七氟烷應(yīng)用小兒麻醉

1、吸入麻醉在小兒中的應(yīng)用,基本情況分析麻醉方案討論及研究意義,基本情況,患者一般情況：6歲小兒男性，因“咽喉不適2天”入院。既往病史：體健。無(wú)過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)外傷史，無(wú)輸血史。無(wú)長(zhǎng)期用藥史。無(wú)服用成癮藥物。 化驗(yàn)單未見(jiàn)明顯異常,,查體   見(jiàn)咽部黏膜呈彌漫性充血，腭扁桃體腫大。雙側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大、壓痛。體重18.2公斤，心電圖為103次/分，竇速伴不齊，其余檢查正常。,,,診斷和手術(shù)名稱：雙側(cè)扁桃體增生，擇期

2、擬行扁桃體切除術(shù)。ASA I級(jí) 氣道I級(jí) 心肺功能正常 麻醉風(fēng)險(xiǎn)小。,麻醉方案,麻醉誘導(dǎo) 1將七氟醚揮發(fā)罐打至8%預(yù)充。讓患兒吸入。大概3—5口后減至5%濃度又吸入3—5口后減至2%。大概1分鐘左右建立靜脈通路。2阿托品0.5mg 地米2mg 芬太尼0.15mg 司可林20mg 后予氣管插管，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)。,麻醉維持,七氟醚吸入濃度4.0%，根據(jù)手術(shù)進(jìn)度調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度。術(shù)程持續(xù)55分鐘。期間患兒生命

3、體征保持平穩(wěn)，再未追加肌松劑。,麻醉恢復(fù),術(shù)畢前1分鐘停七氟醚。大約4分鐘左右患兒出現(xiàn)體動(dòng)，呼之睜眼，并自己抓管。2分鐘后患兒血氧平穩(wěn)，拔除氣管插管，生命體征均在正常范圍波動(dòng)。無(wú)哭鬧 意識(shí)清楚。送返病房。,討論,,1 這個(gè)病例小兒哭叫不配合，拒絕護(hù)士建立靜脈通路。2 小兒循環(huán)系統(tǒng)脆弱，術(shù)中是否會(huì)保持平穩(wěn)。3 術(shù)后是否會(huì)有藥物殘存而導(dǎo)致小兒復(fù)蘇質(zhì)量差， 拔管后安全系數(shù)降低的情況。,七氟烷sevoflurane

4、,理化性質(zhì)： 無(wú)色無(wú)味；臨床濃度不燃不爆；對(duì)金屬無(wú)腐蝕作用； 化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定：堿石灰可吸收、分解七氟醚，高溫時(shí)尤為顯著。 血/氣分配系數(shù)0.69；MAC1.71%體內(nèi)過(guò)程：肺攝取快，代謝率3%,.可抑制乙酰膽堿、組織胺引起的支氣管收縮作用，可用于喘息病人的麻醉。.誘導(dǎo)迅速，麻醉深度易掌握。.有輕微降壓作用，與心肌抑制和阻力血管擴(kuò)張有關(guān)。,七氟烷排除迅速，小兒入睡蘇醒完全。維持期間安全穩(wěn)定，對(duì)小兒呼吸及血液動(dòng)力學(xué)影響較小，

5、操控性強(qiáng)。有一定肌松協(xié)同作用，小兒肌肉力量較弱，可以“節(jié)省”一定量肌松藥。,小兒麻醉誘導(dǎo)與維持,Verghese ST等研究認(rèn)為，1-7歲小兒在8%七氟烷吸入1min后，給予鼻腔滴入4 ug/kg瑞米芬太尼能顯著降低氣管插管反應(yīng)（咳嗽和/體動(dòng)），結(jié)果滿意的插管條件在滴入瑞米芬太尼2min時(shí)達(dá)到68.2%,3min時(shí)達(dá)到91.7%。插管時(shí)靜注芬太尼2～5μg/kg，可減少插管應(yīng)激反應(yīng)，使血壓和心率沒(méi)有較大波動(dòng)，表明芬太尼復(fù)合七氟烷誘

6、導(dǎo)具有協(xié)同效應(yīng)。插管期間無(wú)嗆咳、屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣等并發(fā)癥，誘導(dǎo)快速平穩(wěn)安全，不僅使意識(shí)痛覺(jué)消失加快，并明顯降低無(wú)意識(shí)體動(dòng)的發(fā)生。,七氟烷滴定蘇醒法－更高質(zhì)量的蘇醒,蘇醒質(zhì)量取決于關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐 的方式MAC清醒：50%的受試者對(duì)指令產(chǎn)生適當(dāng)反應(yīng)時(shí)的麻醉藥濃度MAC清醒和MAC比值可用于衡量吸入麻醉患者的蘇醒時(shí)間, 七氟烷的MAC清醒是MAC值的40%在手術(shù)開(kāi)始縫合時(shí)先調(diào)整揮發(fā)罐濃度從1.3MAC至1MAC，再調(diào)至0.4M

7、AC縫合結(jié)束后關(guān)閉揮發(fā)罐濃度，加大氧流量，蘇醒過(guò)程更平穩(wěn)。麻醉環(huán)路也限制麻醉恢復(fù)的速度，停止麻醉藥輸送后，可以用吸入高流量（?5升/分鐘）的氧氣來(lái)克服,全麻蘇醒后的躁動(dòng)預(yù)防,術(shù)前用藥是否能夠減少其發(fā)生率還存在爭(zhēng)議。Lapin 等認(rèn)為術(shù)前給與咪達(dá)唑侖可以明顯降低躁動(dòng)的發(fā)生率，shukry等認(rèn)為α-右旋美托咪啶 2ug/kg/h，iv，可明顯降低七氟醚麻醉小兒的術(shù)后躁動(dòng)（26% Vs 60.8%），而氣管拔管和出院時(shí)間無(wú)差異。 Isi

8、k 等研究認(rèn)為術(shù)前靜脈注射1mg/kg右美托咪啶能顯著降低嬰幼兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率(4.8% vsv47.6% P = 0.002) 。 Almenrader 等認(rèn)為術(shù)前可樂(lè)定30min內(nèi)口服4ug/kg，也能明顯降低七氟醚麻醉小兒的術(shù)后躁動(dòng)。,小兒麻醉蘇醒,縮短清醒時(shí)間可以縮短禁食時(shí)間，因嬰幼兒代謝旺盛，體表面積大，液體易丟失，而所有患兒在術(shù)前已禁奶4小時(shí)，如蘇醒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，延長(zhǎng)禁食時(shí)間，可引起低血糖，脫水，體溫升高等并發(fā)癥，因此盡早進(jìn)

9、食對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)十分有利。另外，縮短清醒時(shí)間也可加快手術(shù)周轉(zhuǎn)，減少下一患兒的等待時(shí)間。陳明華等比較了七氟烷與氯胺酮在小兒麻醉后的蘇醒質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)不論是蘇醒時(shí)間，還是煩躁噩夢(mèng)等不良反應(yīng)，七氟烷組患兒明顯低于氯胺酮組。,七氟烷在不同手術(shù)中的臨床應(yīng)用,小兒心臟手術(shù)，吸入七氟醚麻醉誘導(dǎo)既無(wú)痛苦又簡(jiǎn)便，是理想的誘導(dǎo)方法。七氟醚用于紫紺型的患兒可減輕哭鬧，降低肺血管阻力，減少紫紺發(fā)作。肺動(dòng)脈高壓患兒七氟醚吸入后，可引起外周血管阻力下降，回心血量減

10、少，肺動(dòng)脈壓力降低，利于肺動(dòng)脈高壓的手術(shù)。與異丙酚相比較血壓和心率波動(dòng)較小，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。Zerrin Sungur 等研究認(rèn)為，對(duì)于先天性心臟病患兒的麻醉誘導(dǎo)，氯胺酮在血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面，都要優(yōu)于七氟烷。,許多研究者已經(jīng)證實(shí)了七氟烷對(duì)小兒食管下段括約肌張力影響小，有利于維持食管下段括約肌功能的穩(wěn)定，對(duì)小兒麻醉誘導(dǎo)有防止誤吸的作用,經(jīng)驗(yàn)總結(jié),1七氟烷氣道刺激性小，尤其適用于不配合小兒麻醉。 2血?dú)夥峙湎?/p>