神經(jīng)梅毒劉淑萍

1、神經(jīng)梅毒Neurosyphilis,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院劉淑萍,Neurosyphilis,神經(jīng)梅毒是由蒼白密螺旋體（Treponema pallidum）感染引起的慢性傳染性疾病，其病程發(fā)展緩慢，可以累及全身各個臟器和組織，包括神經(jīng)系統(tǒng)。 抗生素應(yīng)用之前西方國家成人的梅毒感染率為8%~10%，其中超過40%的病例侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。,流行病學(xué),美國二戰(zhàn)后梅毒發(fā)病率達(dá)到高峰（90/10萬人），20世紀(jì)60年代中期處于最低

2、點（7/10萬人），70~80年代約 （11/10萬人），80年代因AIDS病流行和毒品泛濫，發(fā)病率急劇回升。 我國人群中梅毒的發(fā)病率報道不確定，20世紀(jì)50年代華山醫(yī)院皮膚科統(tǒng)計初診病人中梅毒病例占4.5%。1964年以后基本未發(fā)現(xiàn)新的感染病例。,流行病學(xué),近20年梅毒又卷土重來，吸毒人群中梅毒陽性率11.4%，女性達(dá)37.1%，男性檢出率僅2.8%。我國有關(guān)神經(jīng)梅毒的發(fā)病和患病情況如下： 20 世紀(jì)80 年

3、代梅毒在我國重新出現(xiàn)； 90 年代再次流行。 1991年全國報告梅毒1892例，年發(fā)病率為0. 16 /10萬; 1998年我國梅毒發(fā)病人數(shù)達(dá)53768 例，發(fā)病率為4.31/10 萬。 2007年梅毒的發(fā)病數(shù)達(dá)到225601 例，年發(fā)病率為17. 16 /10 萬。,臨床分類,神經(jīng)梅毒根據(jù)病理類型不同可分為：無癥狀型(隱性)；間質(zhì)型(腦膜及血管型)；實質(zhì)

4、型(脊髓癆和麻痹性癡呆)；先天性神經(jīng)梅毒,腦病理,主要病理改變：腦膜增厚、腦萎縮、腦室擴(kuò)大、顆粒性室管膜炎。顯微鏡下：血管周圍充滿淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及單核細(xì)胞；神經(jīng)細(xì)胞消失；神經(jīng)元缺失部位的腦皮質(zhì)內(nèi)有大量棒狀小膠質(zhì)細(xì)胞和肥胖星形膠質(zhì)細(xì)胞；單核細(xì)胞內(nèi)有鐵沉積；使用特殊染色可在腦皮質(zhì)內(nèi)見到螺旋體。病變以額葉、顳葉最為顯著。腦室室管膜表面有大頭釘樣顆粒狀突起入室管膜細(xì)胞之間，許多病例表現(xiàn)為腦膜纖維化伴有梗阻性腦積水。,病理,間質(zhì)型：

5、 腦膜動脈血管病變主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤滋養(yǎng)血管和外膜，最終累及中-大動脈的血管中層，滋養(yǎng)血管閉塞影響血管平滑肌和中層彈力纖維，纖維組織增生，管腔逐漸狹窄，引起血栓形成。,病理,實質(zhì)性損害： 梅毒螺旋體侵襲神經(jīng)組織，除導(dǎo)致腦和脊髓的神經(jīng)元變性、脫失和膠質(zhì)增生，也可引起組織局限性肉芽腫樣損害（梅毒瘤，為非層狀干酪樣壞死組織，周圍包以炎性細(xì)胞結(jié)構(gòu)，生長于增厚的腦膜內(nèi)稱為樹膠樣腫Gumma ）；

6、 神經(jīng)根和脊髓后索有脫髓鞘改變。,臨床類型,神經(jīng)梅毒多發(fā)生于病程的第三期。三期梅毒指梅毒感染后4~40年間（通常是15~25年左右），發(fā)生的晚期并發(fā)癥，可累及皮膚、骨骼、心臟、大靜脈、和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。由于抗生素的應(yīng)用，梅毒的自然病程已經(jīng)改變，所以很多病人癥狀不典型。,神經(jīng)梅毒的分類與病理改變,臨床分類 病理改變早期 無癥狀性神經(jīng)梅毒 不清

7、楚 腦膜炎 腦膜炎+腦積水和（或）神 經(jīng)病晚期 無癥狀性神經(jīng)梅毒 慢性腦膜炎 腦膜血管梅毒 腦 慢性腦膜炎，動脈內(nèi)膜炎和

8、 （或）腦梗死 脊髓 慢性脊髓炎，脊髓梗死,神經(jīng)梅毒的分類與病理改變,臨床分類 病理改變 腦實質(zhì)梅毒 麻痹性癡呆 慢性腦膜炎，腦炎，腦萎縮 脊髓癆 慢性脊膜炎，脊髓炎，脊髓萎縮 眼球損害 視神經(jīng)萎縮 內(nèi)耳損害

9、 迷路炎，和（或）耳炎梅毒瘤 梅毒樹膠樣腫（常鄰近腦膜） 先天性梅毒 上述改變均可,不同年代神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)的變化,1932~1942 1965~1980 1985~1990無癥狀性神經(jīng)梅毒 28 37 46有癥狀性神經(jīng)梅毒 72

10、 63 54癲癇 1 28 44腦膜血管 18 20 11麻痹性癡呆 35 12脊髓癆 35 4神經(jīng)

11、-眼肌麻痹 4 26聽力喪失 2 2其他 5 8,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),間質(zhì)型梅毒主要有腦膜血管梅毒、脊膜脊髓炎及脊髓血管梅毒、梅毒性腦樹膠樣腫 腦膜血管梅毒臨床以慢性腦膜炎為主，常見間歇性頭痛、頭暈和記憶力下降的智能障礙，局灶性神經(jīng)癥狀和

12、體征主要是癱瘓、失語、癲癇發(fā)作、視野缺失、感覺缺失、吞咽困難、前庭功能障礙和多種腦干綜合征，影響腦脊液循環(huán)可引起顱內(nèi)壓增高和腦積水。,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),有時可出現(xiàn)急性梅毒性血管炎，包括：發(fā)熱（持續(xù)低熱）、頭痛（持續(xù)性、輕-中度）、畏光、頸項強(qiáng)直，腦炎的癥狀和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。顱底腦膜累及或繼發(fā)于顱內(nèi)壓增高可引起腦神經(jīng)麻痹。腦膜型梅毒?？衫奂把埽S不同部位的阻塞出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 腦膜血管梅毒是我國目前神經(jīng)梅毒的主要發(fā)病形式,神經(jīng)

13、梅毒的臨床表現(xiàn),腦膜梅毒患者可伴有急性神經(jīng)性聽力喪失，通常與其他腦神經(jīng)麻痹伴發(fā)存在。臨床表現(xiàn)為耳聾伴有耳鳴，可以是單側(cè)或雙側(cè)，有波動性，可伴有眩暈。梅毒性腦膜炎亦可并發(fā)急性視神經(jīng)炎，但更常見為單獨發(fā)生在繼發(fā)性神經(jīng)梅毒中。前驅(qū)期出現(xiàn)單或雙眼不同程度的疼痛，視力急劇減退，可在一周內(nèi)視力完全喪失?；虬榘l(fā)虹膜炎、球后葡萄膜炎和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),脊髓的血管梅毒比較少見，主要是梅毒性脊髓脊膜炎和急性梅毒性橫貫性脊髓炎的表現(xiàn)。

14、脊髓脊膜血管梅毒為脊髓多節(jié)段炎癥。梅毒性脊髓脊膜炎常常呈逐漸進(jìn)展的肢體無力，或下肢發(fā)展成四肢癱瘓，臨床癱瘓多不對稱，有不同類型的感覺障礙（尤其是位置覺和振動覺）和大小便失禁。,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),體格檢查：下肢肌力下降、肌強(qiáng)直和深反射亢進(jìn)，有時有踝陣攣和跖反射陽性而腹壁反射消失。梅毒性橫貫性脊髓炎多發(fā)生在未經(jīng)合理治療的梅毒病人，以影響胸脊髓多見。臨床表現(xiàn)為急性弛緩性癱瘓、胸段感覺平面和尿潴留。不完全性脊髓損害較多見，后期呈現(xiàn)痙攣性截

15、癱、跖反射陽性或有Brown-Sequard 綜合征。,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),腦實質(zhì)型梅毒 實質(zhì)型梅毒臨床主要有兩種類型：麻痹性癡呆和脊髓癆。癥狀重疊發(fā)生稱為脊髓癆性麻痹性癡呆。 梅毒螺旋體直接侵襲神經(jīng)組織，大腦廣泛萎縮變性和神經(jīng)細(xì)胞喪失，可伴發(fā)于腦膜血管梅毒。,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),（1）麻痹性癡呆：單純麻痹性癡呆是梅毒螺旋體侵犯大腦導(dǎo)致腦膜炎的結(jié)果。未經(jīng)治療病人呈慢性、緩慢進(jìn)展（延續(xù)數(shù)年之久），多數(shù)在初

16、次感染后15~30年死亡?？股貞?yīng)用前5%~10%的病人診斷為精神病。1965~1970年國外學(xué)者報道住院精神病人中，10%發(fā)現(xiàn)晚期梅毒的依據(jù)，懷疑為麻痹性癡呆。,麻痹性癡呆的臨床表現(xiàn)歸納為PARESIS,P Personality 易怒、情緒不穩(wěn)（焦慮、欣快、抑郁）、偏執(zhí) 人格A Affect 不修邊幅、淡漠、面無表情、不適當(dāng)行為 情感R Reflect

17、 反射增高、舌、手及面部震顫 反射E Eye 瞳孔異常、Argyll-Robertson pupil 眼S Sensorium 錯覺、幻覺、妄想（尤其是夸大妄想） 知覺I Intellectua 記憶力、學(xué)習(xí)能力下降、缺乏洞察力、精神錯亂、 智力

18、 定向力障礙S Speech 語言 語言不清,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),（2）脊髓癆 脊髓癆在青霉素廣泛應(yīng)用之前是最常見的神經(jīng)梅毒。1/3的未經(jīng)治療神經(jīng)梅毒病人可以發(fā)生脊髓癆。發(fā)病時間比其他類型神經(jīng)梅毒病人晚（約在感染后40~50年）。其病程多變化，損害可以不完全或呈進(jìn)展性，或完全損害導(dǎo)致脊髓功能衰竭；脊髓癆屬于梅毒的晚期階段，青霉素治療將無法逆轉(zhuǎn)組織病理損害。,神經(jīng)梅

19、毒的臨床表現(xiàn),脊髓癆的最特征性的臨床表現(xiàn)是“閃電樣疼痛”，常常發(fā)生在肢體的遠(yuǎn)端，呈嚴(yán)重的刺痛、反射痛，歷時幾分鐘，可以間歇數(shù)天或數(shù)周內(nèi)反復(fù)發(fā)作。疼痛可以發(fā)生于身體各個部位，如在腹部則疑為急腹癥。 脊髓癆的閃電樣疼痛可伴有感覺過敏，有些部位可以因輕微的刺激即引起閃電樣劇痛，稱之為“觸發(fā)點”。,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),脊髓癆主要損害脊髓的后索，導(dǎo)致病人振動覺和位置覺喪失，尤其在疾病后期表現(xiàn)為寬步基、搖擺步態(tài)、閉目難立征（+）。

20、 因觸、痛覺損害而反復(fù)損傷關(guān)節(jié)導(dǎo)致Charcot關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫大、不穩(wěn)定、但無炎癥、無疼痛；足底表面可發(fā)生穿通性潰瘍（無痛性、營養(yǎng)障礙性）。,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),脊神經(jīng)根損害引起下肢反射喪失，淺反射和肌力可以正常。 脊髓癆伴發(fā)腦神經(jīng)異常，阿-羅氏瞳孔幾乎見于所有病例。視神經(jīng)萎縮也常見。陽痿和膀胱功能失調(diào)主要緣于骶神經(jīng)損害，表現(xiàn)為小便淋漓或尿潴留，肛門括約肌排空不全。動眼神經(jīng)麻痹和神經(jīng)性耳聾經(jīng)常出現(xiàn)在神經(jīng)梅毒的晚期，可以

21、伴有不自主神經(jīng)功能紊亂。,脊髓癆的癥狀和體征,癥狀和體征 %瞳孔異常（阿-羅氏瞳孔） 94~97下肢反射喪失 78~94閃電樣疼痛 70~75閉目難立征 51~55位置覺損害 44~4

22、5共濟(jì)失調(diào) 42~46膀胱功能障礙 28~33視力喪失 16~43振動覺損害 13~18腦神經(jīng)麻痹 9~10感覺異常

23、 7~24Charcot關(guān)節(jié) 6~7 肛門括約肌弛緩 3~14足部穿通性潰瘍 5~6,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),(3)無癥狀性梅毒 臨床無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，腦脊液有異常發(fā)現(xiàn)，而且分離出梅毒螺旋體的病例定義為無癥狀性神經(jīng)梅毒。 只能

24、依靠實驗室診斷。,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),（4）先天性梅毒 先天性梅毒罕見。梅毒未經(jīng)徹底治療的母親生出的新生兒中，出現(xiàn)類似成人梅毒的臨床表現(xiàn)，可以是無癥狀性神經(jīng)梅毒或梅毒性腦膜炎。 梅毒性腦膜炎：多發(fā)生在出生后1~2年： 腦膜血管梅毒：在出生后2年發(fā)生，出生6~25年發(fā)生麻痹性癡呆和脊髓癆。,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),先天性梅毒腦膜炎類似于新生兒腦膜炎，常無先兆起病，表現(xiàn)為頸抵抗、囟門突起、顱腔擴(kuò)大和腦

25、神經(jīng)麻痹（動眼、展、面神經(jīng)），并發(fā)交通性腦積水、精神發(fā)育遲滯、失明和耳聾。先天性腦膜血管梅毒類似于其他血管炎和閉塞性動脈內(nèi)膜炎，僅影響小血管而無中風(fēng)癥狀。,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),先天麻痹癡呆（少年性麻痹癡呆）類似獲得性麻痹癡呆，好發(fā)于青春期，有人格缺陷、夸大的青春期易變性格特征，如違拗、易怒、漠不關(guān)心和健忘。常伴有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)萎縮。先天性脊髓癆類似獲得性脊髓癆，絕大部分病例有視神經(jīng)異常，但閃電樣疼痛較少見。,神經(jīng)梅毒的臨床

26、表現(xiàn),梅毒的其他表現(xiàn)： （1）眼球損害：見于晚期神經(jīng)梅毒患者，主要是虹膜炎、葡萄膜炎和視神經(jīng)炎。 梅毒性前后葡萄膜炎和虹膜炎表現(xiàn)為畏光、眼痛、視物模糊和流淚。若用激素治療后可能導(dǎo)致不可逆的視力喪失和視野缺損。 視神經(jīng)炎發(fā)生較少，可出現(xiàn)視乳頭水腫、視力下降、視野缺損。 出現(xiàn)無法解釋的瞳孔變化時，應(yīng)考慮神經(jīng)梅毒的診斷。,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),（2）內(nèi)耳損害：可為晚期神經(jīng)梅毒的表現(xiàn)或是唯

27、一的表現(xiàn)。 主要表現(xiàn)為梅毒性內(nèi)耳炎和梅毒性聽覺喪失。神經(jīng)性耳聾見于先天性和后天性梅毒，影響雙側(cè)聽力。耳鳴常見。 后天性梅毒感染，聽力可以單側(cè)或雙側(cè)受累，首先影響聽力的高頻部分。聽力異?？梢猿书g歇性、常不協(xié)調(diào)、并且癥狀波動，近半數(shù)病人有時伴有前庭損害，極似 Méniere disease。 前庭的外周損害重于中樞。 病理證實：腦膜迷路炎癥是由于迷路圓

28、形細(xì)胞浸潤和顳骨周圍圓形細(xì)胞浸潤引起。,實驗室檢查,1.腦脊液檢查 多數(shù)患者為慢性腦膜炎的改變：CSF輕度淋巴細(xì)胞增多、中度蛋白升高而糖含量正常。CSF電泳示γ球蛋白比例增高、寡克隆區(qū)帶陽性。 急性梅毒性腦膜炎發(fā)作時，CSF糖含量可稍下降，糖2.5g/L。CSF沉渣中暗視野可見螺旋體但光學(xué)顯微鏡無法檢出，除非使用特殊銀染法。,腦脊液檢查,腦脊液指標(biāo) 數(shù)值WBC總數(shù)

29、 10~200×106/L淋巴細(xì)胞比例 50%~99%RBC總數(shù) 0~5×106/L糖含量 350~750mg/L蛋白含量 0.3~2.5g/Lγ球蛋白比例升高 50%~80%寡克隆區(qū)帶陽性百

30、分比 >50%,神經(jīng)梅毒的診斷,1.活動期梅毒的診斷（3個條件）： 相應(yīng)的臨床病史：①認(rèn)知功能減退 ②無法解釋的人格改變 ③中風(fēng) ④瞳孔不規(guī)則或阿-羅氏瞳孔 ⑤視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、視力

31、減退或視 神經(jīng)萎縮 ⑥頭暈、聽力障礙 ⑦雙下肢位置覺喪失而痛溫覺保留 特征性腦脊液異常； 梅毒血清學(xué)檢查陽性：RPR、TPPA。,神經(jīng)梅毒的治療,首選：靜脈應(yīng)用青霉素1800~2400萬單位，分4 次靜脈給藥（q6h），連用1

32、4天。病因治療開始前1天給予類固醇激素： 強(qiáng)的松5～10mg po tid，連用3天。 以防止Jarisch-Herxheimer反應(yīng)： 首次應(yīng)用青霉素之后出現(xiàn)，發(fā)熱、白細(xì)胞增多，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一過性加重。14天后給予：（長效）芐星青霉素240萬單位/周 qw×3周 (注射用水稀

33、釋，每側(cè)肌注120萬單位)可加用丙磺舒（Probenecid）500mg qid，以增加藥物濃度。,神經(jīng)梅毒的治療,青霉素過敏者給予四環(huán)素、紅霉素或氯霉素、頭孢曲松：四環(huán)素：500mg qid ×30天；美滿霉素治療早期梅毒： 100mg bid ×15天，首次加倍；紅霉素： 500mg qid ×30天；強(qiáng)力霉素：100mg tid ×30天；閃電樣疼痛給予卡馬西平治療.,神經(jīng)梅毒的

34、治療,所有類型的神經(jīng)梅毒患者： 應(yīng)每3個月進(jìn)行一次檢查； 每間隔6個月檢查一次腦脊液。 如果6個月后癥狀消失，腦脊液異常逆轉(zhuǎn)（細(xì)胞消失、蛋白、 γ球蛋白減少，血清學(xué)轉(zhuǎn)陰），則無需進(jìn)一步治療。 第9和第12個月時應(yīng)進(jìn)行臨床檢查，并在第12個月時進(jìn)行腰穿檢查。若腦脊液細(xì)胞和蛋白恢復(fù)正常，血清學(xué)弱陽性持續(xù)存在，也無需進(jìn)行進(jìn)一步治療。,病例一,患者男性，45歲，反復(fù)發(fā)熱、昏迷伴抽搐3個月余，求診于省

35、交通醫(yī)院，診斷為化膿性腦膜炎，給予抗生素抗感染治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)，體溫下降但仍然神智不清。 此后出院在家間斷給予抗生素治療，效果差，癥狀再次加重，出現(xiàn)高熱、體溫達(dá)39~40℃，呼吸急促、痰液多，于09年9月急診室治療觀察。,病例一,查體：昏迷狀態(tài)，雙眼游移，眼角膜混濁，雙瞳孔等大，3mm，對光反射遲鈍，其余顱神經(jīng)未能檢查。腹部皮膚有玫紅色皮疹。實驗室檢查： 梅毒螺旋體特異抗體粒子凝集TPPA（+）；

36、梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗RPR 1﹕2（+）。,病例二,患者男性，41歲。因言語減少、動作遲緩2年，加重2周收入院。 2年前患者出現(xiàn)言語減少、動作遲緩，行為刻板，情感淡漠，但有時有欣快癥狀，記憶力、計算力下降。記憶力下降以近期記憶力為主。穿衣進(jìn)食能自理，日常生活能力差，無頭痛、頭暈及發(fā)熱癥狀。當(dāng)?shù)匕础耙钟舭Y”治療無效，2周前到當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生中心住院治療，癥狀無改善，收入院進(jìn)一步診治。,病例二,查體：神志清楚，語言遲緩，欣快，

37、MMSE及ADL檢查均明顯低于正常。顱神經(jīng)檢查未見異常。行走步基略寬，直線行走不能，左側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)， Romberg征（-）。頸部無抵抗，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。左下肢振動覺略減退、位置覺消失，右側(cè)存在。雙眼角膜未見K-F環(huán)。,病例二,實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)；入院系列、心肌酶譜、風(fēng)濕系列、腫瘤系列均正常范圍。腰穿：腦脊液壓力：125mmH2O CSF常規(guī)：WBC 2×106/

38、L，RBC 2×106/L，球蛋白+，糖定量 5+。 CSF免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM均高于正常。 CSF生化：蛋白：0.63g/L，糖：4.02mmol/L CSF細(xì)胞學(xué)：WBC 8/mm3， 淋巴細(xì)胞：79%，單核18%，中性粒3%，結(jié)論：輕度混合反應(yīng)。,病例二,腦MRI平掃+增強(qiáng)：右顳葉見大片狀長T1、長T2信號影，累及皮髓質(zhì)，

39、T2 Flare呈高信號，DWI呈略低高信號，增強(qiáng)掃描病變無強(qiáng)化，其信號仍然低于腦實質(zhì)信號，腦室、腦池略擴(kuò)大，腦溝、腦裂增寬增深。梅毒螺旋體特異抗體粒子凝集TPPA（+）；梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗RPR >1﹕64（+）。,2008年7月18日腦MRI,,2009年12月18腦MRI T1,2009年12月18腦MRI T2,2009年12月18腦MRI FLARE,2009年12月18腦MRI T1Gd,謝謝 !