山東化妝品不良反應(yīng)報告表試行

1、山東省化妝品不良反應(yīng)報告表（試行）報告表編號:報告類型：□一般□嚴重報告單位名稱:報告單位類型:□醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)□生產(chǎn)企業(yè)□經(jīng)營企業(yè)□個人□其他患者(消費者)姓名:性別：民族：年齡：（歲）體重：職業(yè)：聯(lián)系電話:通訊地址：有無化妝品過敏史□有，具體□無□不詳有無藥品過敏史□有，具體□無□不詳有無食物過敏史□有，具體□無□不詳有無其他接觸物過敏史□有，具體□無□不詳開始使用日期：□年□月□日不良反應(yīng)發(fā)生日期：□年□月□日停用日期：□年□月□日

2、不良反應(yīng)過程描述（包括癥狀體征等）及處理情況:（可多選）過程描述過程描述:1、潛伏期（可疑化妝品□開始□停止使用時間～出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間差）:（□小時□天□月）2、自覺癥狀:□瘙癢□灼熱感□疼痛□干燥□緊繃感其他3、皮損部位:□面部（□額部□頰部□眼周□鼻部□口唇□口周□頦部）□頭皮□外耳廓□頸部□全身□胸部□腹部□背部□腋窩□腹股溝□上肢□下肢□手部□甲周□甲板□其他4、皮損形態(tài):□紅斑□丘疹□斑塊□丘皰疹□水腫□水皰□粉刺□風團□毛

3、囊炎樣□毛細血管擴張□色素沉著□色素減退□色素脫失□毛發(fā)脫色□毛發(fā)變脆□毛發(fā)分叉□毛發(fā)斷裂□毛發(fā)脫落□甲板變形□甲板軟化□甲板剝離□甲板脆裂□甲周皮炎□伴糜爛□滲出□痂□鱗屑□苔蘚樣變□萎縮□抓痕□其他5、其他損害：□神經(jīng)系統(tǒng)□全身性□腎損害□精神障礙□其他采取過采取過（何種）處理措施（何種）處理措施:1、停用可疑化妝品:□未?！跻淹?，（已停用時間□天□月）。2、局部處理:□冷敷□糖皮質(zhì)激素□鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑□抗組胺藥□中藥制劑□其

4、他3、系統(tǒng)用藥:□抗組胺藥物□糖皮質(zhì)激素□中藥制劑□免疫調(diào)節(jié)劑□其他初步判定初步判定:□化妝品接觸性皮炎□化妝品光感性皮炎□化妝品皮膚色素異常□化妝品痤瘡□化妝品唇炎□化妝品毛發(fā)損害□化妝品甲損害□化妝品蕁麻疹□激素依賴性皮炎□其他補充說明：化妝品化妝品1:□確認□懷疑□并用商標名:通用名：屬性名：類別：批準文號（備案號）:生產(chǎn)廠家:生產(chǎn)批號:有效期至:經(jīng)營企業(yè):產(chǎn)品來源□商場（超市、專柜）□網(wǎng)購□美容美發(fā)機構(gòu)□代購（海外、網(wǎng)絡(luò)代購）□

5、其他斑貼試驗：□未做□已做：□原物斑貼實驗：□陽性□陰性□光斑貼試驗：□陽性□陰性□歐標、澳標變應(yīng)原系列：□無呈陽性受試物質(zhì)□有呈陽性受試物質(zhì)其他輔助檢查：□有（名稱，結(jié)果）□無□不詳關(guān)聯(lián)性評價：關(guān)聯(lián)性評價：1化妝品使用與不良反應(yīng)出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系？□有□無2停止使用化妝品后不良反應(yīng)是否消失或減輕？□是□否□不明3再次使用可疑化妝品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)？□是□否□未再使用4不良反應(yīng)是否可用其他接觸物的作用，患者（消費者）的病情進展解