手術(shù)的麻醉

1、PPT手術(shù)的麻醉,,痔,是直腸下端的唇狀贅肉或稱肛墊，是每個人皆有的正常結(jié)構(gòu)，但是長期或反復(fù)的腹內(nèi)壓增高，干擾了盆底肌的生理機(jī)能；再加上Treitz肌退行性變或動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙，使肛墊下移，從而產(chǎn)生了痔病的癥狀。,PPH手術(shù),以“肛墊下移理論”為基礎(chǔ)的痔上粘膜環(huán)形切除釘吻合術(shù)，是目前治療重度痔瘡的首選方法。適應(yīng)癥：嚴(yán)重脫垂（Ⅲ~Ⅳ度）的環(huán)狀內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔，而外痔或以外痔為主的混合痔則不適合該手術(shù)。還適用于多次手術(shù)失敗的Ⅱ期

2、痔及輕度直腸粘膜脫垂的患者。,PPH手術(shù)原理,環(huán)狀切除齒線以上直腸膨大部的寬約2cm的粘膜及粘膜下層組織后，使用吻合器將直腸粘膜吻合，使滑脫的肛墊向上懸吊，恢復(fù)其正常的解剖位置，同時，吻合器行直腸下段粘膜的切除，使能既保留了肛墊的完整性，又能阻斷了痔的血流以及使痔塊回縮，收到良好的效果。,麻醉前病情估計與準(zhǔn)備,全面了解病人的全身健康狀況和特殊病情；明確全身狀況和器官功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備；明確器官疾病和特殊病情的危

3、險所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施；估計和評定病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力；選定麻醉藥、麻醉方法和麻醉前用藥，擬訂具體麻醉實施方案；,麻醉前訪視與檢查,病史復(fù)習(xí)：個人史、過去史、手術(shù)史、治療用藥史等全身狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、脫水、浮腫、肥胖等精神狀態(tài)：有報告指出術(shù)前焦慮水平與術(shù)后機(jī)能恢復(fù) 之間存在相關(guān)性器官功能：心、肺、肝、腎、腦、凝血功能等體檢復(fù)查：脊柱、呼吸

4、系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)手術(shù)情況,病情評估分級,ASA病情估計分級,病情估計分級,手術(shù)病人全身情況分級,麻醉前一般準(zhǔn)備,精神狀態(tài)準(zhǔn)備：關(guān)懷、安慰、解釋等營養(yǎng)狀況改善：貧血適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練胃腸道準(zhǔn)備：成人禁食禁飲6~8h，術(shù)前2h飲適量清水具有提高胃液pH值和促進(jìn)胃排空的功效治療藥物檢查等,成人擇期手術(shù)前用藥基本方案,麻醉醫(yī)師于手術(shù)前一天訪視病人，進(jìn)行交談以解除焦慮狀態(tài)。對術(shù)前晚可能失眠的病人，睡前應(yīng)服用安定類藥，以三唑苯二氮卓0

5、.125~0.25mg/70kg最佳術(shù)前1~2h給安定10mg/70kg,用150ml清水吞服，以刺激胃排空。如需要鎮(zhèn)痛，用阿片類藥代替第3項措施，如嗎啡10mg/70kg肌注。注意阿片類藥可延遲胃排空如需要鎮(zhèn)靜和遺忘，用東莨菪堿0.2~0.4mg/70kg肌注，或再繼以第7項措施術(shù)前1~2h酌用H2受體拮抗藥如甲氰咪胍300mg/70kg，用150mg清水吞服，可能降低胃液量和提高胃液pH值如需抑制唾液分泌，可與病人入手術(shù)室

6、之前，用胃長寧0.2~0.3mg/kg肌注。,特殊病情的麻醉前估計與準(zhǔn)備,,過度肥胖,標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-100≥10~15%即為肥胖≥15~20%為明顯肥胖≥20~30%為過度肥胖,肥胖分類,單純性肥胖：營養(yǎng)過度繼發(fā)性肥胖：下丘腦病變、柯興綜合癥家族性肥胖：遺傳,肥胖病人的麻醉關(guān)注點,呼吸系統(tǒng)：肺活量減少，貯備量減少，通氣/血流比例失調(diào)，低PaO2，高PaCO2，下降。心血管系統(tǒng)：58%并發(fā)高血壓，易繼發(fā)冠心病

7、、心?；蚰X動脈硬化和腦血管意外而猝死。其它：易并發(fā)糖尿病，脂肪肝等,抗凝治療,1、肝素抗凝者：靜注5000單位（相當(dāng)于50mg），可使全血凝固時間延長2倍，維持3~4h后，逐步自動恢復(fù)正常。 用魚精蛋白終止抗凝：（1）剛靜注肝素不久者，魚精蛋白劑量（mg）相當(dāng)于末次肝素劑量(單位)的1/100；（2）靜注肝素已隔30min以上者，因肝素的生物半衰期短于1h，魚精蛋白劑量只需上述量的1/2；（3）靜注肝素已隔4~6h者，一般

8、無需拮抗；（4）皮下注射肝素者，因吸收緩慢，魚精蛋白劑量只需靜注肝素量的50%~75%，但因肝素仍在不斷吸收，需重復(fù)注射魚精蛋白。,抗凝治療,2、雙香豆素或其衍生物抗凝者 作用：僅是降低Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子，凝血酶原時間延 長25%左右。 終止抗凝：術(shù)前靜注維生素K15mg。3、抗血小板藥（如阿司匹林）抗凝者：停藥一周以上 血小板更新周期兩周,麻醉選擇,手術(shù)病人的病情是麻醉選擇的最重要依據(jù)麻醉的首

9、要任務(wù)是在保證病人安全的前提下，滿足鎮(zhèn)痛、肌松和消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)等手術(shù)要求。,麻醉方法,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外間隙阻滯腰硬聯(lián)合麻醉骶管阻滯全身麻醉神經(jīng)叢刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,常用的局麻藥：丁卡因、布比卡因、利多卡因體位：側(cè)臥位、坐位（鞍區(qū)麻醉）穿刺方法：直入穿刺法、旁入穿刺法（1.5cm,75°,脊柱畸形或肥胖病人）穿刺間隙：L3~4(此處蛛網(wǎng)膜下腔最寬，即終池終絲)阻滯平面調(diào)節(jié)：痛覺消失的界限

10、 相關(guān)因素：體位、藥物劑量、濃度、容量、比重、注藥速度等,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，慢性或退行性病變，疑有顱內(nèi)高壓病人。全身性嚴(yán)重感染，穿刺部位有炎癥或感染者。高血壓并存冠狀動脈病變。SBP≥160mmHg、DBP≥110mmHg應(yīng)慎用或不用脊麻。休克病人絕對禁用。脊椎外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者絕對禁忌。腹內(nèi)壓明顯增高者。精神病，嚴(yán)重神經(jīng)官能癥等不能合作的病人。,麻醉中管理,血壓下降和心率緩慢：原因：交感神

11、經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)相對亢進(jìn)。處理：補(bǔ)充血容量、麻黃素、阿托品、間羥氨等。呼吸抑制：胸段脊神經(jīng)阻滯引起肋間肌麻痹。迅速有效吸氧、輔助呼吸、氣管插管。惡心、嘔吐：誘因：1、血壓驟降，腦供血驟減，興奮嘔吐中樞；2、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動增加；3、手術(shù)牽引內(nèi)臟。處理：檢查麻醉平面，提升血壓、暫停手術(shù)、藥物鎮(zhèn)吐。,脊麻的意外及并發(fā)癥,注射部位疼痛背痛脊麻后頭痛：低壓性頭痛、血管性頭痛，硬膜兩周修復(fù)，臥床、輸液、安定、咖啡因（強(qiáng)效血管收縮

12、劑）、苯甲酸納顱神經(jīng)受累：外展神經(jīng)麻痹，聽神經(jīng)障礙，動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)受累，面神經(jīng)麻痹同時失明,脊麻的意外及并發(fā)癥,尿潴留感染誤注其它藥物假性腦脊膜炎粘連性蛛網(wǎng)膜炎馬尾神經(jīng)綜合癥脊髓炎,硬膜外間隙阻滯,常用藥物：利多卡因、羅哌卡因、布比卡因體位：側(cè)臥位穿刺方法：直入法，旁入法（棘突正中線旁開1cm）穿刺間隙：L1~2↓，L2~3↑，L3~4↑體位調(diào)節(jié)：導(dǎo)管位置和方向，藥物容量和注射速度，體位，病人情況,硬膜外阻滯失

13、敗,阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求（阻滯范圍過窄或偏于一側(cè)）阻滯不全（病人有痛覺，肌肉不松弛）完全無效原因：病人體位不當(dāng)，脊柱畸形，過分肥胖，穿刺點定位困難，穿刺針誤入椎旁肌群或其它組織而未被察覺,硬膜外阻滯術(shù)中病人的管理,血壓下降和心率緩慢：原因：交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)相對亢進(jìn)。處理：補(bǔ)充血容量、麻黃素、阿托品、間羥氨等。呼吸抑制：胸段脊神經(jīng)阻滯引起肋間肌麻痹。迅速有效吸氧、輔助呼吸、氣管插管。惡心、嘔吐：誘因：1、血壓驟降，腦供血

14、驟減，興奮嘔吐中樞；2、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動增加；3、手術(shù)牽引內(nèi)臟。處理：檢查麻醉平面，提升血壓、暫停手術(shù)、藥物鎮(zhèn)吐。,硬膜外阻滯的優(yōu)缺點,優(yōu)點：（1）對循環(huán)擾亂的程度遠(yuǎn)比蛛網(wǎng)膜下腔阻滯為輕；（2）可獲得較為良好的肌肉松弛。（3）根據(jù)手術(shù)需要任意延長麻醉時間，可保留導(dǎo)管至術(shù)后數(shù)天，以進(jìn)行術(shù)后止痛或某種治療。（4）病人術(shù)中神智清醒，對代謝及肝腎功能影響均小，術(shù)后并發(fā)癥少，護(hù)理較方便。（5）需要的器械設(shè)備簡單。缺點：技術(shù)操作難度大，

15、要求高，一旦誤將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，可于短時間內(nèi)出現(xiàn)險惡的全脊麻，搶救不及時，可因缺氧而迅速死亡。,骶管阻滯,是硬膜外阻滯的一種方法常用藥物：同硬膜外阻滯體位：側(cè)臥或俯臥穿刺部位：骶管裂孔我院創(chuàng)新：連續(xù)骶管阻滯,硬膜外阻滯的意外及并發(fā)癥,全脊麻空氣栓塞硬膜外血腫 2.8-11.5% 15ml 8-12h 24h感染化學(xué)性損傷誤入血管,硬膜外阻滯的意外及并發(fā)癥,穿破胸膜導(dǎo)管折斷 改變體位 鋼絲管芯

16、神經(jīng)損傷 16%-54%有神經(jīng)跟刺激反應(yīng) 營養(yǎng)神經(jīng) 氧療 左側(cè)股神經(jīng)多見，因股神經(jīng)在骨盆內(nèi)的血供源于髂腰動脈的髂骨支，腹股溝韌帶以下則由回旋動脈的深支和外側(cè)支供應(yīng)。由于左側(cè)較右側(cè)血供差，故股神經(jīng)損傷好發(fā)于左下肢。長時間的膀胱截石位也可引起 脊髓前動脈綜合癥等,全身麻醉,氣管插管全身麻醉靜脈復(fù)合全身麻醉喉罩置入全身麻醉：刺激小，損傷小，安全，便于呼吸道管理，可用于困難氣道,麻醉安全十七隱患,,,麻醉安全保障是一個動態(tài)管

17、理過程，需要環(huán)環(huán)相扣，無縫隙連接。不良事件的發(fā)生，多與重視不夠、處理失當(dāng)有關(guān)。慘痛的臨床教訓(xùn)，明示麻醉安全隱患存在于以下十六七方面,一、超范圍執(zhí)業(yè),超范圍執(zhí)業(yè)為嚴(yán)重的違規(guī)行為，主要形式為醫(yī)院沒有麻醉科執(zhí)業(yè)科目從事麻醉科相關(guān)業(yè)務(wù)；非麻醉醫(yī)師從事麻醉相關(guān)工作；沒有通過醫(yī)務(wù)部門聘請外院麻醉醫(yī)師來院工作等。,二、工作安排不當(dāng),完成一個麻醉和手術(shù)病例，需要多學(xué)科、多人員的共同參與，并且每個病例都可能有其特殊性，如年齡、身體狀況、伴發(fā)疾病、精神狀態(tài)

18、等都不同，需要因人而異地制訂麻醉方案。那么，人員的合理安排非常重要。由合適的人去干力所能及的事，患者可能安然無恙。反之就可能出現(xiàn)問題。在工作安排方面，麻醉科主任有重要責(zé)任。客觀地了解每位麻醉醫(yī)師的技能水平、心理狀態(tài)、工作態(tài)度是安排好工作的基礎(chǔ)。,三、麻醉前對患者了解不全面,常言說，不打無準(zhǔn)備之仗，或知己知彼方百戰(zhàn)不殆。正確地評估患者的器官功能狀態(tài)，對做好麻醉管理至關(guān)重要。由于急診、時間緊迫、人員不足等原因麻醉前沒有全面了解患者的現(xiàn)病史、

19、既往史和特殊用藥史，或者由于患者或家屬因怕停手術(shù)等原因故意隱瞞一些病史或情況（如沒有禁食）等，造成對患者麻醉前估計不當(dāng)，準(zhǔn)備不全面，容易在麻醉和手術(shù)中發(fā)生意外并發(fā)癥。,四、沒有術(shù)前討論制度，各自為戰(zhàn),凡需施行手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備。麻醉前討論有幾大益處：（1）術(shù)前訪視者需要做好患者的匯報工作，提出麻醉方案供大家討論，加強(qiáng)了麻醉者的術(shù)前準(zhǔn)備；（2）主任、教授、主管醫(yī)師可以提出自己的建議，分享經(jīng)驗；（3）利于大家相互學(xué)習(xí)；（4）大家

20、知道有特殊患者，若有意外，利于搶救。如果術(shù)前沒有組織病例討論，沒有詳細(xì)了解病史和各種體檢資料，沒有估計麻醉和手術(shù)對患者生理功能的擾亂和影響，這些往往會導(dǎo)致醫(yī)師難以準(zhǔn)確診斷和合理處理，無法預(yù)計可能發(fā)生的意外，或采取相應(yīng)預(yù)防措施。因此，術(shù)前討論制度非常重要。術(shù)前討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的依據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一。,五、麻醉選擇不當(dāng),麻醉時機(jī)選擇不當(dāng)，如嚴(yán)重體液和電解質(zhì)失衡和酸堿平衡紊亂未予糾正，心肌梗塞后6個

21、月內(nèi)行擇期手術(shù)等；嚴(yán)重休克患者行椎管內(nèi)麻醉；疑有氣道壓迫不作氣管插管控制呼吸道而行頸叢阻滯；有出血傾向者，行硬膜外穿刺致硬膜外血腫；給哮喘患者使用可致組胺釋放的藥物（如筒箭毒）；重癥肌無力患者使用肌松藥，琥珀膽堿用于高鉀血癥和燒傷患者。,六、麻醉管理不當(dāng),術(shù)中認(rèn)真地監(jiān)控患者的生命體征及器官功能變化，及時給予調(diào)整，可使患者安全地度過麻醉和手術(shù)。若麻醉管理不當(dāng)，則可能出現(xiàn)風(fēng)險，如全麻藥、肌松藥或鎮(zhèn)痛藥用藥后通氣不足未發(fā)現(xiàn)；氣管導(dǎo)管由于扭折或

22、被血痰堵塞或接頭脫落而未被發(fā)現(xiàn)；舌后墜、嘔吐處理不及時引致窒息；椎管內(nèi)麻醉平面過高或輔助用藥而致呼吸抑制未被發(fā)現(xiàn)和及時處理；大量失血患者未及時、足量的輸液輸血；心功能不良患者輸液過多引起肺水腫；鈉石灰失效而未及時更換致二氧化碳蓄積；手術(shù)后撥管時機(jī)不當(dāng)、或肌松藥桔抗不當(dāng)發(fā)生再箭毒化以致呼吸抑制甚至停止；手術(shù)后蘇醒不夠而送回病房，發(fā)生嘔吐誤吸或呼吸抑制；患者并存嚴(yán)重疾病如心衰、冠心病、嗜鉻細(xì)胞瘤等，在麻醉手術(shù)中處理不當(dāng)；嚴(yán)重的輸液、輸血反應(yīng)

23、未及時發(fā)現(xiàn)，處理不及時；在缺氧、二氧化碳蓄積基礎(chǔ)上，神經(jīng)反射（擴(kuò)肛，刺激咽喉、隆突，牽拉內(nèi)臟等）導(dǎo)致循環(huán)呼吸紊亂。,七、搶救藥械準(zhǔn)備不全,急救物品及器械準(zhǔn)備不足，思想不重視，如做臂叢或腰麻、硬膜外麻醉不準(zhǔn)備搶救麻醉機(jī)，若發(fā)生藥物中毒或呼吸抑制時不能及時搶救。沒有麻醉設(shè)備、監(jiān)測設(shè)備和急救設(shè)施也冒然實施麻醉,八、醫(yī)師固執(zhí)己見，不請求幫助,雖然醫(yī)師要有信心，但不應(yīng)過分自信，或礙于“面子”，遇到困難卻不求助于他人，盲目自大，結(jié)果只會導(dǎo)致錯誤的發(fā)

24、生或延誤搶救時機(jī)。相互協(xié)作、相互幫助、積極會診、有效溝通，才會為患者找到合理合適的治療方案，最大限度保證患者的醫(yī)療安全。美國著名的梅奧診所有一個很好的規(guī)矩，即醫(yī)生如果遇到診斷難于確定或治療難以決定時，一定電話或當(dāng)面再請一位同行共同商定（Added one）。這種對患者認(rèn)真的態(tài)度，成就了梅奧的盛高信譽。,九、麻醉中擅離職守,椎管內(nèi)麻醉或局麻后認(rèn)為平穩(wěn)沒事，出手術(shù)間抽煙、喝茶或干別的工作，或由沒有經(jīng)驗的年輕醫(yī)師看管患者，上級醫(yī)師長時間離開手

25、術(shù)間，當(dāng)患者發(fā)生呼吸抑制、血壓下降等情況時，沒有及時發(fā)現(xiàn)處理。,十、掉以輕心，錯誤用藥、輸錯血,沒有嚴(yán)格遵守三查七對制度，未精確計算或計算錯誤，使用藥物逾量；注藥錯誤，標(biāo)簽不清或疏忽大意拿錯盛其它藥液的注射器；輸血前，沒有認(rèn)真核對，輸入異型血或污染血。臨床上曾有把50%葡萄糖、10%氯化鉀、r-OH、硫噴妥鈉、腸線保存液誤注入硬膜外腔的個案報道。也有誤把肝素當(dāng)芬太尼、肌松藥當(dāng)新斯的明的情況發(fā)生。,十一、缺乏監(jiān)測，延誤治療,缺少監(jiān)測，如沒

26、有心電圖、脈搏氧飽和度等，未能及時發(fā)現(xiàn)心律失常和缺氧。,十二、轉(zhuǎn)送患者時缺乏監(jiān)管,如2008年在福建省三明市第二醫(yī)院連續(xù)發(fā)生的麻醉醫(yī)療安全事件，其中一例很重要的原因就是醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全重視不夠，轉(zhuǎn)送患者時缺乏監(jiān)管，沒有麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師或護(hù)士送患者回病房，僅有一名護(hù)士推送患者回病房，途中還要等待電梯，患者何時發(fā)生呼吸抑制都不清楚，最終導(dǎo)致患者缺氧死亡的嚴(yán)重后果 。,十三、未及時發(fā)現(xiàn)麻醉后并發(fā)癥,麻醉后并發(fā)癥的防治是麻醉

27、醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)士等人員的共同責(zé)任。應(yīng)該以“患者在哪里，哪里的人員主管”為原則。所有人員均應(yīng)對麻醉并發(fā)癥有認(rèn)識，一旦發(fā)生，立即互通信息，共同商議處理。,十四、工作強(qiáng)度大，疲勞作戰(zhàn),目前，麻醉醫(yī)師相對缺乏，急診量大，有時出現(xiàn)工作時間過長，疲勞麻醉的狀況，在麻醉中出現(xiàn)失神、睡眠情況，不能有效監(jiān)測、及時處理。,十五、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展不當(dāng),開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)沒有經(jīng)過正規(guī)程序?qū)徟?、備案；沒有如實、詳細(xì)地對患者或家屬進(jìn)行知情介紹并簽署知情同意

28、書；在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)過程中，沒有對可能遇到的意外、并發(fā)癥等準(zhǔn)備應(yīng)急預(yù)案等。,十六、儀器設(shè)備故障,麻醉機(jī)和部件發(fā)生故障者能造成嚴(yán)重不良后果。其他器械、器材發(fā)生故障、失靈及氣源接錯、喉鏡失靈、氣管導(dǎo)管漏氣以及監(jiān)測儀、除顫儀故障等均可造成安全問題。揮發(fā)罐故障，致使吸入麻醉藥吸入濃度過高，導(dǎo)致低血壓，心動過緩，甚至心跳驟停。各種電子儀器因質(zhì)量、使用不當(dāng)、保管和維修不當(dāng)?shù)龋芍聝x器失靈，造成監(jiān)測失誤或監(jiān)測項目數(shù)據(jù)失真，延誤治療時機(jī)或影響治療效