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文檔簡介
1、體 格 檢 查,1,,一般檢查,2,全身狀態(tài)檢查(一)性別(sexual) (二)年齡(age) (三)生命征(vital sign) 1.體溫 ① 三種體溫測量方法及正常值 ② 誤差原因:水銀未甩到36℃以下;未夾緊; 附近有熱源;測前熱水漱口。,,3,三種體溫測量方法及正常值,,,,4,全身狀態(tài)檢查(四)發(fā)育與體型 1.判斷成人發(fā)育正常的指標 胸圍
2、=1/2身高;兩手距=身高;坐高=下肢長度 2.體型:無力型(瘦長型); 超力型(矮胖型); 正力型(均稱型) 3.發(fā)育異常:巨人癥;侏儒癥;呆小癥;佝僂?。ㄎ澹I養(yǎng) 1.營養(yǎng)狀態(tài)分三個等級:良好、中等、不良 2.異常:營養(yǎng)不良;肥胖,5,全身狀態(tài)檢查(六)意識狀態(tài) 1.正常:清楚 2.意識障礙程度分為: ①嗜睡-持續(xù)睡眠狀態(tài),能喚醒,很快又入睡 ②意識模糊-定向障礙(時間、
3、顛倒、人物) ③昏睡-熟睡狀態(tài),不易喚醒,醒時答話含糊或答非所問,6,全身狀態(tài)檢查,④昏迷(1)輕度昏迷: 無自主運動,對疼痛刺激有防御反射,角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等存在。 (2)中度昏迷:對各種刺激均無反應,角膜反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍,眼球無轉動,強烈刺激可能出現(xiàn)防御反射。 (3)深昏迷:全身肌肉松弛,各種刺激全無反射譫妄-意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺,錯覺)躁 動不安
4、,言語雜亂,7,全身狀態(tài)檢查(七)語調(diào)與語態(tài)(八)面容與表情 1.急性病容:潮紅.不安.呼吸急促 2.慢性病容:憔悴.灰暗或蒼白.目光黯淡 3.貧血病容:蒼白.無力 4.二尖瓣面容:兩頰及口唇發(fā)紺 5.甲亢面容:面容驚愕.眼裂大.突眼.目光閃閃有 神.不安煩躁易怒 6.粘液性水腫面容:面色蒼白,浮腫,臉厚面寬, 目光呆
5、滯, 反應遲鈍,眉毛稀疏,8,全身狀態(tài)檢查,7.滿月臉:面如滿月,皮膚發(fā)紅,伴痤瘡和8.肢端肥大癥面容:頭顱增大,面長頜大,眉弓及 兩顴隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大 (九)體位-指患者在臥位時所處的狀態(tài) 1.自主體位:身體活動自如,不受限制 2.被動體位:患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置 3.強迫體位:為減輕痛苦,被迫采取某種體位 如強迫坐位(端坐呼吸)、強迫側臥位、強
6、 迫仰臥位等。,9,皮膚粘膜檢查(一)顏色:蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃疸、色素沉著 (二)彈性: 正常:食指及拇指捏起手背內(nèi)側或上臂內(nèi)側的 皮膚,松手后皮膚能很快平展、減弱,松手后皮膚不能很快平展,見于嚴重脫水、長期消耗性疾病、老年人。(三)皮疹 1.斑診:不隆起皮面,只有顏色的改變 2.丘診: 隆起皮面,且有顏色改變 3.斑丘診:丘診周圍皮膚發(fā)紅,10,皮膚粘膜檢查(四)出血點與紫癜-皮膚
7、粘膜下出血 出血點(瘀點):直徑5mm 血腫:高出皮膚,大片出血(五)蜘蛛痣:皮膚小動脈末端分枝性擴張所形成的血 管痣,形似蜘蛛。 1.檢查方法及分布 2.原因:雌激素↑,11,皮膚粘膜檢查(六)水腫 輕度水腫: 見于疏松組織如眼瞼、脛前、 踝部, 指壓后輕度凹陷 中度水腫: 全身水腫,指壓下陷較深,平復較慢 重度水腫: 全身明顯水腫,皮膚發(fā)亮
8、甚至有液體 滲出或體腔積液,12,淺表淋巴結檢查 (一)正常:很小,不易觸及,直徑0.2-0.5cm,質(zhì)軟, 表面光滑,無粘連,無壓痛 (二)淺表淋巴結分組及引流范圍 (三)檢查順序:耳前→耳后乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頜下→ 頦下→頸后三角→頸前三角→鎖骨上窩 →腋窩→滑車→腹股溝→腘窩 (四)檢查內(nèi)容(記錄內(nèi)容)及
9、方法 (1)部位 (2)大小 (3)數(shù)目 (4)硬度 (5)壓痛 (6)活動度 (7)紅腫 (8)瘺管 (9)疤痕,13,14,淺表淋巴結檢查(五)淋巴結腫大的意義: 1.局部腫大 ①非特異性淋巴結炎 ②淋巴結結核 ③惡性腫瘤淋巴結轉移 2.全身淋巴結腫大: ①急、慢性淋巴結炎 ②傳染性單核細胞增多癥 ③淋
10、巴瘤 ④各種白血病,15,淋巴結檢查方法,,耳前,頜下,耳后,,鎖骨上,,16,淋巴結檢查方法,腹股溝,頸前,頦下,滑車上,,17,淋巴結檢查方法,腋窩,腋窩,枕骨下,,回上頁,18,頭部檢查(Head Examination),19,頭顱 1.大?。赫?新生兒頭圍34cm,18歲達53cm 異常: 小顱,巨顱 2.形態(tài):方顱,尖顱 3.運動:正常:運動自如
11、 異常:見于頸椎病、震顫麻痹、Musset征,20,頭部器官(一)眼: 1.眉毛: ①稀疏脫落 ②外1/3稀疏或脫落 2.眼瞼: ①水腫 ②上眼瞼下垂③眼裂增寬 3.結合膜:充血水腫;顆粒與濾泡;出血點 4.鞏膜:黃疸 5.角膜: 正常:透明. 異常:角膜云翳,白斑,潰瘍 6.眼球: (1)突出:單側-局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變 雙側-甲亢,21,頭部器官 (2)眼球運動 (
12、3)眼球震顫:雙側眼球發(fā)生有規(guī)律、快速來回運動 7.瞳孔: (1)正常:①直徑3-4mm,圓形,兩側對稱,等大 ②對光反射:直間接對光反射存在 ③調(diào)節(jié)反射、輻輳反射正常 (2)異常: ①縮小 ②擴大 ③雙側大小不等,22,頭部器官(二)耳:1.外耳:耳廓,外耳道 2.乳突 3.聽力(三)鼻: 1.外形:蛙鼻,鼻翼扇動
13、 2.鼻腔:鼻中隔偏曲,鼻衄,鼻粘膜充血、腫脹、萎 縮,分泌物 3.鼻竇壓痛: 上 頜 竇:左右顴部 額 竇:眼眶上緣內(nèi)側 篩 竇:鼻根部與眼內(nèi)眥之間,23,頭部器官(四)口腔: 1.口唇:顏色,口角潰瘍、皰診 2.口腔粘膜: 正常 異常:出血,潰瘍, 色素沉著, 麻診粘膜斑, 鵝口瘡 3.牙齒:齲齒、缺牙、義牙 4.牙齦
14、: 正常 異常:出血,牙槽溢膿(慢性牙周炎、牙齦瘺 管)、鉛線 5.舌:正常;偏斜;異常:震顫、腫大等,24,頭部器官6.咽及扁桃體 ①檢查方法 ②咽部:粘膜充血、腫脹,淋巴濾泡增生 ③扁桃體腫大 I度:舌腭弓與咽腭弓之間 II度:超出咽腭弓 III度:達咽后壁中線(五)腮腺 位置:位于耳屏、下頜角、顴弓所構成的三
15、角區(qū)內(nèi) 腮腺腫大見于:1.急性腮腺炎 2.急性化膿性腮腺炎 3.腮腺腫瘤,,25,頸部檢查(Neck Examination),26,頸部血管檢查(一)頸靜脈 1.正常:立位或坐位頸靜脈不顯露,平臥時可稍見充 盈,充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離 的下2/3以內(nèi) 2.頸靜脈充盈:30-45&
16、#176;的半臥時靜脈充盈度超過正常 水平,見于右心衰、心包積液、縮窄性心包 炎,上腔靜脈阻塞綜合征 3.頸靜脈搏動:見于三尖瓣關閉不全,27,頸部血管檢查(二)頸動脈搏動: 1.正常:正常安靜時不明顯 2.搏動增強:主動脈關閉不全,高血壓,甲亢,嚴重貧血,28,甲狀腺,(一)正常甲狀腺(二)檢查內(nèi)容 1.視診 2.觸診:大小,質(zhì)地,表面,形態(tài),壓痛,震顫 腫大
17、程度:I度: 能觸不能見 II度: 能觸又能見,在胸鎖乳突肌以內(nèi) III度:超過胸鎖乳突肌外緣 3.聽診:血管雜音,見于甲亢,29,甲狀腺(三)甲狀腺腫大的意義: 1.甲亢 2.單純性甲狀腺腫 3.甲狀腺癌 4.慢性淋巴性甲狀腺炎 5.甲狀旁腺腺癌,30,氣管,1.正常:居中2.檢查方法:3.氣管移位: 偏向健側:見
18、于胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤, 單側甲狀腺腫大 偏向患側:見于肺不張、肺硬化、胸膜粘連,31,胸部檢查,32,肺部視診一.胸壁二.胸廓(一)正常胸廓:前后徑:橫徑=1:1.5,兩側對稱。(二)病理胸廓: 1.扁平胸:前后徑〈橫徑1/2 2.桶狀胸:前后徑=橫徑 胸廓呈圓桶形。 3.佝僂病胸 (1) 雞胸:前后徑〉橫徑
19、 (2) 佝僂病串珠:前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆 起,形成串珠狀;,33,肺部視診 (3)肋膈溝(Harrison’s groove):自劍突向兩側外下 方凹陷成的溝; (4)漏斗胸;肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。4.側或局限性胸廓變形 (1)一側膨隆,肋間隙飽滿:見于一側胸腔積液.
20、氣胸; (2)胸壁局限性隆起:A.心前區(qū)隆起 B.胸壁腫瘤 C.肋軟 (3)胸廓一側或局限性凹陷:見于肺不張.肺纖維化. 胸膜粘連。5.胸廓畸形,34,肺部視診三.呼吸運動(一)正常呼吸運動(二)異常呼吸 1.呼吸類型的改變 (1)胸式呼吸↓一見與肺.膜炎
21、.胸壁病變。 (2)腹式呼吸↓一見與腹部疾?。焊鼓ぱ?腹 水.肝脾高度腫大.腹腔內(nèi)瘤. 2.呼吸困難 (1)吸氣困難 (2)呼氣性呼吸困難 (3) 混合性呼吸困難,35,肺部視診3.呼吸頻率及深度的改變:(1)呼吸增快(2)呼吸深度受限: 見于:A.呼吸肌麻痹 B.腹部病變一如腹水
22、 C.肺.胸病變一如肺炎.胸膜炎.氣胸】 D.肥胖(3)呼吸淺.慢:見與麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量.顱內(nèi)高壓等(4)呼吸深長(Kussmaul breathing):見于酸中毒(5)呼吸深快(過度換氣):見于癮病.神經(jīng)緊張。,36,肺部視診4.節(jié)律改變(1)潮式呼吸(Chegne一stokes’s respiration) 特點:呼吸淺慢→深快→淺慢→暫停,周而復始(2)間停呼吸(Bio
23、t’s respiration) 特點:規(guī)律呼吸幾次后,突然停止,間斷一個短時 間又開始 機理:呼吸中樞興奮性降低所致 臨床意義: A.中樞系統(tǒng)神經(jīng)疾?。喝缒X炎,腦膜炎,顱內(nèi)高壓 B.某些中毒,如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等 C.畢奧氏呼吸更為嚴重。預后差 (3)嘆氣呼吸,37,肺部觸診 一.胸廓擴張度(檢查胸廓的擴張力) (一)檢查方
24、法: (二)臨床意義:1.一側活動度減弱:見與 胸腔積 液、氣 胸、肺炎、肺不張等 2.雙側減弱:見與肺氣腫.支氣管炎等二. 觸覺語顫(語顫)(一)原理:被檢查者發(fā)音→聲波沿氣管.支氣管.肺泡→ 傳到胸壁.用手觸及
25、的振動感。(二)檢查方法:,38,肺部觸診(三)影響語顫的因素(聲波傳導的影響因素) 1.聲音的傳導與管道的暢通和阻塞有關:支氣管阻塞.語顫↓ 2. 發(fā)音的強弱.音調(diào)的高低與語顫有關:音強.調(diào)低.語顫↓ 3. 支氣管與胸壁間肺組織的多少有關:肺組織愈少.語顫愈強 4. 臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液. 積氣.語顫↓ 5. 胸壁的厚薄有關:愈薄愈強 (四)正常語顫強弱分布及個體差異
26、 1.男>女 成人>兒童 2.瘦>胖 3.不同部位的異常: 前胸上比下強、右比左強、前部下比上強,,39,肺部觸診(五)語顫的病理變化 1. 語顫減弱及消失 (1)肺部變化:A.肺泡內(nèi)含氣量過多 如肺氣腫 B.支氣管阻塞 如 阻塞性肺不張 (2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連 (3)胸壁病變:水腫.皮下腫 2.語顫增強 (
27、1)肺實變:如大葉性肺炎 (2)肺空洞:如結核空洞 (3)肺組織受壓:如胸腔積液上方,40,肺部觸診三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著.而變深粗糙 (二)特點:(1)呼氣.吸氣均可觸到 (2)腋下部最清楚 (3)屏氣消失 (三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等,41,肺部叩診一.叩診方法: 間接叩診: (1)
28、左手中指做扳指 (2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端 (3)叩診時應以腕.掌關節(jié)的活動為主 (4)叩擊動作要靈活.下迅速.富有彈性 (5)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次 直接叩診: 二.叩診注意事項 1.病人的體位: 2.對醫(yī)生的要求(1)扳指放法(2)檢查順序 (3)對比檢查,42,肺部叩診三.
29、正常叩診音 (1) 正常胸部有四種叩診音 (2) 正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈 清音,肺組織合氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近 器官均可影響叩診音. 上比下濁 前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁 背比前濁 背部: 背上部比背下部濁 右腋下部較濁 腋部: 左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū)),43,肺部叩診
30、三.肺部定界叩診 1. 肺上界一肺尖寬度 (1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外.后向 內(nèi)均標記從清音至濁音的那一點,清音帶的長度為 肺尖的寬度. (2)正常值:4~6cm (3)意義:縮小:見于肺結核 增寬見于肺氣腫2 .肺下界 (1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時,于鎖骨中線.腋中 線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點:分別 為6
31、.8肋間及第10肋骨. (2)意義:A.肺下界降低:見于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂,44,肺部叩診B.肺下界上升:見于胸腔積液.隔肌上升3.肺下界移動一深幾吸氣與深呼氣時肺下界移動的范圍 (1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺 下界.記下從清音至濁音的那一點 (2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點間距為6~8cm (3)意義: 肺下界移動度正常:胸膜無粘連.肺組織彈性好
32、 肺下界移動減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎 B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化 肺下界移動度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連,,45,肺部聽診一.概述:(一)聽診方法: 體位:坐位或臥位 順序:肺尖→上肺→下肺,前胸→側胸→背部 強調(diào)兩側對比聽診。(二)聽診內(nèi)容:正常呼吸音,病理性呼吸音,附加音,
33、 聽覺語音,胸膜摩擦音。,46,二.正常呼吸音:(一)正常三種呼吸音:,,,,,,,,,,47,肺部聽診(二)影響肺泡呼吸音強弱的因素:1.呼吸的深淺:2.肺組織彈性:3.胸壁厚度:4.年齡:兒童>老年人5.性別:男>女,6.部位:乳房下部及肩胛下部最強,其次為腋 窩,肺尖及肺下緣區(qū)域較弱。,48,肺部聽診三.異常呼吸音: 1.異常肺泡呼吸音: (1)肺泡呼吸音減弱或消失:
34、 (2) 肺泡呼吸音增強: (3)呼氣音延長: (4)斷續(xù)性呼吸音: (5)粗糙性呼吸音: 2.異常支氣管呼吸音: (1)肺組織實 (2)肺內(nèi)大空洞 (3)壓迫性肺不張,49,肺部聽診3.異常支氣管肺泡呼吸音:四.啰音(rale)(一)濕啰音(moist rale) 1.產(chǎn)生機理:吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形 成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音,或由于
35、小支氣 管因分泌物粘著而閉陷,當吸氣時突然張 開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。 2.特點:斷續(xù)而短暫,一次常連續(xù)多個出現(xiàn),于吸氣時 或吸氣終末較明顯,部位恒定,性質(zhì)不易變, 咳嗽后可減輕或消失。 3.分類:粗濕啰音、中濕啰音、細濕啰音、捻發(fā)音; 4.意義:見于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血 肺水腫、支氣管擴張、肺梗塞等。,50
36、,肺部聽診(二)干啰音:(rhonchi) 1.產(chǎn)生機理:由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部 分阻塞,空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所 產(chǎn)生的聲音。 2.特點:音調(diào)較高,持續(xù)時間長,于呼氣時明顯, 部位不恒定,性質(zhì)易變。 3.分類:高調(diào)干啰音(哨笛音)、低調(diào)干啰音(鼾音); 4.意義:雙側-支氣管哮喘,慢支炎,心源性哮喘 單側-
37、支氣管結核或腫瘤,51,肺部聽診五.聽覺語音(vocal resonance): 1.原理:同語顫 2.檢查方法:囑被檢查者用一般的聲音強度重復發(fā)“yi” 長音,喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管、支 氣管、肺泡傳至胸壁,由聽診器聽及。 3.分類:支氣管語音,胸語音,羊鳴音,耳語音。 4.意義:同語顫六.胸膜摩擦音: 1.原理:胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸
38、膜 變粗糙→深呼吸,出現(xiàn)胸膜摩擦音。 2.檢查方法:深呼吸動作,在前下側胸壁和腋窩下部 聽診。 3.意義:胸膜炎,肺梗塞,胸膜腫瘤,尿毒癥等,,52,肺與胸膜常見病變的體征表,53,胸廓擴張度,返回,54,觸覺語顫,返回,55,肺部叩診,返回,56,肺部聽診,返回,57,肺部檢查錄像,肺部視觸叩聽 錄像1,肺部視觸叩聽 錄像2,58,
39、心臟檢查(一),59,心臟檢查,視診、觸診、叩診、聽診心臟檢查的基礎訓練,60,注意事項,1、一般采取仰臥位或坐位,檢查者站在病人右側,病人充分坦露胸部;2、環(huán)境要安靜,溫暖;3、手法要規(guī)范,認真作好記錄;4、要關心、體貼病人。,61,一 視診Inspection,(一)、心前區(qū)隆起與凹陷 正常人心前區(qū)與右側相應部位對稱,無異常隆起及凹陷。異常情況: 1、先心病或兒童時期風心病,心臟擴大時,左側前胸壁向外隆起
40、; 2、大量心包積液,心前區(qū)胸壁顯得飽滿; 3、雞胸和漏斗胸。,62,心臟視診,(二)心尖搏動(apical impulse) 心臟收縮時,心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應部位,使局部肋間組織向外搏動。1、正常心尖搏動 位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處,范圍直徑為2.0-2.5cm.一般可見,肥胖者或女性乳房垂懸時不易見到。2、心尖搏動的改變: (1)位置改變:,63,心臟視診,1)生理情
41、況下,位置可因體位改變和體形不同有所變 2)心臟疾?。?左室大--左下移位, 右室大--左移,可稍向上,但不向下移位, 左右室大--左下移位,伴心界向兩側擴大, 右位心--正常心尖搏動的鏡相位置; 3)胸部疾?。嚎上蚪然蚧紓纫莆?; 4)腹部疾?。嚎墒闺跫∥恢蒙?,心尖搏動上移。,64,心臟視診,(2)心尖搏動強度及范圍變化1)生理條件下可增強或減弱2)病理條件下變化: 增強:左室肥大、發(fā)熱、貧
42、血、甲亢, 減弱:心肌病變、心包積液、肺氣腫, 負性心尖搏動:心臟收縮時,心尖搏動內(nèi)陷,見于粘連性心包炎、右室明顯肥大 。,65,心臟視診,(三)心前區(qū)異常搏動1、胸骨左緣第2肋間搏動:肺動脈高壓,也可見于正常青年人;2、胸骨左緣第3-4肋間:右室肥大;3、劍突下搏動:右室肥大,腹主動脈瘤;4、胸骨右緣第2肋間:升主動脈瘤或主動脈瘤。,66,二、觸診palpation,檢查者用右手,以全手掌、手掌尺側或示指、中指
43、和環(huán)指并攏以指腹觸診。(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動 1、確定心尖搏動的位置,強弱和范圍; 2、心尖搏動外向運動標志著心室收縮期,內(nèi)向運動為 舒張期; 3、可確定心前區(qū)其他部位的搏動,67,二、觸診palpation,抬舉性心尖搏動: 當左室肥大時,用手指觸診,被強有力的心尖搏動抬起,這種較大范圍增強的外向運動,稱抬舉性心尖搏動。,68,二、觸診palpation,(二)震顫(
44、thrill)觸診時感覺到的一種細小振動,又稱“貓喘”。 震顫產(chǎn)生機制與雜音相同,震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比;但過度狹窄則無震顫。 有震顫一定可聽到雜音,但聽到雜音不一定能觸到震顫。 如觸到震顫可肯定心臟有器質(zhì)性病變,常見于某些先心病及心臟瓣膜狹窄時;瓣膜關閉不全時,震顫較少見。,69,二、觸診palpation,(三)心包摩擦感 心前區(qū)摩擦振動感,胸壁觸診可感知,見于心包膜發(fā)
45、 生炎癥時。 觸診部位在心前區(qū),以胸骨左緣第4肋間明顯;收縮期 和舒張期皆可觸知,收縮期更易觸及,坐位前傾或呼氣末明顯;如心包滲液增多,摩擦感可消失。,70,三 叩診(percussion),叩心界是指叩診心臟相對濁界心臟叩診要領: 1、遵循一定順序:先叩左界,后叩右界,由下而上, 由外向內(nèi); 2、采取適當手法:病人坐位時,檢查者左手叩診板 指與
46、心緣平行(即與肋間垂直);病人仰臥時,左手 叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行); 3、叩診力度適中。,71,三 叩診(percussion),心界叩診的具體方法: 心左界叩診:從心尖搏動最強點外2-3cm處開始,由外向內(nèi),叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r作一標記,如此向上逐一肋間進行,直至第二肋間; 心右界叩診:先叩出肝上界,于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界,逐一肋間向上,抵第二肋間,分別作標記。測量前正中線
47、至各標記點的垂直距離。,72,三 叩診(percussion),(一) 正常心相對濁音界(cm) 右 肋間 左---------------------------------------------- 2-3 二 2-3 2-3 三 3.5-
48、4.5 3-4 四 5-6 五 7-9-----------------------------------------------,左鎖骨中線距前正中線8-10cm,73,三 叩診(percussion),(二)心濁音界的改變1、心臟本身因素: (1)左室大--心左界向左下擴大,靴形心;
49、(2)右室大--心界向左右擴大,向左明顯; (3)雙室大--心界向兩側擴大,且左界向下擴大,普大 心; (4)左房及肺動脈擴大--梨形心; (5)心包積液--燒瓶心。,74,主動脈型心(靴形心),75,二尖瓣型心(梨形心),76,三 叩診(percussion),2、心外因素 (1)大量胸腔積液、積氣--健側心界向外移,患側叩不 出; (2)肺實變、腫瘤--如與心界重疊,則心界叩不出; (3)肺氣
50、腫--心濁音變小,甚至叩不出; (4)大量腹水或腹腔巨大腫瘤--膈肌升高,心臟橫位,叩診時心界擴大。,,77,心臟檢查(聽診),78,心臟聽診,注意事項1、聽診心臟時,環(huán)境應安靜,醫(yī)生的思想要高度集中,按照規(guī)范的方法,仔細而認真地聽診。2、病人多采取仰臥位,醫(yī)生站在病床的右側。如在門診,也可采取坐位。3、為了更好地聽清和辨別心音或雜音,有時需讓病人改變體位,作深吸氣或深呼氣,或作適當運動(在病人情況允許時,79,心臟聽診,一、
51、心臟瓣膜聽診區(qū) 1、二尖瓣區(qū) 位于心尖部,即左側第5肋問鎖骨中線稍內(nèi) 側。2、肺動脈瓣區(qū) 在胸骨左緣第2肋間。3、主動脈瓣區(qū) 在胸骨右緣第2肋間。4、主動脈瓣第二聽診區(qū) 在胸骨左緣第3助間 主動脈辨關閉不全時舒張期嘆氣樣雜音在此聽診較清 晰。 5、三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣,即胸骨左緣第4、5肋間。,80,心臟聽診,二、聽診順序 規(guī)范順
52、序是按逆時鐘方向依次聽診, 二尖瓣區(qū)(心尖部)開始 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。,,,,,,81,心臟聽診,三、聽診內(nèi)容㈠、心率㈡ 、心律㈢ 、心音㈣、額外心音㈤ 、雜音㈥、心包摩擦音,82,心率,每分鐘心跳的次數(shù)。 正常人心率范圍為60一100次/min, 3歲以下兒童多在100次/min以上。 心動過速:成人心率超過100次
53、/min, 嬰幼兒心率超過150次/min, 心動過緩:心率低于60次/min,83,心律,指心臟跳動的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整,青年和兒童心律稍有不齊,吸氣時心率增快.呼氣時心率減慢,這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊,一般無臨床意義。 聽診能發(fā)現(xiàn)的心律失常的是過早博動和心房顫動。 房顫聽診持點: ①心律絕對不規(guī)則;②第一心音強弱不等;②脈率少于心率,這
54、種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀細或短絀脈。,84,聽 心音,一、第一心音1、產(chǎn)生機制2、聽診特點3、臨床意義二、第二心音1、產(chǎn)生機制2、聽診特點3、臨床意義,85,心音,三、第三心音1、產(chǎn)生機制2、聽診特點3、臨床意義四、第四心音1、產(chǎn)生機制2、聽診特點3、臨床意義,86,心音強度改變,一、第一心音強度改變1、增強2、減弱二、第二心音強度改變1、主動脈瓣區(qū)第二音增強2、肺動脈瓣區(qū)第二音增強3、主動脈瓣
55、區(qū)第二音減弱4、肺動脈瓣區(qū)第二音減弱,87,心音強度改變,三、第一、二心音同時改變1、S1、S2同時增強2、S1、S2同時減弱四、心音性質(zhì)改變 胎心律五、心音分裂1、S1分裂2、S2分裂六、額外心音㈠、舒張期額外心音及臨床意義⒈奔馬律 舒張早期奔馬律 舒張晚期奔馬律 重疊奔馬律,88,心音強度改變,⒉開瓣音⒊心包叩擊音⒋腫瘤
56、撲落音㈡、收縮期額外心律⒈ 收縮早期噴射音⒉收縮中、晚期喀喇音㈢、醫(yī)源性額外心音,89,雜音,一、產(chǎn)生機制1、雜音聽診要點部位時期性質(zhì)傳導強度體位、呼吸、運動對雜音的影響2、雜音的臨床意義,90,雜音,⑴、收縮期雜音二尖瓣區(qū) :功能性,相對性,器質(zhì)性。三尖瓣區(qū)主動脈瓣區(qū) 器質(zhì)性,相對性肺動脈瓣區(qū)其他部位: 3,4肋間。⑵、舒張期雜音二尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)⑶、連續(xù)性雜音,91,心包摩擦音,1
57、、產(chǎn)生機理2、聽診特點3、臨床意義,,92,心臟視觸叩聽錄像,93,血壓檢查,94,血壓檢查,血壓動脈血壓簡稱血壓(Blood Pressure,BP),95,血壓的測量方法,直接測量法:將特制導管經(jīng)皮穿刺置于主動脈內(nèi),通過 換能器讀取數(shù)據(jù)間接測量法:即袖帶加壓法血壓計:成人標準氣袖寬約12-13cm,手臂過于粗大或 測下肢血壓氣袖增寬至20c
58、m,兒童氣袖寬7-8cm。,96,間接測量方法及步驟,1、病人仰臥位,右上肢裸露并伸直輕度外展,肘部與心 臟同一水平。2、袖帶縛于上臂,袖帶下緣距肘彎橫紋上約2-3cm。3、聽診器胸件置于肘窩肱動脈上(不能壓在袖帶下面)。4、最高充氣壓的確定向袖帶內(nèi)充氣,邊充氣邊聽診,待肱動脈搏動消失,再將汞柱升高20-30mmHg。,97,間接測量方法及步驟,5、收縮壓的確定:緩慢放氣
59、,兩眼平視汞柱緩慢下降,按Korotkoff分期法,聽到第一聲響的汞柱數(shù)值為收縮壓(第一期)。6、舒張壓的確定:最終聲響消失時的汞柱數(shù)值為舒張壓(第五期)。7、記錄:收縮壓/舒張壓 mmHg 如126/88mmHg。8、脈壓差:收縮壓-舒張壓9、平均動脈壓:舒張壓加1/3脈壓。,98,血壓標準,根據(jù)1999年10月中國高血壓聯(lián)盟參照了WHO/ISH指南(1999)公布的中國高血壓防治指南新標準,規(guī)定如下,99,下肢血壓測量
60、方法,與上肢測量血壓方法基本相同不同點 病人采取俯臥位 選用較寬的袖帶 袖帶縛于腘窩上3~4cm處 聽診器胸件置于腘窩處腘動脈上。,100,血壓測量方法,101,血壓變動的臨床意義,1、高血壓:至少3次非同日血壓值收縮壓≥140mmhg和(或)舒張壓≥90 mmHg為高血壓,如僅收縮壓增高為收縮期高血壓。主要見于高血壓病,占95%,其次見于繼發(fā)性高血壓如
61、腎臟疾病,腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤,肢端肥大癥,甲狀腺功能亢進癥,顱內(nèi)壓增高等。2、低血壓: 血壓低于90/60~50mmHg時稱為低血壓,常見于休克,急性心肌梗塞,心 ,心包填塞等。也可有體質(zhì)的原因。3、兩上肢血壓不對稱:相差>10mmhg.見于多發(fā)性大動脈炎,先天性動脈畸形,血栓閉塞性脈管炎等。,102,血壓變動的臨床意義,4、上下肢血壓差異常:正常下肢血壓高于上肢血壓20-40mmHg。如下肢血壓等于或低于上肢血壓見于主
62、動脈縮窄,胸腹主動脈型大動脈炎,閉塞性動脈硬化,髂動脈或股動脈栓塞等。5、脈壓改變:脈壓>40mmHg為脈壓增大,見于主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、動靜脈瘺、甲亢和嚴重貧血,老年主動脈硬化癥。若脈壓<30mmHg為脈壓減少,見于主動脈瓣狹窄,心衷,低血壓,心包積液,縮窄性心包炎等。,103,動態(tài)血壓監(jiān)測,兩種方法:袖帶麥克風感知柯氏音法和振蕩法設定間期24小時記錄血壓,白天每(6am-10pm)每15分鐘測血壓一次,晚
63、上(10pm-次晨6am)每30分鐘記錄一次。正常上限參考標準:24小時平均血壓10%是杓型,為正常晝夜節(jié)律。,104,血管雜音,靜脈雜音 臨床多見于: 頸靜脈營營音:聽診在頸根部近鎖骨處,甚至在鎖骨下, 特點為低調(diào)柔和的連續(xù)性雜音,坐位和立位明顯 腹壁靜脈營營音:肝硬化時,由于門靜脈高壓,腹壁側枝循 環(huán)靜脈曲張,血流增快所致腹部連續(xù)性雜音動脈雜音
64、 多見于周圍動脈 甲狀腺功能亢進: 頸部血管雜音,為連續(xù)性。 多發(fā)性大動脈炎: 根據(jù)累及部位不同,雜音部位不同。 腎動脈狹窄: 上腹部和腰背部聽到收縮期雜音。 周圍動靜脈瘺: 病變相應部位聽到連續(xù)性雜音 肺內(nèi)動靜脈瘺: 胸部相應部位聽到連續(xù)性雜音,105,周圍血管征,定義:由于脈壓差增大所致,主要見于主動脈瓣關閉不
65、 全、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等方法:(1)槍擊音(pistol shot sound):,將聽診器胸件輕放于股 動脈表面,聽到與心跳一致短促如同射槍的聲音(2)Duroziez雙重雜音:將聽診器胸件置于股動脈上,稍 加壓力,可聽到收縮期和舒張期雙期吹風樣雜音。(3)毛細血管搏動(capillary pulsation)征:用手指輕壓病 人的指甲末端或用玻片輕壓病
66、人口唇粘膜,可看到局 部紅白交替現(xiàn)象(4)水沖脈:,106,脈搏檢查,107,脈 搏(1),檢測方法: 觸診:主要方法 脈搏計描記波形 床邊監(jiān)護儀檢測血管:淺表的動脈 橈動脈:常用 其他: 顳動脈、頸動脈、肱動脈、 股動脈、 足背動脈,108,脈搏(2),觸診方法:檢查者手指并攏,以示指
67、、中指和環(huán)指指腹平放于橈動脈近手腕處,仔細感覺脈搏搏動情況。注意:兩側對比、上肢與下肢對比,109,脈 率,正常成人:60-100次/分,平均72次/分兒童較快,約90次/分,嬰幼兒達130次/分老年人較慢,50-60次/分影響因素:年齡、性別、體力活動、精神情緒等病理情況: 增快:發(fā)熱,貧血,疼痛,甲亢,心衰、休克、心肌炎 減慢:顱高壓,阻塞性黃疸,傷寒,病竇,Ⅱ°以上房室傳導阻滯,甲低,服某些藥物(地高辛
68、、利血平,心得安等) 注意:脈率與心率是否一致,110,脈 律,是心搏節(jié)律的反應正常人:規(guī)整或稍有不整(吸氣時增快,呼氣時減慢—竇律不齊)病理:心律失常,如房顫、早搏、II°AVB脈搏短絀:見于房顫、頻發(fā)早搏脫落脈:見于II°AVB,111,緊張度,與血壓高低(主要是收縮壓)有關檢查方法: 檢查者以食指、中指、環(huán)指置于橈動脈上,以近端手指按壓橈動脈,此時所施的壓力及感知的血管壁彈性情況,即
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