化妝品不良反應(yīng)報(bào)告表

1、化妝品不良反應(yīng)報(bào)告表報(bào)告表編號(hào):報(bào)告類型：□一般□嚴(yán)重報(bào)告單位名稱:報(bào)告單位類型:□醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)□生產(chǎn)企業(yè)□經(jīng)營(yíng)企業(yè)□個(gè)人□其他患者消費(fèi)者姓名:性別：□男□女民族：年齡：（歲）體重:（kg）聯(lián)系電話:通訊地址：有無(wú)化妝品過(guò)敏史□有，具體□無(wú)□不詳有無(wú)藥品過(guò)敏史□有，具體□無(wú)□不詳有無(wú)食物過(guò)敏史□有，具體□無(wú)□不詳有無(wú)其他接觸物過(guò)敏史□有，具體□無(wú)□不詳開(kāi)始使用日期：□年□月□日化妝品不良反應(yīng)發(fā)生日期：□年□月□日停用日期：□年□月□日不

2、良反應(yīng)過(guò)程描述（包括癥狀體征等）及處理情況:（可多選）過(guò)程描述過(guò)程描述:1潛伏期（可疑化妝品□開(kāi)始□停止使用時(shí)間～出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時(shí)間差）:（□小時(shí)□天□月）。2自覺(jué)癥狀:□瘙癢□灼熱感□疼痛□干燥□緊繃感其他。3皮損部位:□面部（□額部□頰部□眼周□鼻部□口唇□口周□頦部）□頭皮□外耳廓□頸部□全身□胸部□腹部□背部□腋窩□腹股溝□上肢□下肢□手部□甲周□甲板□其他4皮損形態(tài):□紅斑□丘疹□斑塊□丘皰疹□水腫□水皰□粉刺□風(fēng)團(tuán)□毛囊炎樣

3、□毛細(xì)血管擴(kuò)張□色素沉著□色素減退□色素脫失□毛發(fā)脫色□毛發(fā)變脆□毛發(fā)分叉□毛發(fā)斷裂□毛發(fā)脫落□甲板變形□甲板軟化□甲板剝離□甲板脆裂□甲周皮炎□伴糜爛□滲出□痂□鱗屑□苔蘚樣變□萎縮□抓痕□其他5、其他損害：□神經(jīng)系統(tǒng)□全身性□腎損害□精神障礙□其他采取過(guò)采取過(guò)（何種）處理措施（何種）處理措施:1停用可疑化妝品:□未停□已停，（已停用時(shí)間□天□月）。2局部處理:□冷敷□糖皮質(zhì)激素□鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑□抗組胺藥□中藥制劑□其他3系統(tǒng)用

4、藥:□抗組胺藥物□糖皮質(zhì)激素□中藥制劑□免疫調(diào)節(jié)劑□其他初步判定初步判定:□化妝品接觸性皮炎□化妝品光感性皮炎□化妝品皮膚色素異?！趸瘖y品痤瘡□化妝品唇炎□化妝品毛發(fā)損害□化妝品甲損害□化妝品蕁麻疹□激素依賴性皮炎□其他補(bǔ)充說(shuō)明：化妝品化妝品1:□確認(rèn)□懷疑□并用商標(biāo)名:通用名：屬性名：類別：批準(zhǔn)文號(hào)（備案號(hào)）:生產(chǎn)廠家:生產(chǎn)批號(hào):有效期至:經(jīng)營(yíng)企業(yè):斑貼試驗(yàn)：□未做□已做：□原物斑貼實(shí)驗(yàn)：□陽(yáng)性□陰性□光斑貼試驗(yàn)：□陽(yáng)性□陰性□歐標(biāo)、

5、澳標(biāo)變應(yīng)原系列：□無(wú)呈陽(yáng)性受試物質(zhì)□有呈陽(yáng)性受試物質(zhì)其他輔助檢查：□有（名稱，結(jié)果）□無(wú)□不詳關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)：關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)：1化妝品使用與不良反應(yīng)出現(xiàn)有無(wú)合理的時(shí)間關(guān)系？□有□無(wú)2停止使用化妝品后不良反應(yīng)是否消失或減輕？□是□否□不明3再次使用可疑化妝品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)？□是□否□未再使用4不良反應(yīng)是否可用其他接觸物的作用，患者消費(fèi)者的病情進(jìn)展解釋？□是□否5斑貼試驗(yàn)結(jié)果是否可以說(shuō)明化妝品使用與不良反應(yīng)出現(xiàn)有明顯的相關(guān)性？□是□否□不明□