asa2017急性卒中的icu管理

1、急性腦卒中的ICU管理,ASA2017知識(shí)更新Martin Smith,前言,隨著急性缺血性腦卒中（AIS）的積極化治療（包括血管內(nèi)介入治療和去骨瓣減壓術(shù)）的開(kāi)展，重癥監(jiān)護(hù)病房收治了越來(lái)越多的腦卒中患者。除了監(jiān)測(cè)和處理顱內(nèi)并發(fā)癥，重癥監(jiān)護(hù)治療也關(guān)注一些其他問(wèn)題，包括血壓和血糖的最優(yōu)化，避免發(fā)熱和缺氧，液體管理和營(yíng)養(yǎng)供給的最優(yōu)化以及康復(fù)策略的早期整合。在缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持的情況下，目前管理策略的發(fā)展多依賴(lài)于專(zhuān)家共識(shí)。,1監(jiān)測(cè),對(duì)于清醒

2、能合作的患者，常規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及頭顱影像檢查是監(jiān)測(cè)AIS后病情變化和做出臨床決策的基礎(chǔ)和依據(jù)。大腦中動(dòng)脈（MCA）供給區(qū)低密度灶范圍超過(guò)50%或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）影像里中線嚴(yán)重偏移可以高度懷疑進(jìn)展中的惡性MCA綜合征。ICP監(jiān)測(cè)通常用于腦組織有較大面積梗死和水腫的患者，但有時(shí)盡管缺血腦組織的面積很大，測(cè)得的ICP值也可能是正常的。多模態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的患者管理是有前景的，但對(duì)于AIS后患者，這種優(yōu)勢(shì)尚未經(jīng)證實(shí)。由于絕大多數(shù)

3、腦卒中患者沒(méi)有鎮(zhèn)靜，所以無(wú)創(chuàng)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)技術(shù)可能有更廣泛的適用性，但目前沒(méi)有一種是完全可靠能常規(guī)用于臨床的。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：氣道保護(hù)和機(jī)械通氣,低氧血癥在AIS后很常見(jiàn)，經(jīng)常導(dǎo)致預(yù)后不良。低氧血癥有多種原因，包括誤吸、肺炎、肺栓塞、神經(jīng)源性或心源性肺水腫、急性肺損傷和中樞性呼吸相關(guān)的室性心律失常。對(duì)照試驗(yàn)并不能證明在AIS后常規(guī)吸氧能帶來(lái)更多好處，只有血氧飽和度低于95%且存在自主呼吸的患者需要氧療。機(jī)械通氣有幾項(xiàng)指征，包括

4、意識(shí)水平的降低和先前存在的或腦卒中后出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。在一些研究中，腦卒中患者插管機(jī)械通氣的死亡率在40%和80%之間，但大多數(shù)研究都較老舊，而且樣本量較小。由于腦卒中治療最近的重大進(jìn)展使預(yù)后明顯改善，機(jī)械通氣的卒中患者死亡率可能已經(jīng)降低了。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：氣道保護(hù)和機(jī)械通氣,插管的卒中患者因?yàn)閲?yán)重的延髓麻痹或其它需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣的原因，15%到35%需要?dú)夤芮虚_(kāi)。氣管切開(kāi)潛在的好處包括降低肺炎風(fēng)險(xiǎn)、縮短ICU的滯留時(shí)間、

5、患者更舒適和更易于交流。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的60例缺血性或出血性卒中的患者中，早期氣管切開(kāi)（1～3天）和標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間氣管切開(kāi)（7～14天）組相比，ICU住院天數(shù)并沒(méi)有減少，但與ICU死亡率降低（10% vs 47%）和6個(gè)月死亡率降低（27% vs 60%）相關(guān)?，F(xiàn)在一般推薦腦卒中患者機(jī)械通氣后一周再評(píng)估是否需要行氣管切開(kāi)。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：心血管系統(tǒng)的管理,血壓（BP）和AIS預(yù)后之間呈U型關(guān)系。極端高血壓可能導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)病變、梗死組

6、織出血轉(zhuǎn)化和心臟并發(fā)癥，而低血壓又會(huì)減少“半暗帶”的灌注，加重腦缺血損傷。超過(guò)75%的患者在腦卒中發(fā)生24小時(shí)內(nèi)存在高血壓，但對(duì)于如何控制升高的血壓仍有爭(zhēng)議。快速降壓對(duì)腦卒中預(yù)后同時(shí)存在消極的、中性的和積極的影響，因此不推薦常規(guī)使用，除非有需要緊急處理的特定適應(yīng)癥如心肌缺血、主動(dòng)脈夾層、心力衰竭或高血壓腦病。2013 AHA/ASA卒中指南建議BP應(yīng)該只有當(dāng)收縮壓和舒張壓分別超過(guò)220mmHg和120mmHg時(shí)才予處理，除外接受溶栓或

7、血管介入治療的患者，他們的BP應(yīng)該在開(kāi)始治療前和其后的24小時(shí)控制在185/110mmHg以下?？紤]到過(guò)于積極的降壓可能是有害的，合理的做法是在最初24小時(shí)內(nèi)控制BP降低15%至25%，同時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是否有加重。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：心血管系統(tǒng)的管理,目前沒(méi)有證據(jù)來(lái)推薦哪類(lèi)藥物應(yīng)該用在AIS后控制高血壓，但短效藥物如拉貝洛爾似乎是安全的。雖然早期使用血管緊張素受體拮抗劑可能減少卒中后心血管事件，目前仍沒(méi)有證據(jù)表明這樣的好處與血

8、壓的降低有關(guān)，而且還有少量證據(jù)表明血管緊張素受體拮抗劑坎地沙坦甚至對(duì)心血管系統(tǒng)有一定危害。盡管大部分患者卒中后的第一天沒(méi)什么緊急情況需要立即重新開(kāi)始降壓治療，但對(duì)于長(zhǎng)期服用抗高血壓藥物的患者來(lái)說(shuō)，一旦病情穩(wěn)定且可以安全的吞服藥片時(shí)就應(yīng)該恢復(fù)口服藥物治療。由于只有一些結(jié)果不確定的較小型的臨床試驗(yàn)支持這一觀點(diǎn)，AIS后靠提升BP來(lái)增加缺血半暗帶血流灌注的觀點(diǎn)仍有爭(zhēng)議。升壓治療的安全性和潛在的好處仍有許多問(wèn)題不明確，所以目前除了在某些特定

9、的卒中患者亞組，如患有頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，其他患者并不推薦使用。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：心血管系統(tǒng)的管理,除了絕對(duì)壓力，AIS后最初的幾個(gè)小時(shí)至幾天內(nèi)的血壓波動(dòng)與較高的90天死亡率和較差的功能預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。這種相關(guān)性存在于血管再通治療后的患者，尤其是在平均血壓較低和近端血管閉塞的患者中表現(xiàn)最明顯。另一方面，也有一些研究則發(fā)現(xiàn)在血壓變異性和腦卒中預(yù)后之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)。由于AIS后BP的變化較快，對(duì)血壓不穩(wěn)定或波動(dòng)較大的患者推薦積極和密切的

10、監(jiān)護(hù)，并且需要建立有創(chuàng)動(dòng)脈通路持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。心臟問(wèn)題在腦卒中患者中是常見(jiàn)的，無(wú)論是作為一個(gè)卒中誘因（如心源性卒中事件）或作為一個(gè)結(jié)果。據(jù)報(bào)道，卒中患者中超過(guò)50%存在心律失常，20%發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高，大約12%左右的患者左室功能異常。有冠心病病史的患者在AIS后有較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，這可能是由于心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)之間的病理性相互作用，而這種相互作用關(guān)系由中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制，或累及島葉皮層，可直接導(dǎo)致心臟受損和心律失常。所有腦卒中的危重患者

11、都應(yīng)接受連續(xù)心電監(jiān)護(hù)和超聲心動(dòng)圖檢查，如果發(fā)現(xiàn)心室功能異常，應(yīng)重復(fù)超聲心動(dòng)圖檢查。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：液體管理,應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)和管理液體的平衡以維持正常血容量。吞咽困難常見(jiàn)于半球和腦干卒中后，在不能安全吞咽的情況下，患者應(yīng)接受靜脈輸液和考慮持續(xù)24小時(shí)的鼻飼。共識(shí)指南推薦使用0.9%生理鹽水用于靜脈輸液代替葡萄糖輸液，除非患者血糖低。每日補(bǔ)液量應(yīng)以患者的理想體重、臨床狀況及并發(fā)癥為基礎(chǔ)個(gè)體化調(diào)整，而不是每天以一個(gè)固定的量來(lái)管理。,2

12、系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：血糖管理,高血糖可發(fā)生于30%～40%的卒中患者中，通常是急性應(yīng)激反應(yīng)所致而不是原先存在的糖尿病。高血糖與一系列的有害影響相關(guān)，包括梗死區(qū)域增大、更容易并發(fā)感染、臨床預(yù)后更差。在一項(xiàng)觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，AIS后第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)，與血糖范圍正常的患者相比，那些任意時(shí)刻血糖＞155mg/dL的患者3個(gè)月的死亡率增加了三倍，并且功能預(yù)后更差。大腦皮質(zhì)梗死后，非糖尿病患者和血糖頑固性升高的患者，這種不利影響尤為明顯。與血糖

13、正常的患者相比，高血糖對(duì)非糖尿病和糖尿病患者在住院或30天死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為3.3和2。相對(duì)于其他一些原因，這是一項(xiàng)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：血糖管理,雖然定期血糖監(jiān)測(cè)和精細(xì)的血糖控制是AIS后必不可少的，但血糖控制的最佳治療目標(biāo)和方法仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。嚴(yán)格控制血糖不能證明能改善預(yù)后。雖然許多研究都強(qiáng)調(diào)積極降低血糖所致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，但這種風(fēng)險(xiǎn)與不良預(yù)后其實(shí)沒(méi)有關(guān)系。多數(shù)臨床研究在卒中單元采用皮下注射

14、胰島素的方法來(lái)進(jìn)行血糖控制，但是不清楚這種方式是否也同樣適用于ICU病區(qū)。ICU常規(guī)用胰島素輸注控制來(lái)管理血糖，并能很好地監(jiān)測(cè)。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：血糖管理,多中心的SHINE（The Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort）研究即將納入1400名高血糖的卒中患者隨機(jī)分組，一組接受靜脈注射胰島素來(lái)維持血糖在80-130mg/dL之間，另一組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)處理維持血糖＜180mg/dL，比較

15、評(píng)估兩組患者90天的功能預(yù)后影響。目前AHA/ASA指南推薦AIS后早期維持血糖140–180mg/dL之間。必須注意預(yù)防和及時(shí)處理低血糖（血糖＜60mg/dL），但也要避免矯枉過(guò)正，因?yàn)檫^(guò)多葡萄糖再灌注也會(huì)加重神經(jīng)損傷。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：體溫控制,發(fā)熱在腦卒中患者中發(fā)生率高達(dá)50%，并且是造成不良預(yù)后的獨(dú)立因素。六項(xiàng)隊(duì)列研究含2986名患者的meta分析發(fā)現(xiàn)，入院第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)體溫≥37.4°C的患者的死亡率是

16、那些無(wú)發(fā)熱的患者的兩倍。一項(xiàng)多中心雙盲隨機(jī)對(duì)照的PAIS（The Paracetamol Acetaminophen In Stroke）研究中發(fā)現(xiàn)，納入的1500例入院體溫在36?C和39?C之間腦卒中患者，在卒中發(fā)生的12個(gè)小時(shí)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性給予高劑量（6g/天）的對(duì)乙酰氨基酚組，與安慰劑組相比并沒(méi)有改善總體預(yù)后，但提示入院體溫在37?C和39?C之間的患者似乎存在潛在優(yōu)勢(shì)。然而隨后PAIS2的研究發(fā)現(xiàn)，由于1500人中有256人退出，所

17、以終止了這項(xiàng)研究，體溫37?C和39?C之間的患者常規(guī)服用對(duì)乙酰氨基酚并不能改善預(yù)后。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：體溫控制,基于有限的或低質(zhì)量的證據(jù)，最近更新的歐洲指南不推薦AIS后的患者以改善功能預(yù)后和/或生存率為目的常規(guī)使用解熱鎮(zhèn)痛藥來(lái)預(yù)防發(fā)熱，而且沒(méi)有對(duì)發(fā)熱治療提出任何建議。早先的研究證實(shí)了AIS后控制性低溫治療（TH）有神經(jīng)保護(hù)的作用，但這一成果卻并沒(méi)有為臨床治療帶來(lái)幫助。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，AIS后低溫治療整體上

18、來(lái)說(shuō)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么好處或者壞處，盡管臨床研究包含很大的異質(zhì)性使混雜因素不能排除。未來(lái)的研究應(yīng)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范溫度指標(biāo)、低溫治療的方法、開(kāi)始TH的時(shí)間窗和治療持續(xù)的時(shí)間以及輔助治療如何使用。TH有大量的不良反應(yīng)包括寒顫、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害、心功能受損和免疫功能抑制。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：體溫控制,對(duì)清醒的卒中患者的一項(xiàng)小型研究發(fā)現(xiàn)，體表溫度降低到35°C，但不低于34.5°C或34°C是可行的，但降溫的程度

19、增加了肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：貧血,ICU95%以上的卒中患者存在貧血（定義為女性血紅蛋白＜12g/dL，男性＜13g/dL），血紅蛋白低下和持續(xù)降低與3個(gè)月死亡率和不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。貧血的不良影響可能與卒中的嚴(yán)重程度是相關(guān)的；在一項(xiàng)研究中，低血紅蛋白和癥狀較輕的卒中患者預(yù)后是獨(dú)立相關(guān)的。來(lái)自重癥監(jiān)護(hù)的證據(jù)顯示嚴(yán)重心臟病患者，血紅蛋白濃度≥7g/dL是紅細(xì)胞輸注的最佳閾值，但考慮到腦損傷對(duì)缺氧的敏感性，類(lèi)似的閾值在卒中

20、患者中可能不適用。在數(shù)學(xué)建模的基礎(chǔ)上，血紅蛋白濃度10g/dL已被建議作為AIS后合理的紅細(xì)胞輸注觸發(fā)點(diǎn)，但仍缺乏充分的臨床證據(jù)支持。雖然應(yīng)該避免貧血，但由于輸注紅細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)和缺乏獲益的證據(jù)，目前尚沒(méi)有推薦積極輸血的策略。,3顱內(nèi)并發(fā)癥的管理：出血變化,5%-6%的接受靜脈溶栓和動(dòng)脈再通治療的患者會(huì)出現(xiàn)有癥狀的出血，但也可發(fā)生在沒(méi)有進(jìn)行再灌注治療的患者中。與靜脈溶栓相比，出血更常見(jiàn)于動(dòng)脈介入再通術(shù)的患者，最有可能的原因是使用了抗凝和

21、抗血小板藥物來(lái)降低由于術(shù)中導(dǎo)管和支架的使用而增加的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。尚沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)AIS相關(guān)的顱內(nèi)出血的治療，但管理要點(diǎn)包括及時(shí)診斷并通過(guò)嚴(yán)格控制血壓和拮抗溶栓效果來(lái)阻止血腫擴(kuò)大。嚴(yán)重情況下可考慮使用冷沉淀、新鮮冰凍血漿和重組Ⅶ因子，但尚沒(méi)有證據(jù)支持常規(guī)使用這些治療或立即終止抗血小板治療。,3顱內(nèi)并發(fā)癥的管理：出血變化,對(duì)有大量出血的或有嚴(yán)重臨床癥狀的出血變化患者，維持SBP＜160mmHg似乎是一個(gè)合理的選擇。應(yīng)該根據(jù)出血量

22、多少和位置以及患者的整體臨床狀況來(lái)決定是否需要行手術(shù)治療。清除大血腫可以挽救生命，但對(duì)于部位較深，出血量較小的情況最好采取保守治療，并通過(guò)重復(fù)影像學(xué)檢查進(jìn)行監(jiān)測(cè)。,3顱內(nèi)并發(fā)癥的管理：腦水腫,臨床上顯著的腦水腫通常由輕微病變進(jìn)展而來(lái)，發(fā)生于大部分的AIS患者，通常是頸內(nèi)動(dòng)脈、MCA或兩者均閉塞的患者。對(duì)于惡性大腦中動(dòng)脈梗死的治療方式包括使用一些常規(guī)措施控制水腫對(duì)周?chē)M織的壓迫性影響，但這些往往效果不佳。滲透療法并不能改善預(yù)后，類(lèi)固醇

23、也沒(méi)有作用。一些小的研究證明了AIS后亞低溫控制ICP的安全性和可行性，但對(duì)預(yù)后是否真的能有改善仍未證實(shí)。 對(duì)18歲至60歲的惡性大腦中動(dòng)脈梗死的患者行去骨瓣減壓術(shù)的好處是被大家認(rèn)可的。,3顱內(nèi)并發(fā)癥的管理：腦水腫,在包括93例患者的三組試驗(yàn)綜合分析中發(fā)現(xiàn)，在腦卒中發(fā)生最初的48小時(shí)內(nèi)接受手術(shù)治療，與保守治療相比，去骨瓣減壓術(shù)組明顯降低了12個(gè)月的死亡率（分別為22% vs 71%，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了50%），同時(shí)患者獲得良好

24、預(yù)后的比例也增多。三組試驗(yàn)中手術(shù)效果高度一致，原定的子因素分析也發(fā)現(xiàn)手術(shù)獲益沒(méi)有差別，這些子因素包括年齡（大于50歲與小于50歲）、是否存在失語(yǔ)、是否更早接受治療（在腦卒中發(fā)生后的24小時(shí)內(nèi)與24小時(shí)之后）。,3顱內(nèi)并發(fā)癥的管理：腦水腫,Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果證實(shí)了這些結(jié)論，但也特別指出，由于所有試驗(yàn)都是提前終止，因此不能排除對(duì)效應(yīng)大小的過(guò)高估計(jì)。與常規(guī)治療相比，盡管去骨瓣減壓術(shù)使年齡超過(guò)61歲的患者術(shù)后大幅增加嚴(yán)重殘疾的