3、rank-starling機(jī)制2.神經(jīng)體液的代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活。3.心肌損害與心室重構(gòu),臨床表現(xiàn),左心衰竭右心衰竭全心衰竭心功能分級(jí),,,,,左心衰竭的表現(xiàn),肺循環(huán)瘀血的癥狀主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀如疲乏無(wú)力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低等體征（

4、1）原發(fā)病的體征；（2）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；P2增強(qiáng)；肺部的體征。,,右心衰竭,主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血的癥狀和體征癥狀：因全身各臟器慢性持續(xù)性瘀血、水腫而出現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、體重增加、尿少和夜尿等,,,體征： (1)頸靜脈征 頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性 (2)肝大 心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。 (3)水腫 胸腔積液 (4)心臟體征 右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性

5、雜音,全心衰的臨床表現(xiàn),此時(shí)左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕,,圖,圖,,心功能分級(jí),根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928年制定的，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）1994年修訂的標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為四級(jí),,,Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日常活動(dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起 上述癥狀Ⅲ級(jí)：體

6、力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日?；顒?dòng)可引起 上述癥狀Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)可有癥狀，體力活動(dòng)后加重,輔助檢查,X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發(fā)心臟病的診斷；發(fā)現(xiàn)肺瘀血的征象超聲心動(dòng)圖：能更準(zhǔn)確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結(jié)構(gòu)情況；估計(jì)心臟舒縮功能。心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于測(cè)定病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量有創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查放射性核素檢查,治療原則,積極治療原發(fā)病穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分

7、泌的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大等緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等,治療的目的,糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量防止心肌損害進(jìn)一步加重降低死亡率,治療措施,病因治療： 基本病因的治療； 消除誘因。,,減輕心臟負(fù)荷 休息 限鹽/鈉

8、 利尿 擴(kuò)血管 增加心排血量 洋地黃 非洋地黃正性肌力藥物其他,護(hù)理,常用的護(hù)理診斷：氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān)體液過(guò)多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒,其他護(hù)理診斷,1、有皮膚完整性受損的

9、危險(xiǎn)： 與臥床時(shí)間長(zhǎng)、水腫嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。2、焦慮： 與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胃腸淤血、腹脹、長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)。,護(hù)理措施,1、休息：是減輕心臟負(fù)荷的重要方法；休息的方式和時(shí)間需根據(jù)心功能情況安排 體力休息原則 Ⅰ級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。 Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可

10、不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。 Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。 Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉(zhuǎn)后活動(dòng)量逐漸增加。,2體位,根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助病人取不同體位輕度心力衰竭：頭高位睡眠嚴(yán)重：半臥位或坐位急性左心衰竭病人：端坐臥位同時(shí)雙下肢下垂,,如何選擇,,3、飲食護(hù)理 原則：低熱量、低鹽、高維生素清淡的食物,限鹽/鈉,根據(jù)心力衰竭

11、的程度和利尿劑治療效果重度心力衰竭：限制鈉鹽在0.5~1.0g（相當(dāng)于食鹽1～2g）輕度心力衰竭：限制鈉鹽在2~3g（相當(dāng)于食鹽4~6g)如果病人已經(jīng)使用利尿劑，一般不必嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入,,如何使病人接受限制？,4 O2,調(diào)節(jié)一般病人：低流量2~5L/min吸氧；急性肺水腫病人：高流量6~8L/min，并加以濕化肺心病病人：嚴(yán)格控制氧流量觀察病人神志、缺氧糾正程度和臨

12、床癥狀改善情況保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢,,如何調(diào)節(jié),觀察內(nèi)容,5治療配合,使用血管擴(kuò)張劑使用利尿劑使用洋地黃制劑,血管擴(kuò)張劑,作用：擴(kuò)張容量血管，減輕前負(fù)荷擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能常用藥物：直接擴(kuò)張血管劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇、硝普鈉等；ACEI：卡托普利、依那普利等；鈣桔抗劑：硝苯地平等,利尿,1）安排給藥時(shí)間，以早晨或上午為宜2）嚴(yán)格記錄出入量，體重和水腫變化

13、3）密切觀察不良反應(yīng)4）觀察利尿劑效果，每日尿量少于500ml，說(shuō)明利尿無(wú)效。每日尿量大于2000ml，說(shuō)明利尿效果好，同時(shí)體重也應(yīng)減輕,洋地黃類(lèi)藥物,作用：正性肌力作用；抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)；興奮迷走神經(jīng)。適應(yīng)癥：中、重度收縮性心衰；心房顫動(dòng)伴心室率快速者特別有效。影響因素：老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低鉀血癥、腎功能減退等敏感,洋地黃類(lèi)的毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：最早出現(xiàn)，有食欲不振、惡心嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、憂郁、無(wú)力、視力模

14、糊、黃綠視心臟毒性：表現(xiàn)為各種類(lèi)型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最為常見(jiàn),洋地黃中毒的搶救配合,立即停止使用洋地黃和排鉀利尿劑低鉀：補(bǔ)充鉀和鎂鹽，口服或靜脈治療心律失常 快速心律失常：苯妥英鈉和利多卡因 慢性心律失常：阿托品 一般不需要臨時(shí)起搏器,洋地黃類(lèi)藥物的病人護(hù)理,給藥前：仔細(xì)了解病人的基本臨床資料觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)每次給藥前測(cè)量心率和心律

15、如果成人心率低于60次／分，兒童低于100次／分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒識(shí)別易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素教育病人自我檢測(cè)：記錄脈搏、尿量和體重變化嚴(yán)格按處方服藥,,保 健 指 導(dǎo),1．積極治療原發(fā)病和誘因2．注意飲食3．合理安排活動(dòng)與休息4．遵醫(yī)囑用藥5．教育家屬給于積極支持6．定期門(mén)診隨訪,急性左心衰,1.病因（1）急性心機(jī)梗死及其并發(fā)癥（2）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜裝置損害（3）其他 血壓急劇升高，輸液過(guò)多

16、過(guò)快,護(hù)理觀察——急性肺水腫表現(xiàn),嚴(yán)重呼吸困難，頻率30~40次/min，端坐呼吸咳嗽，大量白色或粉紅色泡沫樣痰煩躁不安、恐懼面色灰白或發(fā)紺、大汗、皮膚濕冷兩肺濕羅音和哮鳴音，心率增快，心尖部舒張期奔馬率，P2亢進(jìn),護(hù)理措施（搶救配合）,1．體位：坐位或半坐位，兩腿下垂 2．糾正缺氧：鼻導(dǎo)管或面罩給予高流量氧氣，6～8L/min酒精濕化機(jī)械輔助呼吸：PaO2不能維持在60mmHg以上3．嗎啡：擴(kuò)張動(dòng)脈鎮(zhèn)靜作用3

17、~5mg靜脈推注，于3min內(nèi)推完副作用有呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)用嗎啡的拮抗劑納洛酮,護(hù)理措施,4．快速利尿：呋噻咪，20~40mg，IV5．快速洋地黃制劑：6．氨茶堿：心源性哮喘和支氣管哮喘不易鑒別時(shí)可應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑正性肌力，擴(kuò)張外周血管和利尿作用0.25g用葡萄糖水稀釋后靜脈推注，10min推完7．血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油）,護(hù)理措施,8．輪扎四肢——降低前負(fù)荷軟橡皮管或可自動(dòng)充氣或