棘阿米巴角膜炎

1、,棘阿米巴角膜炎,棘阿米巴角膜炎(Acanthamoeba keratitis，AK)是一種由棘阿米巴感染引起的慢性、進(jìn)行性、疼痛性角膜潰瘍。,定義,在中國的患病率較發(fā)達(dá)國家低我國棘阿米巴角膜炎發(fā)病主要與植物外傷有關(guān)1近年來該病在我國的患病率有增高的趨勢2,流行病學(xué),[1]Shi W，Liu M，Gao H，et a1．Perioperative treatment and prognostic factors for pen

2、etrating keratoplasty in Acanthamoeba keratitis unresponsive to medical treatment．Graefes Arch Clin ExpOphthalmol，2009，247：1383—1388．[2]張文華，潘志強(qiáng)，王志，等．化膿性角膜潰瘍常見致病菌的變遷．中華眼科雜志，2002，38：8-12．,病因和發(fā)病機(jī)制,病原體：棘阿米巴原蟲為自生生活的原蟲，廣泛存在

3、于池塘、自來水和土壤中；為條件病原體，可致偶然接觸感染或機(jī)會性感染。,病因和發(fā)病機(jī)制,棘阿米巴的致病機(jī)制目前仍不十分明確。棘阿米巴滋養(yǎng)體可表達(dá)一種甘露糖結(jié)合受體，它能特異性的與角膜上皮細(xì)胞表達(dá)的甘露糖糖蛋白結(jié)合。受損的角膜上皮此蛋白表達(dá)上調(diào)，從而加強(qiáng)其粘附作用3。,[3]Hurt M,Neelam S,Niederkorn J,Alizadeh N.Pathogenic Acanthamoeba spp.Secrete a

4、mannose-induced cytolytic protein that correlates with the ability to cause disease [J].Infect Immun 2003;71(1):6243_6255．,角膜損傷處 滋養(yǎng)體、包囊大量繁殖 破壞角膜基質(zhì),病因和發(fā)病機(jī)制,配戴角膜接觸鏡 接觸污染的水源 角膜外傷 粘膜免疫功能的異常

5、 眼局部防御功能的低下,病因和發(fā)病機(jī)制,活躍的滋養(yǎng)體型 休眠的包囊,棘阿米巴有滋養(yǎng)體和包囊兩種形式。,滋養(yǎng)體是棘阿米巴的活動期形式，也是致病形式，大小約15—50um。包囊是其靜止期形式，大小約10 — 25um，耐干、耐溫，對急劇的溫度變化、不利的pH值環(huán)境、多種化學(xué)試劑都有較強(qiáng)的抵抗力。可在環(huán)境中存活多年。當(dāng)外界環(huán)境不利于其生存時，棘阿米巴由滋養(yǎng)體轉(zhuǎn)變?yōu)榘遥划?dāng)環(huán)境適宜時，則

6、脫囊成為滋養(yǎng)體。,病因和發(fā)病機(jī)制,多為單眼發(fā)病，有明顯的異物感、畏光、流淚等刺激癥狀，常伴有與體征不符的劇烈疼痛。眼部檢查早期表現(xiàn)為點狀、樹枝狀角膜上皮浸潤，逐漸發(fā)展為盤狀或環(huán)形角膜基質(zhì)浸潤，與單純皰疹病毒性角膜炎的體征相似，但癥狀迥異，無反復(fù)發(fā)作的病史。病情嚴(yán)重者常伴有前房積膿、角膜后彈力層皺褶和角膜后沉著物。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1．病史：如植物性眼外傷史、長期配戴角膜接觸鏡史、與污水接觸史等。2．臨床表現(xiàn)：典型的臨床癥

7、狀及體征。（不相符）3．實驗室檢查：(1)角膜病灶刮片：采集標(biāo)本行生理鹽水或10％氫氧化鉀涂片，顯微鏡下可查見棘阿米巴包囊和(或)滋養(yǎng)體，還可在涂片的同時進(jìn)行吉姆薩染色，有助于發(fā)現(xiàn)包囊；備注：有接觸鏡配戴史的患者，鏡片盒、清潔保養(yǎng)液也是確診的重要環(huán)節(jié)。,診斷,診斷,角膜病灶刮片采集標(biāo)本：生理鹽水濕片法，顯微鏡下觀察到棘阿米巴包囊和（或）滋養(yǎng)體,3．實驗室檢查：(2)棘阿米巴培養(yǎng)：行角膜病灶刮片取材后立刻進(jìn)行接種培養(yǎng)；（大腸桿

8、菌培養(yǎng)基）(3)角膜組織病理學(xué)檢查：對角膜移植術(shù)中取下的病變角膜進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，HE或高碘酸一Schiff染色可查見棘阿米巴包囊。(4)分子生物學(xué)檢查：PCR技術(shù)4．臨床共聚焦顯微鏡檢查：在病灶處可查見棘阿米巴包囊，是一種非創(chuàng)傷性、高特異性和敏感性的重要輔助診斷方法4。,診斷,[4]Winchester K,Mathers WD,Sutphin JK,Diagonosis of acanthamoeba keratitis i

9、n vivo with confocal microscopy．Cornea,1995,14：10—17.,診斷,角膜病灶刮片：標(biāo)本行病原微生物培養(yǎng)，可見棘阿米巴角膜炎包囊,診斷,病變角膜片行組織病理學(xué)檢查：HE染色可見棘阿米巴包囊,診斷,共聚焦顯微鏡檢查：在角膜基質(zhì)層，查見棘阿米巴包囊，影像呈圓形高密度外觀,本病應(yīng)與單純皰疹病毒性角膜炎（HSK）鑒別：二者的癥狀不同，由于棘阿米巴原蟲有較強(qiáng)的神經(jīng)親和性，部分棘阿米巴角膜炎患者在

10、感染的早期即出現(xiàn)與體征不符的嚴(yán)重神經(jīng)痛。體征方面，HSK有明顯清晰的樹枝狀浸潤，角膜上皮缺損，熒光素鈉染色清晰，樹枝末端呈圓點狀；而棘阿米巴角膜炎的早期，角膜上皮完整，熒光素鈉染色陰性，或表現(xiàn)為不典型、不完整的樹枝狀。,鑒別診斷,1．藥物治療：對棘阿米巴角膜炎的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、足量、持續(xù)及長期用藥5。常用藥物有0.02％～0.04％雙氯苯雙胍己烷溶液和0.02%聚已甲基雙胍（洗必泰）6-7滴眼，甲硝唑注射液全身靜脈滴注及局部

11、滴眼也有抗阿米巴的作用；混合感染應(yīng)聯(lián)合相應(yīng)的抗菌藥物治療。,治療,[5]史偉云，謝立信．感染性角膜炎的規(guī)范化診斷及治療．眼科，2008，17：148-150．[6]Kosrirukvongs P,Wanachiwanawin D,Visvesvara GS.Treatment of acanthi moeva keratitis with chlorhexidine．Ophthalmology,1999,106:798-802．

12、[7]Sun X,Zhang Y,Li R,etal.Acanthamoeba keratitis:clinical characteristics and management．Ophthalmology,2006,113:412-416．,2．手術(shù)治療：早期僅限于上皮，可行上皮清創(chuàng)術(shù)，聯(lián)合眼水可取得滿意效果結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)或羊膜移植術(shù)病變較深較重時，可行板層角膜移植術(shù)或穿透性角膜移植術(shù),治療,治療,角膜交聯(lián)術(shù),首先由Woll

13、ensak等人報道，是以核黃素作為光敏劑，通過370nm波長的紫外線A（UVA）照射浸染了感光劑核黃素的角膜膠原纖維，誘導(dǎo)角膜膠原纖維發(fā)生交聯(lián)增強(qiáng)角膜硬度，增加膠原纖維的機(jī)械強(qiáng)度和抵抗角膜擴(kuò)張的能力。,治療,病灶清創(chuàng)聯(lián)合抗阿米巴藥物,治療,行穿透性角膜移植術(shù)，術(shù)后隨訪后2年,復(fù)發(fā),穿透性角膜移植術(shù)后隨訪至6個月，棘阿米巴角膜炎復(fù)發(fā)，植片水腫，可見植片深基質(zhì)環(huán)形病灶,預(yù)防,針對危險因素采取相應(yīng)預(yù)防措施：嚴(yán)格保持鏡片盒、保養(yǎng)液和鏡片的清潔

14、無菌；避免睡眠和游泳時配戴隱形眼鏡；Garate等8研究發(fā)現(xiàn)，用甘露糖結(jié)合蛋白免疫高危人群，淚液中出現(xiàn)的抗甘露糖結(jié)合蛋白抗體也可防止棘阿米巴角膜炎發(fā)生。,[8] Garate M,Cao Z,Bateman E,Panjwani N. Cloning and characterization of a novel mannose-binding protein of Acanthamoeba [J].Journal of Biol