非計劃再次手術

1、非計劃再次手術管理制度與流程,孫祥恩,,為進一步促進手術科室醫(yī)療質量的持續(xù)改進、保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發(fā)生率，特制定本制度。,,一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫(yī)源性因素即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要進行再次手術。,,二、非計劃再次手術由醫(yī)務科、學術委員會協(xié)

2、作管理，醫(yī)務科負責再次手術病例的監(jiān)控，定期落實、督導非計劃再次手術的管理，學術委員會負責組織再次手術調查、評估，制定有針對性的干預措施。,,三、各手術科室必須嚴格執(zhí)行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理規(guī)范》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。,四、實施非計劃再次手術時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術審批表》，并主動上報醫(yī)務科。擇期手術需在術前1天上報，急診手術需在術前口頭上報并在術后2小時內書面上報。審批表原則上由首

3、次手術的術者填寫，由其上一級醫(yī)師高級職稱人員或科室主任簽字確認。非工作時間包括節(jié)假日的急診手術，須經科主任審核同意后，由手術醫(yī)師術前口頭報告總值班，總值班接到報告后做好相應記錄，由其組織協(xié)調手術事宜，必要時報告院領導。手術科室須將《非計劃再次手術審批表》于次日，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送醫(yī)務科。醫(yī)務科在接到審批表后即刻通告學術委員會，由學術委員會責成有關科室在5個工作日內對非計劃再次手術進行調查、評估，并將評估結果反饋醫(yī)務科。,,

4、五、非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估、處置預案及醫(yī)患溝通方案。,,六、手術科、各手術科室設非計劃再次手術記錄本，按要求記錄。非計劃再次手術術后，各手術科室必須上報《非計劃再次手術上報表》，對再次手術原因進行分析，并提出整改措施。,,七、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。,,八、醫(yī)院將對非計劃再次手術的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標，對非計劃再次手術

5、的評估也將作為手術醫(yī)師資格評價、授權的重要依據(jù)。一年內出現(xiàn)兩次及以上的非計劃再次手術，手術醫(yī)生將給予降級授權的處罰。,,九、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。,非計劃再次手術 監(jiān)測制度,,為了提高手術安全性，減少非計劃再次手術的發(fā)生，降低醫(yī)療風險，特制定本監(jiān)測制度。,,1、本制度所指的非計劃再次手術，是指某位患者原手術的直接或間接并發(fā)癥導致的再次手術。,,2、非計劃再次手術是手術科室質量管理的重點，手術科室必須加強醫(yī)療安全制度的落實，

6、重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。以杜絕非計劃再次手術風險的發(fā)生。,,3、實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。,,4、完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可下達擇期手術與介入醫(yī)囑（急診搶救手術除外）。,5、加強圍手術期各環(huán)節(jié)管理：,①術前環(huán)節(jié): 開展術前討論，診斷、手術適應證

7、是否明確，術式選擇是否合理，風險評估，填寫手術風險評估表（手術切口清潔程度、麻醉分級評估、手術持續(xù)時間等），手術方案，患者術前準備，針對患者病情術中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術同意書》、《輸血同意書》、委托書等；術前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》；《手術安全核對表》（患者麻醉手術前、皮膚切開之前、患者離手術之前）內容完整。制定患者術后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。,,②術中環(huán)節(jié): 按照《手術安全核對表》

8、查對患者身份、手術部位等并簽字；手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術中術式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。,,③術后環(huán)節(jié): 觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術記錄在24小時內完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。,,6、凡同一次住院再次手術，應一律在進行再次手術之前上報醫(yī)務科，對于緊急手術應當在準備手術的同

9、時上報，由醫(yī)務科調查確定再次手術是否為非計劃再次手術。,,7、非計劃再次手術的管理由醫(yī)務科牽頭，護理部、麻醉科及各手術科室等協(xié)作管理，醫(yī)務科負責再次手術病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術的調查、干預等工作。,,8、各手術科室同一病人一次住院期間的再次手術必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術登記本》，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經查實，將按醫(yī)院有關規(guī)定對科主任和當事人進行處罰。,,9、醫(yī)務科在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控的方式，隨

10、時發(fā)現(xiàn)和預警再次手術的發(fā)生。,,10、手術科室在發(fā)生非計劃再次手術后，應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發(fā)生。,,11、醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并整改要求反饋給有關科室認真整改。,,12、醫(yī)生要加強三基三嚴訓練，