水,電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)

1、水，電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào),孔曉燕進(jìn)化鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,,水，電解質(zhì)，酸堿平衡之間相互影響，并通過(guò)一定的調(diào)節(jié)機(jī)制維持機(jī)體正常的體液代謝。保持體液的動(dòng)態(tài)平衡，是保證人體內(nèi)環(huán)境恒定最基本的條件。,一、正常的水電平衡 (一)、水的平衡 1、水的含量 細(xì)胞內(nèi)液40% 細(xì)胞外液20%,,,占體重60%,血漿5%組

2、織間隙15%,2、每日正常人水的出入量 水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h) 食物 1000 呼吸蒸發(fā) 350 飲料 1200 皮膚蒸發(fā) 500 代謝水 300 糞便排水 150 尿排水 1500 2500 2500,,二

3、、水平衡紊亂（一）、總體水過(guò)多 A 水腫－－體液在組織間隙積聚過(guò)多 B 積水－－體液在漿膜腔積聚過(guò)多 （胸、腹、心包積液） C 細(xì)胞水腫（水中毒）－－細(xì)胞內(nèi)液增多，使 細(xì)胞腫脹同時(shí)細(xì)胞外液亦增多 總體水過(guò)多的可靠標(biāo)志－－血漿鈉低（血鈉的正常值？）,,,1、癥狀與體征－－血漿鈉濃度及其降低的速率而異 水潴留使血漿Na+ < 120 mm

4、ol/L　中樞神經(jīng)癥狀 水潴留使血漿Na+ < 110 mmol/L　抽搐和昏迷 水潴留使血漿Na+ < 100 mmol/L　嚴(yán)重心律失常,腦水腫、高顱壓 反應(yīng),,,2、治療：① 高滲鹽水或甘露醇② 嚴(yán)重時(shí)可用血液透析,（二 ）脫水：總體水缺乏 脫水類型　 水鹽丟失比例　 血漿毫滲量/升　血漿鈉mmol/L 正?！?

5、 280-310　 142（130-150）等滲性脫水 水和鹽等比例丟失　280-310　 142（130-150）高滲性脫水　 失水＞失鹽　 ＞310　 ＞150低滲性脫水　 失鹽＞失水　 ＜280　 ＜130,,,脫水類型,1、高滲性脫水,表現(xiàn)與分度 輕度：缺水量為體重的2%

6、，口渴 中度：缺水量為體重的6%，口渴 ＋ 三少一高 （唾液、汗液、尿液少；尿比重高) 重度：缺水量為體重的10%，上述癥狀＋脫水熱＋腦細(xì)胞脫水＋代酸＋氮質(zhì)血癥,,處理：以補(bǔ)5%葡萄糖液為主補(bǔ)液：①輕、中、重分別按體重2%、6%、10%補(bǔ)充 ②按體重減少量算,2、低滲性脫水,表現(xiàn)與分度 輕度：失鈉0.5g/kg體重；頭暈、軟弱無(wú)力、直立性暈倒、惡心、嘔吐

7、----------------------------------- 一般癥狀 中度：失鈉0.5-0.75g/kg體重；除上述癥狀外，有靜脈萎陷、皮膚彈性差、脈壓低------------細(xì)胞間液減少 重度：失鈉0.75g/kg體重，除上述癥狀外，有血壓明顯下降、脈細(xì)弱等休克癥狀-------------------血容量減少,,處理: 輕中度補(bǔ)等滲鹽水， 重度補(bǔ)一定的高滲鹽水　 ①

8、 輕中重按失鈉 0.5、0.6、0.7 g/kg （缺1 g 鈉補(bǔ)110 ml生理鹽水） ② 按丟失體重的公斤數(shù)（1 kg補(bǔ)1000ml） ③ 按血清鈉算 補(bǔ)鈉量（毫摩爾）＝（142－測(cè)定血鈉值） ×公斤體重

9、15;60% 1 g NaCl ＝ 17 mmol Na+,3、等滲性脫水,細(xì)胞內(nèi)外液均減少，兼有上述兩者癥狀與體征 補(bǔ)液法－－等滲鹽水或平衡液 無(wú)休克按體重5%計(jì)算 有休克按體重10%計(jì)算,二，電解質(zhì)平衡的紊亂,（一）、鉀紊亂（鉀的正常值？） 1、低鉀血癥　[K＋] < 3.5 mmol/L （1）低鉀對(duì)機(jī)體的影響 a.

10、神經(jīng)肌肉－－抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃腸道） [Na+] + [K+] [Ca2+] + [Mg2+] + [H+] b. 心?。d奮 (心率加快、心律失常)

11、 [Na+] + [Ca2+] [K+] + [Mg2+] + [H+] ECG：ST－T波低平倒置，U波出現(xiàn)，Q－T間期延長(zhǎng),,c. 中樞抑制d. 腎臟－－低濃度尿，腎性尿崩癥e. 代堿,

12、,治療 口服鉀　1 ~ 2 g　3/日　 KCl （1 g = 13.4 mmol）　胃腸道刺激大 枸櫞酸鉀 （1 g = 9 mmol） 常用 靜滴KCl：量：預(yù)防 3 ~ 4 g/日，治療性 4 ~ 6 g/日 法：5% GS 500 ml + 10% KCl 10 ~ 20 ml

13、 速：< 20 mmol/hr?。? g 滴30 ~ 40分鐘）,,補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)： ① 尿量 > 30 ml/hr（正常尿量？） ② 濃度 < 80 mmol/L ③ 速度 < 20mmol/hr ④ 低鈣則應(yīng)補(bǔ)鈣 ⑤ 酸中毒血Cl－高，肝功差時(shí)常用谷氨酸鉀⑥ 歷時(shí)數(shù)日，勿操之過(guò)急 ⑦ 大量補(bǔ)鉀要注意勤查ECG,,2

14、、高鉀血癥　[K＋] ＞ 5.5 mmol/L（1）對(duì)機(jī)體影響 ① 神經(jīng)肌肉興奮 ② 心肌抑制 ③ 代酸,,（4）治療 ① 鈣劑：10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣10 ~ 20ml ② 高滲堿性鈉鹽　1M乳酸鈉、5%NaHCO3分別 60ml和100ml a. 補(bǔ)充血容量－－稀釋K＋ b. 糾正酸中毒 c. K＋轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)

15、 d. Na＋對(duì)抗K＋對(duì)心肌作用 ③ 25% ~ 50% GS 100 ~ 200 ml ＋ 胰島素 （4 g 糖 ＋ 1 u RI） ④ 阿托品,四、體液療法,重點(diǎn)：1. 缺水量的判斷 2. 補(bǔ)液的原則（一）體液療法的總原則 1. 從三個(gè)方面估計(jì)體液的損失量 （1）病人入院前的累積損失量 （2）每日繼續(xù)損失量 （3）每日生理需要量

16、,,2. 分二個(gè)階段執(zhí)行輸液計(jì)劃 搶救階段（8 ~ 12 小時(shí)): 補(bǔ)累積損失量為主 維持階段 （后12 ~ 16 小時(shí)): 補(bǔ)繼續(xù)損失量及生理需要量為主3. 首先滿足有效循環(huán)容量， 其次糾正并維持功能性細(xì)胞外液4. 要建立體液療法的監(jiān)測(cè),5. 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈壓改變與

17、輸液的關(guān)系CVP 動(dòng)脈壓 臨床判斷 可采取的措施 低 低 血容量不足 快速補(bǔ)液 低 正常 血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 心功能不全

18、 限制入量及速度、 強(qiáng)心藥或擴(kuò)血管藥 高 正常 外周血管阻力增加 限制入量與速度、用擴(kuò)血管藥 正常 低 心功能不全 限制入量與速度、強(qiáng)心藥、考慮應(yīng)用縮血管藥物,肺循環(huán)阻力增加,外周循環(huán)阻力下降,,,,酸堿平衡紊亂,PH正常值？,,一、反映血液酸堿平衡的常

19、用指標(biāo),(laboratory tests of acid-base disturbances),pH,血液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值,正常值:動(dòng)脈血pH 7.35～7.45,意義: pH ↓ 酸中毒 pH ↑ 堿中毒 pH 正常 無(wú)、代償性、混合型酸堿平衡紊亂,,,一、反映血液酸堿平衡的常用指標(biāo),(laboratory tests of

20、 acid-base disturbances),PaCO2,物理溶解在動(dòng)脈血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的張力,正常值: 35~45mmHg（均值40mmHg）,意義: PaCO2↓→ 肺泡通氣過(guò)度 呼堿或代償后的代酸 PaCO2↑→ 肺泡通氣不足 呼酸或代償后的代堿,反映呼吸因素的最佳指標(biāo),SpO2

21、 PaO2(mmHg) 93% ------ 60 95% ------ 70 96% ------ 80 97% ------ 90 98% ------ 100,,一、反映血液酸堿平衡的常用指標(biāo),(laboratory tests of acid-base disturbances),SB,標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿HCO3- 濃度,正常值: 22~27mmol/L

22、（均值24mmol/L）,意義: （危急值？） SB↓ → 代酸 SB↑ → 代堿,反映代謝因素的指標(biāo),,一、反映血液酸堿平衡的常用指標(biāo),(laboratory tests of acid-base disturbances),AB,實(shí)際條件下測(cè)得的血漿HCO3- 濃度,受呼吸和代謝兩因素的影響,意義:

23、 SB = AB →正常人 AB > SB →CO2潴留，見于呼酸 AB < SB →通氣過(guò)度，見于呼堿,,一、反映血液酸堿平衡的常用指標(biāo),(laboratory tests of acid-base disturbances),BE,標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升全血或血漿滴定到pH 7.4所需的酸或堿的量,正常值: 0 + 3mmol/L,BE正

24、值↑ → 代堿 BE負(fù)值↑ → 代酸,反映代謝因素的指標(biāo),,堿過(guò)剩,堿缺失,酸滴定,堿滴定,正值表示,負(fù)值表示,意義:,,,,,,,一、代謝性酸中毒,(Metabolic acidosis),概念,是指細(xì)胞外液H+增加或 HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3- 原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂,血K＋ ↑,腎小管,高血鉀 →代謝性酸中毒,,,血H＋ ↑,,尿H＋↓,反常性堿性尿,K+,H＋,K+↑,H+↓,

25、,,一、代謝性酸中毒,原因和機(jī)制,高鉀血癥,,(Metabolic acidosis),,二、呼吸性酸中毒 (Respiratory acidosis),概念,是指CO2排出障礙或吸入過(guò)多引起的以血漿H2CO3原發(fā)性升高為特征的酸堿平衡紊亂,,原因和機(jī)制： CO2排出障礙和吸入過(guò)多,CO2排出障礙,二、呼吸性酸中毒 (Respiratory acidosis),CO2吸入過(guò)多,呼吸中樞抑制呼吸道阻塞呼

26、吸肌麻痹胸廓、胸腔疾患 肺部疾患：COPD是慢性呼酸最常見的原因,,三、代謝性堿中毒,(Metabolic alkalosis),概念,是指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失引起的以血漿中[HCO3-] 原發(fā)性增多為特征的酸堿平衡紊亂,,原因和機(jī)制,H+丟失過(guò)多 -- 經(jīng)胃丟失H+過(guò)多：嘔吐、胃液引流等 -- 經(jīng)腎丟失H+過(guò)多：使用利尿劑、腎上腺皮質(zhì) 激素過(guò)多(

27、醛固酮),三、代謝性堿中毒,(Metabolic alkalosis),,判斷酸堿平衡的基本方法,一、以pH定酸、堿 pH＜ 7.35 酸中毒 pH ＞7.45 堿中毒 pH 7.35~7.45，三種可能二 、以原發(fā)因素（病史）定代、呼 代酸、代堿 ------ HCO3 - 原發(fā)性↓、↑ 呼酸、呼堿 ------ PaCO2（ H2CO3）原發(fā)性↑、↓,無(wú)、代償性、混合型酸堿平衡,,,,原因和機(jī)制,低氧血癥：PaO2↓

28、,肺疾患：與低氧有關(guān),四、呼吸性堿中毒 (Respiratory alkalosis),呼吸中樞受到直接刺激：過(guò)度通氣,精神性障礙；癔病,代謝亢進(jìn)：甲亢、發(fā)熱,人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)：通氣量過(guò)大,導(dǎo)致機(jī)體通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多,,,四、呼吸性堿中毒 (Respiratory alkalosis),概念,是指肺通氣過(guò)度引起的血漿H2CO3原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂,血K+↓,代謝性堿中毒→低血鉀,,,血

29、H+↓,對(duì)機(jī)體的影響,低鉀血癥,三、代謝性堿中毒,(Metabolic alkalosis),,,對(duì)機(jī)體的影響,神經(jīng)肌肉興奮性?,三、代謝性堿中毒,(Metabolic alkalosis),機(jī)制:,手足搐搦 (Carpopedal Spasm),pH?導(dǎo)致血漿 中游離Ca2+↓,神經(jīng)-肌肉興奮性 ∝,,[Na+] +[K+],[Ca2+] +[Mg2+]+ [ H+],,綜上所講，我們護(hù)士不但要熟悉臨床表現(xiàn)，護(hù)理，也