周夢娜膽總管結(jié)石

1、,,,膽管結(jié)石護(hù)理查房,,,,,,,,,,目錄,CONTENTS,膽管結(jié)石的概述,病因和病理,病例介紹,膽管結(jié)石的治療,膽管結(jié)石的護(hù)理,,,,,,,膽管結(jié)石概述,,膽管結(jié)石：是指肝內(nèi)、外膽管內(nèi)有結(jié)石形成，是臨床最常見的膽道系統(tǒng)疾病.肝內(nèi)膽管結(jié)石：系指左右肝管匯合部以上結(jié)石.肝外膽管結(jié)石：系指左右肝管匯合部以下的結(jié)石(肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石）.,,,,,病因和病理,,膽道蛔蟲,,營養(yǎng)不良,,,,結(jié)石形成的重要因素,結(jié)石形成的必要條

2、件,,,,,發(fā)病特點(diǎn),常見的發(fā)病特點(diǎn),,,,,臨床表現(xiàn),,,,肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn),,,,腹痛、黃疸,發(fā)生在劍突下，呈陣發(fā)性絞痛、或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射，并出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染,寒戰(zhàn)、高熱,結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn),消化道癥狀,惡心嘔吐、腹脹噯氣,肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。,,,,,輔助檢查

3、,首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查，,可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝臟實(shí)質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù),可全面顯示結(jié)石的分布、肝實(shí)質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點(diǎn),，為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示 “膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險 當(dāng)前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP

4、和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須,,,,,非手術(shù)治療,,,,,,,常見的手術(shù)方式,膽總管探查或切開取石，T管引流術(shù)：適用于單純膽管結(jié)石，膽管上下端通暢，無狹窄或其他病變者。如有膽囊結(jié)石，同時行膽囊切除術(shù)。。,膽總管空腸Roux-ex-Y吻合術(shù)：適應(yīng)于膽總管擴(kuò)張≥2.5cm,下段梗阻且難以用手術(shù)方法解除，但上段膽管通暢者。,Oddi括約肌成形術(shù)：適應(yīng)癥同膽總管空腸吻合術(shù)，特別是膽總管擴(kuò)張程度輕不適于行膽腸吻合術(shù)者。,經(jīng)Odd

5、i括約肌切開取石術(shù)：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄者。,,,,,常見的手術(shù)方式,膽總管切開取石＋T管引流＋膽道造影手術(shù)方式,T管為乳膠制品或硅膠制品，全長40cm, T管引流的主要目的是（1）引流膽汁（2）引流殘余結(jié)石（3）支撐膽道,,,,,常見的手術(shù)方式,左肝管內(nèi)結(jié)石手術(shù)方式：左肝部分切除術(shù),,,,,病歷,病歷介紹,,,,,病歷,現(xiàn)病史2床，患者李承初，男，40歲，自述5天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，伴惡心

6、、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒，無皮膚鞏膜黃染，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MRI檢查：肝內(nèi)膽管結(jié)石，現(xiàn)為進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“肝內(nèi)膽管結(jié)石”收入我科，患者病程中精神可，飲食睡眠尚可，二便正常。 既往史無特殊 過敏史無特殊 個人史、家族史無特殊,,,,,病歷,病情進(jìn)展2017-01-04 入院積極完善相關(guān)檢查2016-11

7、-02 血生化回示：總膽紅素24umol/L,直接膽紅素21umol/L，間接膽紅素3umol/L，其余抽血結(jié)果也大致正常2016-11-05 我院CT結(jié)果回示：1.膽總管上段、下端結(jié)石，左肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽系梗阻2016-11-10 排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，于今日肝左外葉+膽總管切開取石頭+膽道鏡碎石取石+T管引流術(shù)2016-11-12 復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞7.5*10^9/L,中性粒細(xì)胞73%，血紅蛋白131g/L;

8、血生化：總膽紅素22umol/L,直接膽紅素12umol/L，間接膽紅素10.2umol/L,,,,,護(hù)理診斷,,,,,,,潛在并發(fā)癥,,,,,護(hù)理措施-術(shù)前,1、疼痛 與肝臟炎性物滲出以及結(jié)石嵌頓有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制護(hù)理措施：1）取舒適體位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸 2）禁食 3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時告知醫(yī)生協(xié)助處理。 4）控制感染 遵醫(yī)囑合理使用

9、抗菌藥護(hù)理評價:患者疼痛減輕,,,,,護(hù)理措施-術(shù)前,2、有窒息的危險護(hù)理目標(biāo) 患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象護(hù)理措施 1）消除患者不安情緒，保持環(huán)境安靜 2）患者嘔吐時協(xié)助患者坐起，將嘔吐物吐入容器內(nèi) 3）注意觀察患者嘔吐物的性質(zhì)、量及嘔吐次數(shù)，詳細(xì)記錄 4）及時漱口 護(hù)理評價 患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象,,,,,護(hù)理措施-術(shù)前,3、焦慮/知識缺乏護(hù)理目標(biāo) 患者焦慮緩解，能基本了解疾病相關(guān)知識，積極配合做

10、好術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施： 1）熱情接待患者，向患者及家屬提供相關(guān)疾病的知識，使病人更好地配合治療和護(hù)理 2）對患者引起焦慮的原因進(jìn)行分析 3）積極完善檢查，便于制定切實(shí)可行的治療方案 4）協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，消除患者的陌生和不安全感護(hù)理評價 患者焦慮緩解，基本了解疾病相關(guān)知識，能積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備,,,,,護(hù)理措施-術(shù)后,,,,,護(hù)理措施-術(shù)后,1、疼痛護(hù)理目標(biāo)： 疼痛緩解或減輕護(hù)理措施

11、： 1）取半臥位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸，分散注意力，如聽音樂或默念數(shù)字。2）禁食，胃腸減壓3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察其效果和不良反應(yīng)。4）囑患者咳嗽時捂住切口，遵醫(yī)囑予以霧化，稀釋痰液，使患者痰易咳出。護(hù)理評價；患者疼痛緩解，能耐受,,,,,護(hù)理措施-術(shù)后,2、體液不足護(hù)理目標(biāo) 患者生命體征平穩(wěn)，血容量正常，尿量正常護(hù)理措施1）遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量，氨基酸、維生素及電解質(zhì)2）遵醫(yī)囑

12、測CVP，根據(jù)血壓和CVP和尿量的情況調(diào)整輸液速度。護(hù)理評價 患者生命體征平穩(wěn)，血容量和尿量均正常。,,,,,護(hù)理措施-術(shù)后,3、體溫過高護(hù)理目標(biāo) 患者體溫降至正常護(hù)理措施：1）遵醫(yī)囑予以物理降溫2）密切監(jiān)測患者體溫變化，注意發(fā)熱類型。3）提供患者合適的休息環(huán)境，定時開窗通風(fēng)。4）遵醫(yī)囑正確使用抗生素5）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。6)保持皮膚清潔，床單位整潔干燥、平整，防止受涼，定時翻身。7）加強(qiáng)心理護(hù)理 護(hù)理評價

13、：患者反復(fù)低熱。,,,,,護(hù)理措施-術(shù)后,4、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)： 患者體重?zé)o明顯減輕護(hù)理措施：1）患者禁食期間遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素、氨基酸、白蛋白等。2）患者能進(jìn)食流質(zhì)時鼓勵患者進(jìn)食，少量多餐，進(jìn)食清淡食物，鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸道蠕動，加強(qiáng)消化3）盡量做患者喜歡的能進(jìn)食的流質(zhì)食物。護(hù)理評價：患者目前體重?zé)o明顯減輕,,,,,護(hù)理措施-術(shù)后,5、引流管失效的可能護(hù)理目標(biāo)：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均

14、在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：1）妥善固定各引流管2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質(zhì)、量3）嚴(yán)格交接班4）每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作護(hù)理評價：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi),,,,,護(hù)理措施-術(shù)后,6清理呼吸道低效護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常護(hù)理措施：1）指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會有效的咳嗽方法2）鼓勵患者進(jìn)行有效深呼吸和有效咳嗽3）遵醫(yī)囑予以霧化、協(xié)助痰液及時排除護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常,,,,,護(hù)

15、理措施-術(shù)后,7、跌落/有皮膚受損的可能護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象護(hù)理措施：1）評估患者跌落墜床的危險因素，囑患者家屬陪護(hù)好患者2）護(hù)士加強(qiáng)巡視3）嚴(yán)格交接班4)予以睡氣墊床，囑患者多在床上活動，鼓勵患者多翻身5）保持床單位整潔干燥6）協(xié)助患者翻身、行防褥護(hù)理護(hù)理評價：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象,,,,,護(hù)理措施-術(shù)后,8、知識缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者基本掌握術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識護(hù)理措施1）告知患者及家

16、屬術(shù)后相關(guān)的護(hù)理知識2）對患者留置T管進(jìn)行宣教護(hù)理評價 患者及家屬基本掌握術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識,,,,,護(hù)理措施-術(shù)后,9、潛在并發(fā)癥一、出血二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染）三、膽漏四、靜脈血栓,,,,,護(hù)理措施-術(shù)后,,出血,,感染,,膽漏,,靜脈血栓,,監(jiān)測生命體征、腹部體征、尿量等，保持輸液通暢，補(bǔ)充血容量，準(zhǔn)確使用止血藥,,1）每日行口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理2）鼓勵患者多做深呼吸，進(jìn)行有效

17、咳嗽，協(xié)助患者拍背做霧化3）觀察患者切口是否有紅腫熱痛等現(xiàn)象4）觀察患者腹部情況，是否有發(fā)燒、腹痛、黃疸以及引流管堵塞等現(xiàn)象。,,上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大，壓痛，反跳痛、腹肌緊張、心率增快、血壓下降、休克（保持引流通暢）,,鼓勵患者早期下床活動，準(zhǔn)確使用止血藥，詢問患者下肢是否有酸脹、疼痛等,,,,,健康指導(dǎo),活動：根據(jù)患者自身情況，循序漸進(jìn)，逐步過渡到正常活動。,,,復(fù)查：帶T 管的患者術(shù)后一個月左右到科室復(fù)診，行碘過敏試驗(yàn)，根

18、據(jù)患者的情況進(jìn)行膽汁逆行造影和拔出引流管。,T管引流：妥善固定T管，活動時注意防折疊、扭曲及脫落，每天更換引流袋1次，并注意無菌操作：如有膽汁減少、黃疸、腹痛等不適，要及時就醫(yī)：行T管造影要遵醫(yī)囑進(jìn)行,飲食指導(dǎo)：應(yīng)以低脂肪為宜，并注意補(bǔ)充鹽分,,,,,,,,提問,提問：1、T管引流的目的？2、膽漏的臨床表現(xiàn)？,,,,,答案,T管引流的目的：1、引流膽汁、降低膽道壓力，防止膽汁滲漏，感染。2、防止發(fā)生膽道狹窄3、術(shù)后經(jīng)T管行膽道