燒傷營養(yǎng)

1、燒傷營養(yǎng),第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院整形燒傷科,,,,營養(yǎng)支持的意義,一、首先要認(rèn)識到營養(yǎng)支持的必要性 燒傷后組織分解，蛋白質(zhì)丟失，能量消耗↑，代謝率↑。如并發(fā)感染，消耗更大，機(jī)體及創(chuàng)面修復(fù)也需要大量營養(yǎng)物質(zhì)。因此，正確的營養(yǎng)支持及調(diào)理，有利于↓代謝消耗，維護(hù)器官功能，↑免疫力，預(yù)防和控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有一定的必要性。,二、豐富了營養(yǎng)支持內(nèi)容 認(rèn)識提高了，營養(yǎng)支持的手段也豐富了，并廣泛應(yīng)用于臨床，從適應(yīng)

2、癥，應(yīng)用方法，治療效果及毒性不良反應(yīng)等方面都有了新的認(rèn)識。,三、重視營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用 機(jī)體需要適量的各種營養(yǎng)素，絕非某一種營養(yǎng)素所能涵蓋危重?zé)齻∪说娜繝I養(yǎng)需要。,燒傷病人的營養(yǎng)需要量,燒傷后在計算營養(yǎng)素的需要量時，應(yīng)先估算總熱量，再考慮蛋白質(zhì)、糖、脂肪的比例，以及電解質(zhì)，微量元素，維生素的量。,一、熱能需要量能量消耗的基本概念1、基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：指靜臥過夜，清醒 未入睡，環(huán)境溫度18--25℃

3、（不需要消耗能 量以調(diào)節(jié)體溫），以及未進(jìn)早餐前（進(jìn)食已 達(dá)12小時）所測定的能量消耗。2、基礎(chǔ)代謝率（BMR）：在上述條件下每M2 體表面積每小時的熱能消耗。,3、靜息能量消耗（REE）：指環(huán)境溫度18— 25℃，進(jìn)食2小時以上，平臥休息30分鐘后 所測定的能量消耗。4、總能量消耗（TEE）：通常包括3部分，既 REE、食物生熱作用和能量消耗。在安靜狀

4、態(tài)下，REE占總能量消耗65—75%，食物生 熱占8—15%，活動消耗占10—25%。,一）測定能量消耗的方法： 測定能量消耗的方法有直接測熱法、雙標(biāo)記水法、心率監(jiān)測法、紅外線溫度記錄法、熱稀釋肺動脈導(dǎo)管法（Fick）、間接測熱法及公式估算等。目前臨床常用的方法是間接測熱法及公式估算。,估算熱卡需要量的常用公式及計算方法：1、基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：按Harris-Benedict方程式 （簡稱HB公式）

5、計算 男性BEE（kJ/d）=[66.5+13.8×體重（Kg）+5×身 高（cm）—6.8×年齡（歲）] ×4.184 女性BEE（kJ/d）=[655+9.6×體重（Kg）+1.8×身 高（cm）—4.8×年齡（歲）] ×4.184

6、 這表示基礎(chǔ)情況下的能量消耗。有用BEE計算熱卡需要量者，每天千卡需要量=BEE×1.2（臥床），或×1.3（起床），或×2.0—2.5（嚴(yán)重?zé)齻?2、靜息能量消耗（REE）： 用間接測熱法測出每分鐘O2 耗量及CO2 呼出量則REE（kJ/d）=(3.9×每分鐘吸入O2 升數(shù)+1.1×每分鐘呼出CO2 升數(shù)) ×1440×4.184

7、 由于燒傷面積，病情及傷后時相不同，REE在全部能量消耗中的比重也發(fā)生相應(yīng)的變化，可以REE×（1.2—2.0）來計算每日熱卡需要量。,3、Gurreri公式： 成人每天kJ/d= 104.6kJ×體重（Kg）+167.4kJ×燒傷面積% 小兒每天kJ/d= BMR+62.8kJ×燒傷面積%（0-1歲） BMR+104

8、.6kJ×燒傷面積%（1-3歲） BMR+167.4kJ×燒傷面積%（4—15歲）,4、  第三軍醫(yī)大學(xué)營養(yǎng)公式：燒傷成人每天kJ/d=4184kJ×體表面積（M2） +104.6kJ×燒傷面積%體表面積：我國通用：體表面積（M2）=0.0061×身高 （cm）+0

9、.0128×體重（Kg）一0.1529簡化公式：體表面積（M2）=（身高一0.6）×1.5,二）熱能主要來源1、碳水化合物：糖，一般均指葡萄糖、也有用 果糖、山梨醇、木糖醇、乙醇和丁二醇等作 為葡萄糖代用品。占全天能量50—55%。補 糖同時應(yīng)補充胰島素，且限制輸糖速度，控 制在5一6mg(kg/min)，過快則不能充分利 用。,優(yōu)點：（1）可提供較理想的

10、非氮熱量，每克商品用葡 萄糖供熱14kJ（3.4cal）。（2）能較容易的被機(jī)體各器官利用。（3）補充100g/24小時既有較好的節(jié)省蛋白作 用。（4）制備方便。（5）監(jiān)測方便，可通過測定血糖與尿糖了解機(jī) 體對葡萄糖的利用情況。,注意問題：（1）高滲葡萄糖液（20—50%）的滲透壓高達(dá) 1010—2525mOsm/L，不宜從周圍血管輸 入，只能叢中

11、心靜脈輸入。（2）有誘發(fā)高血糖的危險。機(jī)體利用葡萄糖的 能力一般為6mg/kg體重/min，補充外源性 胰島素最多只能達(dá)到9mg/kg體重/min。,（3）注意密切觀察血糖與尿糖變化，尤其是 對糖利用率↓或隱性糖尿病患者。（4）過量輸入有可能引起肝臟的脂肪浸潤。,2、脂肪：占總熱量20—35%。燒傷病人給予脂 肪的作用有三：（1）為補充熱量，↓內(nèi)源性蛋白質(zhì)的消耗，脂

12、 肪是比糖更濃縮的能源，當(dāng)提供大量能量 時有一定優(yōu)點。（2）補充脂溶性維生素，每天需10--25 g脂肪。（3）防止必需脂肪酸亞油酸、亞麻酸的缺乏， 一般需要補充總熱量1%--4%或25— 100mg/(kg·d)的脂肪。,優(yōu)點：（1）以小體積的液體可供較大的熱量，每克脂 肪氧化供熱37 kJ（9cal），且氧化后產(chǎn)生 的CO2 較

13、少。（2）能提供大量必須脂肪酸，如亞油酸、亞麻 酸等，可預(yù)防長期禁食燒傷病人的必需脂 肪酸缺乏。（3）無毒、安全，因主要成分為大豆油或紅花 油。,（4）與正常外源或內(nèi)源脂肪代謝過程相同，輸 注后后會很快被組織攝取、代謝、利用。（5）物理性狀穩(wěn)定，脂肪微粒大?。ㄖ睆?.4um 以下）與天然乳糜相同。（6）輸注后對血漿滲透壓無影響（10%和20%

14、 濃度乳劑的滲透毫克分子為280和330）。,（7）既有供能作用，也有儲備作用。血漿中脂 肪可輸送給全身細(xì)胞作為活動時的需要能 源，或儲存于脂肪組織中以備不時之需。（8）不經(jīng)尿或糞便排泄。（9）可經(jīng)周圍靜脈輸注。,注意問題：（1）注意調(diào)節(jié)輸入速度與輸入量，初15—30分 鐘內(nèi)以1ml/min為宜，逐步加快，500 ml約 需5—6小時，成人每日用量500--10

15、00ml。（2）所需非氮熱量不宜完全依靠脂肪乳劑供 應(yīng)，故提倡與糖合用。（3）有可能發(fā)生急性反應(yīng)，如發(fā)熱、畏寒、心 悸、嘔吐等。,（4）長期使用者應(yīng)注意對肝臟的保護(hù)。近來 有人用中鏈三酸甘油酯（MCT）制成的 脂肪乳劑替代長鏈三酸甘油酯 （LCT），克服上述某些缺欠。,3、蛋白質(zhì) 以總熱量的15—20%估計 每日蛋白質(zhì)所需量的估計方法：（1

16、）正常成人每日所需蛋白質(zhì)0.8—1.0g/kg 正常成人每天尿氮10 g左右 通常輕中度燒傷每天尿氮排出10--20g 重度及重度燒傷每天尿氮排出20--30g 創(chuàng)面丟失氮第一周為0.2g/(d·1%TBSA)，滲液失氮約占總失氮量的10—30%，相當(dāng)于尿氮的1/3。糞氮每日丟失約1--2 g。,（2）燒傷病人每日補充蛋白質(zhì)的量 中度燒傷按總熱能的15%，重

17、度燒傷按總熱能的20—25%估計。例：重度燒傷病人如果全天需總熱量12552 kJ（3000 cal），則需蛋白質(zhì)供熱1883--2510 kJ（450--600 cal），相當(dāng)于補充蛋白質(zhì)：（450--600 cal）÷4=112--150 g，折合氮18--24 g。,還可以燒傷面積來估計蛋白質(zhì)需要量：1.0—1.5 g/kg 70%,在補充蛋白質(zhì)時，必須注意同時給予非蛋白熱量（糖、脂肪），以防止蛋白質(zhì)作為

18、熱量消耗。通常熱能 ：氮不能低于627.6 kJ（150cal）：1 g，嚴(yán)重?zé)齻砂?18.4 kJ（100cal）：1 g 。,（3）氨基酸是蛋白質(zhì)最簡單的結(jié)構(gòu)單位，復(fù)方 氨基酸是腸外營養(yǎng)唯一的氮源。 習(xí)慣上將氨基酸分為“必需”及“非必 需”兩類。必需氨基酸是指人體不能自行 合成，必須有外界供給的氨基酸，即色氨 酸、賴氨酸、蛋氨酸、蘇

19、氨酸、纈氨酸、 亮氨酸、異亮氨酸及苯丙氨酸。（8種）,而在危重疾病及一些特殊傷病時，對一些“非必需”氨基酸卻有特別的需求，這些氨基酸一般稱為“條件性必需氨基酸”。目前，這類氨基酸有組氨酸、絲氨酸、精氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、烙氨酸、谷氨酰胺。,4）不同程度燒傷病人每日所需基本營養(yǎng) 物質(zhì)：,5）  無機(jī)鹽需要量,6）  維生素需要量：,燒傷營養(yǎng)支持原則途徑及評價,一、原則1、 以第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷營養(yǎng)

20、公式 kJ/d=4184kJ×體表面積（M2）+104.6kJ×燒傷面積%估算總熱量，再測定REE調(diào)整。,2、供應(yīng)三大營養(yǎng)素占總熱量的比例約為蛋白 20%、糖60%、脂肪20%。非蛋白熱卡：氮 （g）一般為150：1，嚴(yán)重?zé)齻蛇_(dá)100：1。 在供應(yīng)氨基酸時，除8種必需氨基酸，其中支 鏈氨基酸（纈、亮、異亮）以及精氨酸、谷氨 酰胺、鳥氨酸a-酮戊二酸等應(yīng)特

21、別注意。脂肪 乳劑目前主要含長鏈脂肪酸，含中鏈脂肪酸的 脂肪乳劑在臨床已開始應(yīng)用。,3、營養(yǎng)供應(yīng)途徑以胃腸道為主，輔之以周圍靜 脈營養(yǎng)，必要時可選擇性應(yīng)用中心靜脈營養(yǎng)。4、休克度過平穩(wěn)，胃腸情況較佳者，盡可能早期 給予腸道營養(yǎng)，這可維持腸道黏膜質(zhì)量，↓分 解代謝，預(yù)防腸源性感染。,二、途徑1、 胃腸道營養(yǎng)為主 胃腸道營養(yǎng)包括： （1）口服飲食； （2）勻漿

22、飲食； （3）管飼飲食； （4）要素飲食。,胃腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性： （1）獲得營養(yǎng)全面，符合生理需要； （2）方法簡便，無須特殊的監(jiān)測； （3）食物刺激分泌胃腸激素↑，促進(jìn)胃腸蠕 動，有助于消化； （4）保護(hù)胃腸黏膜，促進(jìn)黏膜代謝與生長， 維持腸道組織結(jié)構(gòu)與屏障功能，預(yù)防菌 群失調(diào)，↓腸源性感染機(jī)會； （5）

23、↓應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。,A、經(jīng)口進(jìn)食是最好途徑，不僅經(jīng)濟(jì)、方便、營養(yǎng)完全。而且還是一種享受。通過咀嚼吞咽既增加肌肉活動，又促進(jìn)唾液腺分泌，起到清潔口腔作用，防止腮腺炎等并發(fā)癥。進(jìn)食的原則是：,（1）盡早開始進(jìn)食，改變傷后1—2d禁食的觀點，如果沒有惡心嘔吐，傷后當(dāng)天即可進(jìn)食500-1000ml。早期腸道喂養(yǎng)對保護(hù)胃腸黏膜，↑腸黏膜的屏障功能、改善吸收功能、預(yù)防消化道出血、↓高代謝反應(yīng)等很有好處。,（2）先清淡試餐，若無不良反應(yīng)再逐步增加

24、 營養(yǎng)量。（3）高蛋白飲食，忌過于油膩，以優(yōu)質(zhì)、易 消化食物為主。（4）暈素兼顧，干稀搭配，花樣勤變。（5）少量多餐，不要過飽，以免影響下一餐 進(jìn)食。,B、勻漿飲食是按燒傷病人的營養(yǎng)需要量，有營養(yǎng)師根據(jù)日常食物（肉、蛋、豆制品、蔬菜類）配方，經(jīng)機(jī)器搗碎成勻漿狀，經(jīng)較粗的胃管灌入，也可用喂飼器注入口腔中吞咽。由于勻漿飲食采用天然食品制成，營養(yǎng)成分全面，對長期胃腸內(nèi)營養(yǎng)尤為適宜。,C、

25、 管飼混合奶的配方有多種，主要由牛奶、雞蛋、糖等成分配制而成，由于配制方便，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。列舉一種配方： 配方：奶粉100 g，糖150 g，面粉10 g，雞蛋80 g，巧克力60 g，40%脂肪乳劑50 g，加少許牛奶攪成糊狀，再加牛奶或豆?jié){1000ml，攪勻煮沸即可。含熱量13727.7 kJ（3281cal），蛋白質(zhì)123.3 g。,D、要素飲食：要素飲食是包括了自然食物中各種營養(yǎng)素的治療飲食，這種食物已被精制

26、之可以直接吸收或接近直接吸收的程度，無須消化。由于沒有纖維素，也不含高分子蛋白質(zhì)，所以幾乎能全部被利用。每日攝入2000--3000 ml即能滿足人體需要的營養(yǎng)量。 常用的要素飲食：復(fù)力乳（304）、愛倫多（日本）、能全素（荷蘭）,2、 腸外營養(yǎng) 當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足燒傷病人的需求或胃腸道功能有障礙時，就需要借助于胃腸外營養(yǎng)手段，即通過靜脈補充營養(yǎng)。,（1）周圍靜脈：是經(jīng)常采用的補充營養(yǎng)渠道。但由于管徑細(xì)，血流量小

27、，輸入高滲或偏酸的液體容易引起靜脈損傷，為避免靜脈炎與栓塞，最好選用等滲液體。盡管周圍難以達(dá)到機(jī)體所需全部的營養(yǎng)量，但操作方便，并發(fā)癥少，仍不失為最常用的輸注途徑。,（2）中心靜脈：主指腔靜脈補充營養(yǎng)，腔靜脈管徑粗，血流量大，不易產(chǎn)生靜脈炎或栓塞。常選用鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈入路穿刺，或切痂時經(jīng)頭靜脈插硅膠管至上腔靜脈。,四、燒傷營養(yǎng)評價： 評價營養(yǎng)程度，有許多指標(biāo)，但不一定都適用于燒傷病人，大面積燒傷患者雙上肢常

28、受累，一般采用的上臂周徑（肩峰與鷹嘴連線中點）、三頭肌皮皺（中點處皮膚折疊厚度）、 上臂肌周徑[上臂周徑一0.314×三頭肌皮皺（mm）]等就難以測得。比較有實際意義的見下表：,臨床常用營養(yǎng)制劑,,品名： 商品名：英脫利匹特 通用名稱：10%、20%、30%脂肪乳注射液組份： 每1000ml含：,,品名：正式名稱：復(fù)方氨基酸注射液（18） 組份：,[品名]： 商品名：水樂維他